Оновлено: 4 січня 2020 р

міхура

Поява каменів у жовчному міхурі та симптоми, які зазвичай страждають від хворих, які страждають цим захворюванням, є, як правило, відносно поширеною проблемою серед загальної популяції. Крім того, у людей із надмірною вагою та ожирінням існує більша ймовірність появи цих надокучливих каменів у жовчному міхурі.

Дискусія подається, і наука намагається відповісти на цю дилему. В даний час існує дві течії, одна проти видалення жовчного міхура під час операції для схуднення, інша захищає, використовуючи баріатричну хірургію для її резекції. У цій статті пояснюються причини цієї сутності, різні точки зору стикаються з їх аргументами та вказівками, і робиться спроба дати рекомендацію на основі об'єктивних даних.


Баріатрична хірургія - це швидкий та ефективний спосіб зменшити вагу у хворих із ожирінням, однак пацієнти мають ризик утворення каменів у жовчному міхурі після операції. Це пов’язано з тим, що хірургічна процедура, серед інших факторів, може змінити секрецію холецистокініну, гормону, що виробляється в тонкому кишечнику, який впливає на процес травлення та виділення жовчі. З цієї причини деякі дослідники виступають за планове видалення жовчного міхура (холецистектомія) під час баріатричної хірургії, щоб виключити ризик жовчовивідних ускладнень. ⁠⁠

Однак є вагомі причини не робити холецистектомію під час баріатричної хірургії. Це безпека пацієнта, технічна складність виконання обох процедур в одній операції та той факт, що холецистектомія непотрібна для більшості баріатричних пацієнтів.


Консервативний підхід

Причини не робити холецистектомію одночасно з баріатричною хірургією.

1. Безпека пацієнта

Безпека пацієнта є основною причиною того, що баріатрична хірургія та холецистектомія не виконуються разом. Зрештою, баріатрична хірургія та холецистектомія - важливі хірургічні процедури. Виконання обох процедур одночасно додає великого стресу в організм пацієнта та збільшує ризик післяопераційних ускладнень та смертності, крім збільшення часу анестезії. Деякі дослідження показали цей факт. Наприклад, нещодавній систематичний огляд показав, що пацієнти, які перенесли шлунковий шунтування та холецистектомію, мають вищий ризик анастомотичного витоку/стенозу, порівняно з пацієнтами, які піддаються лише шлунковому шунтування. Інше дослідження показало, що холецистектомія збільшує ризик зараження при одночасному виконанні з вертикальною резекцією шлунка.

2. Технічна складність

Ще однією причиною не проводити холецистектомію під час баріатричної хірургії є складність виконання обох процедур в одній операції. Виконання лапароскопічної холецистектомії під час баріатричної хірургії, наприклад, додає труднощів через неоптимальне розміщення порту доступу, вісцеральне ожиріння та той факт, що збільшена печінка часто вистилає жовчний міхур. Все це означає, що проведення холецистектомії та баріатричної хірургії під час однієї і тієї ж операції призводить до набагато довшого часу операції.

3. Холецистектомія непотрібна у багатьох баріатричних пацієнтів

Ще однією причиною не проводити холецистектомію під час баріатричної хірургії є те, що більшість пацієнтів з баріатричною хворобою насправді цього не потребують. Це пов’язано з тим, що у більшості пацієнтів після перенесеної баріатричної хірургії немає каменів у жовчному міхурі, і лише у 25-30% можуть розвинутися такі камені.

Отже, ризик жовчовивідних ускладнень, таких як холедохолітіаз або жовчний панкреатит після баріатричної операції, ще нижчий. Зрозуміло, що для більшості хворих на баріатричну хворобу не потрібно видаляти жовчний міхур.

Існують альтернативи регулярному виконанню холецистектомії під час баріатричної хірургії. Одним з них є почекати, щоб побачити, чи розвивається у пацієнта після баріатричної операції гострий холецистит або будь-які інші пов’язані симптоми, а потім розглянути можливість його лікування у вигляді холецистектомії або консервативного лікування. Якщо, навпаки, у пацієнта не розвиваються камені в жовчному міхурі, то видаляти жовчний міхур не потрібно.

Іншим варіантом є проведення холецистектомії під час баріатричної хірургії у хворих на жовчні захворювання. Дослідження показують, що пацієнти з найвищим ризиком розвитку жовчнокам’яної хвороби після баріатричної операції - це ті, хто вже має розлад жовчного міхура. Отже, холецистектомія повинна розглядатися як основна процедура у цих пацієнтів, а баріатрична процедура проводиться пізніше на другій стадії.

Інтервенційний підхід

Іншим підходом для пацієнтів із симптоматичним жовчнокам’яною хворобою, які перебувають на баріатричній хірургії, є проведення супутньої холецистектомії. Література показала, що існує підвищений ризик захворювання жовчного міхура після баріатричної операції. Частота симптоматичної хвороби жовчного міхура досягає максимуму через 12-17 місяців після баріатричної операції, а деякі дослідження повідомляють про пік захворюваності до 3 років.

Нещодавно, враховуючи результати досліджень, які показують, що частота майбутніх епізодів жовчних кольок або холециститу, що потребують холецистектомії, становить від 2-11%, відсоток профілактичної холецистектомії зменшився. Однак література також показує, що частота холецистектомії після баріатричної хірургії становить 6,5% при лапароскопічно регульованій смузі шлунка, 9,7% при шунтуванні шлунка та 10,1% при вертикальній гастректомії.

Чому слід проводити супутню холецистектомію під час будь-якої баріатричної процедури?

Однією з важливих причин є труднощі з доступом до біліарного дерева, якщо у пацієнта розвивається холедохолітіаз - ситуація, яка виникає у пацієнтів, які перебувають шлунковий шунтування. Його "нова анатомія" ускладнює доступ/декомпресію жовчовивідної системи за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) і, як правило, вимагає вдосконаленої терапевтичної ендоскопії або іншої процедури для отримання трансгастрального доступу.

Крім того, було показано, що пацієнти з баріатричною хірургією мають більш високий рівень пошкодження жовчних проток (0,12%), коли холецистектомія проводиться після баріатричної хірургії. Це пов’язано з тим, що баріатричні пацієнти, як правило, мають більш важкі захворювання жовчовивідних шляхів. Цей показник, очевидно, вищий порівняно зі стандартним рівнем пошкодження жовчних шляхів 0,08% для загальної популяції.

Супутня холецистектомія також має переваги щодо ресурсів та витрат у системі охорони здоров’я. Це дозволяє уникнути ризиків та витрат на другу анестезію разом із відвідуванням невідкладної допомоги при повторних епізодах жовчних кольок. Насправді, проведення холецистектомії може усунути необхідність подальшої оцінки етіології жовчного міхура у післяопераційних хворих з болями в животі, що вимагає додаткових та дорогих обстежень.

Насправді бракує доказів найкращого підходу для баріатричних пацієнтів з безсимптомним жовчнокам'яною хворобою. Однак у літературі є дослідження, що підтверджують безпеку холецистектомії під час регульованого перев’язування шлунка, шунтування шлунка та вертикальної шлунково-мозкової операції. Деякі з цих досліджень свідчать про збільшення кількості інфекцій на місці хірургічного втручання та тривалості перебування, але вони не збільшують частоту основних ускладнень. Насправді холецистектомія зазвичай рекомендується пацієнтам із задокументованим симптоматичним жовчнокам’яною хворобою.

Важливо повністю пояснити пацієнтові ризики та потенційні ускладнення проведення супутньої холецистектомії під час їх баріатричної хірургії, включаючи можливість повністю перервати баріатричну процедуру. Нерідкі випадки, коли пацієнти після надання всієї інформації часто обирають проведення обох процедур одночасно, щоб уникнути подальшої операції в майбутньому.