НІКОЛАС РАЙМОНДІ, ЖОРЖЕ Ж. ДЕЛ ВЕКЧІО, МАУРІЧІО ДЖІОЛДІ, ЕМАНУЕЛ УЗАІР

Кафедра ортопедії та травматології, Університетська лікарня, Фонд Фавалоро, Буенос-Айрес, Аргентина

Резюме Кальцифілаксія - це судинне захворювання, яке характеризується ішемією та хворобливим некрозом шкіри через

кальцифікація, фібропластика інтими та тромбоз панікулярних артеріол. Це частіше вражає пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності та має дуже високу смертність. Як діагностичний метод використовується біопсія уражень шкіри. Спеціальних лабораторних висновків не зафіксовано. Ураження шкіри зазвичай починаються на кінцівках як болюча пурпурова плямистість, подібна до livedo reticularis. Природний розвиток йде до виразок і пролежнів. Перша лінія лікування складається з догляду за ураженнями шкіри та антибіотикотерапії. Тіосульфат натрію використовується як лікування завдяки своїй активності як антиоксидант і хелатор. Представлено два клінічні випадки.

Ключові слова: кальцифілаксія, васкулопатія, некроз шкіри, хронічна ниркова недостатність, дебридмен, тіосульфат

Анотація Кальцифілаксія. Кальцифілаксія - це васкулопатія, що характеризується ішемією та хворобливим некрозом шкіри

внаслідок кальцифікації та фіброплазії інтими при тромбозі панікулярних артеріол. Найчастіше це компрометує пацієнтів із термінальною хронічною нирковою недостатністю і має високий рівень смертності. Як діагностичний метод використовується біопсія уражень шкіри. Спеціальних лабораторних висновків не зафіксовано. Ураження шкіри зазвичай починаються на кінцівках, як болюча пурпурова плямистість, подібна до "livedo reticularis". Природний розвиток полягає у виразках та пролежнях. Перша лінія лікування передбачає догляд за ураженнями шкіри та антибіотикотерапію. Тіосульфат натрію використовується для лікування завдяки своїй антиоксидантній активності та як хелатуючий засіб. Тут повідомляється про два клінічні випадки.

Ключові слова: кальцифілаксія, васкулопатія, некроз шкіри, хронічна ниркова недостатність, дебрідмен, тіосульфат натрію

Отримано: 11-VII-2016 Прийнято: 3-IV-2017

Поштова адреса: Доктор Ніколас Раймонді, Фонд Фавалоро, Соліс 461 1 поверх, 1078 Буенос-Айрес, Аргентина

Кальцифілаксія - це судинне захворювання, яке характеризується ішемією та болісним некрозом шкіри внаслідок кальцифікації, фібропластики інтими та тромбозу панікулярних артеріол. Його спостереження нечасте. Це пов'язано з високим рівнем смертності та неефективним лікуванням 1 .

Це частіше вражає пацієнтів із термінальною хронічною нирковою недостатністю 2. В Японії повідомляється про поширеність 1:10 000 у хворих на діаліз на рік 3. У виняткових випадках зафіксовано випадки кальцифілаксії у пацієнтів із нормальною або слабо зміненою функцією нирок та нормальним рівнем кальцію-фосфату 1, 4 .

Патогенез кальцифілаксії не зовсім зрозумілий; Це більше пов’язано з жіночою статтю, і були виявлені деякі фактори ризику, такі як терапія варфарином, гіпоальбумінемія, гіперпаратиреоз, діабет, ожиріння, дефіцит білка С і S та порушення обміну фосфатів кальцію 1, 3. Недавня робота з серцево-судинних та кісткових захворювань виявила взаємозв'язок між кальцифікацією кісток та судин 1 .

Опублікований рівень смертності становить 64%, а середній час між початком та смертю становить 4 місяці 3 .

Спеціальних лабораторних висновків не зафіксовано 1, 5. Як діагностичний метод використовується біопсія уражень шкіри; найбільш характерні гістопатологічні дані - кальцифікація середовищ малих артерій та артеріол, проліферація інтими, тромбоз малих вен та ендоваскулярний фіброз, ішемія тканин, некроз підшкірного жиру та паннікуліт 3 .

Ураження шкіри зазвичай починаються на кінцівках як болюча пурпурова плямистість, подібна до livedo reticularis. Природний розвиток йде до виразок і пролежнів. Ураження збільшуються в розмірах і глибині за тижні і кілька місяців; вони сягають глибоко в м’язову фасцію, будучи також дуже вразливими до інфекцій і можуть завершитися сепсисом 3 .

Розпізнаються дві різновиди кальцифілаксії: а) проксимальна (проксимальна від коліна та ліктя), яка є найбільш частою, і б) дистальна (дистальна від коліна та ліктя) 6 .

Клінічний випадок 1

33-річна жінка. Його історія, пов’язана із захворюванням, була: хронічна ниркова недостатність, вторинна після вовчакової нефропатії. У 1993 році була проведена трансплантація нирки, яка еволюціонувала з хронічною нефропатією трансплантата; у 2003 році його повторно прийняли на гемодіаліз, а в 2007 році зробили трансплантектомію.

Він був прийнятий у квітні 2009 р. Через біль у животі, водянисту діарею, лихоманку та перебіги в обох кінцівках (ноги та стегна) протягом 24 годин еволюції, в контексті бактеріємії через грамнегативні палички в посівах крові (Proteus mirabilis багаточутливий). Почалося внутрішньовенне лікування антибіотиками піперациліном/тазобактамом.

Клінічна еволюція була швидко прогресуючою і несприятливою: інтенсивний біль в обох ногах і прогресування уражень шкіри в нижніх кінцівках з появою обширних ділянок фіолетового забарвлення (рис. 1).

Результати лабораторних досліджень: Hto 23%; 4700 GB; Na + 134; К + 4,7; CPK 172, сечовина 134; креатинін 3,9; фосфатемія 6,4; іонний кальцій 1,06.

Була проведена біопсія шкірних уражень, і культура була позитивною для Proteus mirabilis та патології анатомії діагностували кальцифілаксію. Тіосульфат натрію був доданий до описаного протоколу лікування.

Ураження шкіри мали несприятливий розвиток через некроз пальців і правої стопи. Планувалося систематичне зняття уражень шкіри та двостороння ампутація ноги.

Враження тканин було глибоко в обох ногах: спостерігались девіталізовані тканини (шкіра, підшкірна клітинна тканина, фасції та м’язи); Тому інтраопераційно було розглянуто офіційне показання для двосторонньої надкондилярної ампутації. Пацієнт помер на 4-й післяопераційний день.

Клінічний випадок 2

46-річна жінка. Передумови, пов’язані з поточним захворюванням: артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, ожиріння; хронічна ниркова недостатність; щомісячний гемодіаліз з 1987 р .; позитивна серологія на гепатит С (генотип Ia); У 1992 році була проведена трансплантація нирки (пов'язаного живого донора), яка еволюціонувала до хронічного відторгнення. У 1997 році він знову вступив на гемодіаліз. У 2000 році паратиреоїдектомія була проведена через вторинний гіперпаратиреоз, який еволюціонував з гіпотиреозом через часткову тиреоїдектомію. У 2010 році проведена трансплантація нирки (трупний донор); у 2012 році він подав відмову прикордонна. Біопсія нирок виявляє хронічну нефротоксичність з фіброзом 25-50% у смужковій та канальцевій атрофії 25-50%

У березні 2013 року він потрапив на виразку в заражені нижні кінцівки. На момент госпіталізації у неї були дві виразки на правій нозі, з некротичним фоном, аж до м’язової площини, з еритематозними краями та поверхневим виразковим ураженням на внутрішній стороні правого стегна.

Результати лабораторних випробувань показали:

До 21; GB 6,2; U 91; C 4,3; Na + 132; К + 4,9; Mg 1,9; Са 10,8; Фосфатемія 3.2

ПТГ (паратиреоїдний гормон), (метод Архітектора): 849,6 пг.

Було проведено хірургічне оброблення та взяті зразки для культури та патологічної анатомії виразок (рис. 2), пов’язаних із покриттям вогнищ безперервної системи негативного тиску. Тіосульфат натрію розпочато для лікування кальцифікацій судин та внутрішньовенного лікування антибіотиками.

В результаті патологічної анатомії повідомляється про некротичну тканину з дистрофічними кальцинатами, сумісну з діагнозом кальцифілаксія.

Розвиток культури м’яких тканин Кишкова паличка, Синьогнійна паличка Y Enterococcus faecalis, тому антибіотик було замінено на ампіцилін сульбактам/ципрофлоксацин.

Хірургічне зняття уражень та заміна системи негативного тиску проводили кожні 72 години. Через 10 днів госпіталізації через хороший розвиток вогнищ лікування антибіотиками було повернуто на пероральний шлях, а загоєння рани тривало амбулаторно до загоєння.

В останніх роботах із судинної та кісткової патології було виявлено, що молекулярні та цитохімічні фактори RANK (активуючий рецептор ядерного фактора-kB, ліганд RANK та остеопротегерин) є важливими для відкладення та резорбції кісток, а також регулювання позакісткової мінералізації.

Паратгормон, кортикостероїди, захворювання печінки та запальні процеси можуть збільшити експресію ліганда RANK, зменшити експресію остеопротегерину та активувати ядерний фактор-kB. Варфарин діє як важливий кофактор, інгібуючи вітамін К 1 .

Внутрішні органи не ухиляються від ураження тканин у цих випадках, описавши випадки легеневого, підшлункового та серцевого ураження 7, 8 .

Хоча зміна паратиреоїдного гормону може бути кофактором у патогенезі кальцифікації судин у пацієнтів з нирковою недостатністю (оскільки високий і низький рівень цього гормону є

кальціфілаксис

пов'язаний із кальцифікацією судин) рівень цього гормону не слід використовувати як діагностичний метод кальцифілаксії 1. Біопсія шкіри та характерні гістопатологічні дані є діагностичним «золотим стандартом» 3 .

Найважливішими диференціальними діагнозами кальцифілаксії є некроз шкіри внаслідок варфарину, 9 діабетичних гангрен, 3 та некротизуючий фасциит.

Повідомлялося про більш високу смертність при проксимальному кальцифілаксії 3 типу .

Перша лінія лікування складається з догляду за ураженнями шкіри та антибіотикотерапії. Оскільки інфекція осередків є основною причиною смерті, необхідне виправлення уражень та специфічна антибіотикотерапія. Ретроспективні аналізи показали, що відповідне хірургічне лікування є статистично значущим 7 .

Тіосульфат натрію застосовується при кальцифілаксії завдяки своїй активності як антиоксидант і хелатор. Він здатний хелатувати кальцій із відкладень м’яких тканин, а його антиоксидантні властивості можуть сприяти звороту дисфункції ендотелію, що призводить до розширення судин та зменшення болю. Загалом, клінічний досвід показав, що усунення уражень та покращення болю в певних випадках. Це контрастує з поганим прогнозом пацієнтів, які дотримуються звичайного лікування 2 .

На закінчення слід сказати, що кальцифілаксія - це рідкісне і, як правило, летальне захворювання, при якому роль ортопеда є основною на етапах діагностики та лікування. Дуже важливо підкреслити важливість біопсії шкірних уражень, оскільки вона підтримує точний діагноз.

Виживання цих пацієнтів можна сприяти достатньому та своєчасному хірургічному обробленню, пов’язаному зі специфічною антибіотикотерапією, згідно бактеріологічної ідентифікації та лікування тіосульфатом натрію, оскільки це вважається ефективною фармакологічною терапією при лікуванні виразок, спричинених кальцифілаксією 2,4 .

Досі не повідомлялося про контрольовані дослідження щодо факторів ризику та оцінки прогнозу та лікування цієї нозологічної сутності 1 .

Конфлікт інтересів: Немає заявити