Аналіз 139 справ

КЕСТЕНБЕРГ, доктор медицини, КДК; ДЖОН Ф. ВАЛЕЖО, доктор медицини, SCC.

закриття

Ключові слова: Травма, колостома петлі, підготовка товстої кишки, закриття колостомії.

Були переглянуті медичні записи 139 пацієнтів, котрі перенесли петлю колостоми протягом 5-річного періоду.

Показанням для практики колостоми була проникаюча травма в більшості випадків (54,4%), у меншому відсотку - закрита травма (3,4%); а іншу групу склали деякі медичні організації (14,9%).

Усі пацієнти отримували препарат із загальним промиванням кишечника та передопераційними пероральними та парентеральними антибіотиками.

Результати були підведені та проаналізовані вручну.

Техніка колостоми була однаковою у всіх пацієнтів; екстерналізується через прямий м’яз і фіксується окремими субкутикулярними точками.

Техніка закриття .lite у більшості з них однаково рівномірна при позачеревному закритті.

Процедура .літетна захворюваність 7,9% без летальності. Клізма товстої кишки .lite непотрібна і проводиться лише пацієнтам, які мали травму прямої кишки або стійкий черевний сепсис.

Дотримання двох стандартів виготовлення та закриття стоми повинно відображатись у зменшенні захворюваності та смертності цієї настільки поганої, але в той же час настільки корисної методики.

Вступ

В даний час тенденцією лікування травматичних уражень товстої кишки є проведення все менше і менше колостоми. Недавній огляд понад 1000 випадків показав, що, хоча тенденція до первинного закриття була більшою, кількість виконаних колостомів була значною (1).

Вищевикладене показує, що цю терапевтичну альтернативу слід продовжувати розглядати в рамках арсеналу хірурга, і що більш важливо, що її виконання та подальше закриття повинні бути ретельно виконані для досягнення мінімальної захворюваності.

Це дослідження було проведено з метою оцінки результатів закриття колостоми в Університеті дель Валле протягом 5 років.

Матеріали і методи

Ретроспективно були переглянуті медичні записи всіх пацієнтів, котрі перенесли колостому в лікарні Університету дель Вальє та лікарні Маріо Корреа Ренджифо в період з березня 1986 року по грудень 1991 року.

Аналізовані змінні були; вік, стать, причина, чому була проведена колостома, інтервал між її виконанням та закриттям, тривалість операції, тип колостоми, застосовувана хірургічна техніка, час операції, дні госпіталізації та септичні або інші ускладнення.

Результати були підведені та проаналізовані вручну. Техніка колостоми була однаковою у всіх пацієнтів; екстерналізується трансректально і фіксується окремими підшкірними швами. Ні в якому разі не проводилася фіксація стоми на обличчі.

Після періоду очікування, який ніколи не був менше 8 тижнів, стому закривали, застосовуючи позабрюшинну техніку в більшості випадків.

Всім пацієнтам, які мали травму прямої кишки або рани, дистальні від стоми, була проведена клізма товстої кишки. У жодному випадку колоноскопія не проводилася. Пацієнти отримували механічну підготовку (загальне промивання кишечника сольовим розчином) та пероральні антибіотики; їх вводили лише в передопераційний період (гараміцинметронідазол). Крім того, під час введення анестетика застосовували дозу парентерального антибіотика (Мефокситин).

Випуск стоми розпочався з обрізання періостомальної шкіри і за допомогою різкого розсічення проводили відшарування до апоневрозу без звільнення перитонеальних спайок. Потім залишок шкіри, прикріплений до стоми, резекували, виконуючи анастомоз в одній площині з абсорбуючим матеріалом.

Ні в якому разі не проводили резекції кінців стоми до проведення анастомозу. У всіх пацієнтів фасцію закривали мононитковим швом.

Рану залишили відкритою для закриття шляхом вторинного наміру. Хірургічну процедуру в більшості випадків проводив хірург під наглядом хірурга товстої кишки та прямої кишки.

За пацієнтами регулярно спостерігався одна і та ж хірургічна команда протягом різних періодів, але в більшості випадків моніторинг тривав до завершення загоєння шкіри.

Результати

З 201 розглянутих медичних записів, що стосуються колостом різних типів, (в петлі, Хартмана, з окремими ротами) аналізували лише ті, що виконували в петлі, кількість яких досягла 139.

Закриття, як правило, позаочеревинне, проводили після періоду очікування, який коливався від 2 до 12 місяців (у середньому 4 місяці) у всіх пацієнтів, крім 3 з них, для яких термін очікування був більше 1 року.

Показанням для виконання колостоми в більшості випадків була проникаюча травма (59,4%). У меншому відсотку це була закрита травма (3,4%); А іншу групу становили деякі медичні організації (14,9%).

Хірургічний час, який використовувався для закриття колостоми, становив у середньому 35 ′ (30 ′ - 45 ′). Середня госпіталізація становила 2,6 дня (від 1 до 11 днів).

90% пацієнтів були чоловіками (126 балів), із середнім віком 30 років (від 16 до 75).

Патологія, вказана колостомою, в більшості випадків була травмою. У цій групі 67% пацієнтів отримали тілесні ушкодження, спричинені вогнепальною зброєю. У 24,6% випадків травма була спричинена гострою зброєю, а в решті 7,9% - тупою травмою.

У чоловічій групі 9 із 126 пацієнтів мали травму прямої кишки. (Колон проводився хірургічною клізмою). У жіночій групі основним показанням колостомії були акушерські ускладнення (8 з 13 пунктів). У решти 5 пацієнтів травма була причиною травми, яка призвела до побудови стоми; в 4 на вогнепальну зброю і в 1 на гостру зброю.

Було 11 пацієнтів з ускладненнями, що становить загальну захворюваність 7,9%. У 5 з них спостерігався витік анастомозу, а у 2 останніх ускладнення були серйозними; перші представлені абсцеси в парієтоколічній течі та в малому тазу; інший мав генералізований перитоніт; В обох випадках була проведена колостомія, і після важкого післяопераційного періоду вони добре еволюціонували. В інших 3 випадках витік еволюціонував у колоскурний свищ, який мимовільно закрився.

Інфікування хірургічної рани було у 3 пацієнтів, які добре реагували на місцеве лікування.

Лише в 1 випадку спостерігалася кишкова непрохідність після закриття колостоми; Примітно, що у цього пацієнта була нормальна доопераційна клізма товстої кишки. Обстеження також було нормальним для інших 8 пацієнтів, які пройшли курс лікування.

Один пацієнт переніс бронхопневмонічний епізод, а інший - перфорацію виразкової хвороби, яку лікували лапаротомією, промиванням порожнини очеревини з фіксацією епіплоїчного вкраплення в перфорації, еволюція якої була задовільною.

Час, що пройшов між підготовкою та закриттям стоми (4 місяці), був однаковим для пацієнтів, які добре прогресували, та тих, хто ускладнився (4,5%); із середнім віком, який також був подібним між двома групами: 31,5 року для перших та 33 роки для останніх. Причина, яка мотивувала створення колостоми, була травматичною у цієї групи ускладнених пацієнтів; у 5 випадках травма була спричинена вогнепальною зброєю, а в 6 - гострою зброєю.

Обговорення

Погана репутація створення колостомії полягає в тому, що було зареєстровано надзвичайно високий рівень захворюваності; нещодавня публікація повідомила про 61% ускладнень (2). Крім того, його конструкція передбачає закриття із захворюваністю, яка за Бірнбауном становить 13,2% (3).

Друга стадія хворого на колостому, закриття колостоми, також має захворюваність, яка коливається від 13 до 29% (4), і високу смертність (4,6%) (2). Ці негативні аспекти додають до психосоціальних наслідків, що означає стома, на додаток до більших витрат і довшого часу госпіталізації (4).

Ці міркування пояснюють сильну тенденцію уникати створення стоми будь-якою ціною (1).

Незважаючи на вищезазначене, значна кількість колостомів все ще будується в лікарні Universitario del Valle (22% усіх випадків травми товстої кишки) (5).

Деякі автори вважають, що ризик закриття колостоми перебільшений, і це не повинно бути чинником рішення про створення колостоми після травми товстої кишки, якщо це вказано (6).

Кількість ускладнених пацієнтів у нашій серії була низькою порівняно з літературою; наша захворюваність становить 7,9%, що порівнянно з такими, про які повідомляють Гарньобст 9,6% (7), Бек 15,5% (8), Кабасарес 12% (9), і кращий за показники, про які повідомляє Андерсон 31,8% (10), Долан 22% (11), Фінч 44% (12), Нокс 33% (13), Тібодо 25% (14), Томпсон 21,5% (15), Варнелл 43,5% (16), Вілер 37,8% (17 і Яйко 28% (18) ).

Це робить колостому варіантом, який завжди слід враховувати, незважаючи на його недоліки. Крім того, це не повинно бути приводом для збільшення показань до первинного відновлення товстої кишки, оскільки у пацієнтів зі складними ураженнями появу великих ускладнень або смерті можна запобігти розумною підготовкою колостоми (19, 20).

Після практики 139 закритих колостоми ми вважаємо, що адекватна ефективність, яка полегшує заднє закриття, є важливою для досягнення низької захворюваності. У цьому ми погоджуємося з Талом, який вважає, що ретельна техніка є визначальним фактором зменшення захворюваності та смертності (21). Навпаки, коли підготовка стоми є недостатньою, закриття надзвичайно важке, що іноді робить необхідним проведення непотрібних резекцій, які збільшать захворюваність.

Наша група стандартизувала цю техніку з 1986 року, опускаючи фасціальну фіксацію стоми у всіх випадках, роблячи таким чином звільнення петлі простим і короткотривалою процедурою. Вара вважає непотрібним фіксувати стому до передньої черевної стінки (22); Цей технічний аспект збільшує захворюваність при показниках абсцему парастоми до 14,5%.

Факт проведення позачеревного закриття є остаточним для мінімізації захворюваності у разі витоку. Таким чином встановлюється колоїнна фістула, яка зазвичай закривається консервативним лікуванням без необхідності хірургічної корекції.

Двом нашим пацієнтам із вільним проникненням анастомозу в порожнину потрібна нова колостома для лікування цього ускладнення.

Деякі автори виявили, що не існує відмінностей з точки зору витоків між внутрішньо- або позаочеревинним закриттям (17, 23, 24).

Ймовірно, різниця між двома способами проведення закриття полягає у типі ускладнення та його лікуванні у разі витоку.

У всіх пацієнтів у цьому дослідженні анастомози проводили в одній площині, що полегшило нашу методику; ні в одному з них не було задокументовано анастомотичного стенозу. Багато авторів вважають, що захворюваність не змінюється, якщо закриття виконується в одній або двох площинах (25, 26). У звіті від кількох місяців тому було представлено 1000 випадків закриття одного літака з дивовижними показниками захворюваності лише 10% (27).

Технічний аспект щодо закриття шкіри, первинної чи вторинної у присутності підготовленої товстої кишки, є другорядним. За цих обставин немає різниці в термінах зараження (28, 29). Лише три інфекції хірургічної рани мали місце серед 139 пацієнтів. Вони покращились завдяки місцевому лікуванню, не представляючи серйозної проблеми для пацієнтів.

Тал, Долан та Паркс рекомендують не робити первинного закриття шкіри, намагаючись тим самим зменшити частоту зараження хірургічною раною (21, 22, 30).

Застосування товстої кишки за допомогою хірургічної клізми, рекомендоване Падманабханом (31) у пацієнтів з травмами прямої кишки, заслуговує на дуже пильну перевірку; у наших випадках єдина кишкова непрохідність мала місце у пацієнта, у якого передопераційне дослідження барію було нормальним. Ендоскопічне дослідження дефункціоналізованого сегмента, ймовірно, є більш корисним у цій групі пацієнтів.

Фактором, від якого значною мірою залежить поява ускладнень, пов’язаних із закриттям, є досвід хірурга (у підготовлених хірургів ускладнень є 9,3% проти 23% для хірургів, які навчаються) (32).

Захворюваність стає порівнянною, коли процедуру проводять мешканці під наглядом вчителя (33).

З цієї причини у всіх наших випадках закриття радив колоректальний хірург (АК).

Роками дослідники намагалися визначити, які змінні є визначальними факторами виникнення захворюваності. Деякі автори вважають, що час, що пройшов між будівництвом та закриттям стоми, не є визначальним фактором, за винятком випадків, коли це робиться до 8 тижнів; час, необхідний для того, щоб пацієнт вилікувався від хірургічної травми і нормальний післяопераційний набряк був реабсорбований (30). Інші автори показали, що через 8 тижнів подача тканини киснем до країв за допомогою анастомозу є оптимальною (34).

Підсумовуючи. побудова стоми повинна виконуватися трансректально. відсутність фіксації на фасції, залишаючи інтервал щонайменше 8 тижнів між будівництвом і закриттям.

Крім того, випуск стоми повинен досягти фасції, не руйнуючи спайки очеревини. Краї слід зашивати в одній площині після резекції антимесантерної шкірної подушки.

Для виконання переднього геміанастомозу необхідно дотримуватися брижового сегмента стоми. Нарешті, шкіру слід залишити відкритою.

Підтримка цих норм повинна відображатися у зменшенні захворюваності та смертності за допомогою цієї настільки ганебної, але в той же час корисної методики.

Анотація

Здійснено огляд медичних та хірургічних записів або 139 пацієнтів, які лікували ураження товстої кишки протягом 5-річного періоду, в яких проводили петлю-колостому та її подальше закриття.

Перспективи хірургічного втручання полягали в наступному: проникаючі травми живота (54,4%), які торкнулись більшості випадків; тупа травма живота в меншій мірі (3,4%); та різні захворювання (14,9%).

Всім пацієнтам попередньо підготували клізми, а також пероральні та парентеральні атибіотики. Хірургічна колостомія, при якій товста кишка екстеріоризувалася через прямий м’яз живота і закріплювалась окремими підшкірними швами, була рівномірно виконана у всіх пацієнтів. Техніка позачеревного закриття також у більшості випадків виконувалася рівномірно.

Захворюваність або процедура становила 7,9% без летальності. Рентгенографічне дослідження за допомогою барієвих клізм не вважалося необхідним, якщо пацієнти не отримали травму прямої кишки або стійкий черевний сепсис. Якщо дотримуються стандартних процедур безпечного закриття або колостоми, захворюваність та смертність слід зменшити до мінімуму.

Список літератури

Лікарі: Джон Й. Валлехо, доктор медичних наук, хірург Граль. Університет Дель Валле та Хос. "Маріо Корреа Ренгіфо"; Абрахам Кестенберг Х., колоректальний хірург і професор Адж. гос. Університет Дель Валле, У. дель Валле, Калі, Колумбія.