Синдром гіперстимуляції яєчників є ятрогенним ускладненням індукції овуляції гонадотропінами, що може призвести до серйозної загрози життю через його ускладнення. Тромбоемболічні події - це рідкісні ускладнення гормонального лікування безпліддя, як правило, незвичного місця. Нещодавно проведене клінічне випробування показало, що до 85% випадків пацієнтів, у яких розвивається важка СГЯ з позитивністю до різних маркерів тромбофілії. Метою майбутніх досліджень має бути виявлення маркерів, які відіграють ключову роль, і складання протоколів дослідження та профілактики у пацієнтів з високим ризиком тромботичних подій. Ми повідомляємо про 39-річну особисту історію первинного безпліддя за 3 роки еволюції, яка після проходження лікування в нашому відділі репродукції у 2007 році розвиває сильний синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ), ускладнений тромбозом двосторонньої яремної вени та двостороннього хілотораксу. Ми хотіли повідомити про свій досвід, оскільки в літературі ми не знайшли опису цього ускладнення, аналізу можливих факторів помилок та того, що ми могли з цим зробити.


ВСТУП


Тромбоемболічні події є рідкісними ускладненнями гормонального лікування безпліддя і, як правило, пов'язані із синдромом гіперстимуляції яєчників (1). Тромбоз яремної вени трапляється рідко, і за його наявності слід запідозрити існування якогось схильного фактора. Гіперкоагулюючий стан встановлюється як наслідок гемоконцентрації, вторинної внаслідок екстравазації рідини в третій простір, що відбувається при СГЯ; це спричиняє збільшення в'язкості крові та концентрації факторів згортання крові, що посилюється у пацієнтів із схильними факторами, такими як тромбофілія.


Клінічний випадок

39-річний некурець з діагнозом синдром полікістозних яєчників без відповідної сімейної історії. Допоміжне розмноження за допомогою ЕКО запліднення in vitro було показано для представлення первинної стерильності за три роки еволюції за жіночим фактором (синдром полікістозних яєчників та похилий вік матері) та визначення чоловічого фактора.

Розпочато довгий протокол з агоністом synarel® (Busereline, SEID, Іспанія) та рекомбінантним FSH у дозі 150 МО (Gonal F 1050, Serono, Іспанія). Через 12 днів після початку стимуляції овуляції та під час контролю розвиток кількох фолікулів вражає, тому, враховуючи ризик СГЯ, було вирішено зменшити дози гонадотропінів до 75 МО/мл. Через 48 годин пацієнт повернувся до клінічного та ультразвукового контролю, було видно кілька фолікулів 17-18 мм (рис. 1), тому було вирішено запобігти СГС, наскільки це можливо, використовуючи берег тривалістю 48 годин і до естрадіол 2200 pgr/ml.


ускладнення


Пункцію проводили для вилучення ооцитів без ускладнень після введення 7500 МО ХГЛ (Ovitrelle 250 мг Merck) і через 72 години проводили перенесення 2 ембріонів з оцінкою 8/9 (згідно з чинною класифікацією на той час час). Отримано бікориальну/двоамніотичну вагітність близнюків.

На восьмому тижні вагітності пацієнтка звернулася до лікарні швидкої допомоги через дискомфорт у животі, потрапивши під тяжкий пізній СГЯ з плевральним випотом та помірним асцитом. Пацієнтка сприятливо розвивалась за допомогою звичайних заходів підтримки при синдромі гіперстимуляції та парацентез, що призупиняє прийом тромбоемболічної профілактики, виписується через 14 днів після прийому.

Через десять днів після виписки пацієнт звернувся до консультації з посиланням на епізоди випадкових респіраторних розладів та вузликів у передній частині шиї. Під час огляду на цьому рівні було прощупано м’яке вузликове утворення приблизно 3 см. Проведено допплерівське УЗД щитовидної залози та шиї, що привертає увагу до організованого тромбозу внутрішньої яремної та підключичної кісток з колатералями та множинними аденопатіями.




Через відсутність очевидних факторів, що схильні до розвитку, після пологів вимагали повного дослідження коагуляції, щоб підтвердити підозру на тромбофілію.

Позитивними даними цієї оцінки були виявлення гетерозиготного фактора Лейдена V, мутація гена протромбіну та позитивність IgM антифосфоліпіду Ac.


ОБГОВОРЕННЯ

Дотепер фактор або фактори, що відповідають за збільшення проникності капілярів, були предметом бурхливих дискусій.

Полішук і Шенкер виявили, що високі дози BHCG спричиняють збільшення яєчників та асцит у кроликів. Вони дійшли висновку, що секреція яєчників простагландинів відповідає за збільшення проникності капілярів. Ця гіпотеза підтверджується тим фактом, що введення антипростагландинів полегшує утворення асциту (6).

Визначено ряд факторів ризику, які сприяють появі картини; Ми можемо класифікувати їх як первинні (властиві пацієнту) або вторинні (вони додаються на початку лікування) (Таблиця 1)



Так само була визначена низка заходів для запобігання появі картини. Розрізняють форми первинної профілактики - таку, що проводиться до початку лікування та введення ХГЧ, та вторинну, яка проводиться після початку лікування. (Таблиця 2) (7). На той час протоколи антагоністів з ініціюванням овуляції аналоговим болюсом агоністів не були стандартизовані, і в цьому випадку розглянута хвороба не запускалася.



Тромбоемболічні явища - рідкісні ускладнення гормонального лікування безпліддя. Зазвичай він з’являється в контексті СГЯ, особливо при важких формах захворювання, внаслідок гемоконцентрації та гіперкоагуляції, які, пов’язані з гіперестрогенією, призводять до підвищення проникності капілярів та тонусу артеріол, що призводить до тромбоцитозу з підвищеними факторами згортання крові, особливо фібриногену та коефіцієнт V (8).

Враховуючи появу тромбоемболічних явищ, особливо незвичного розташування, ми повинні підозрювати тромбофілію. Хоча вагітність, післяпологовий період та гормональне лікування описуються як фактори, що сприяють тромботичним подіям, рідко це є єдиною причиною.

В даний час через низьку частоту тромботичних подій у пацієнтів, які проходять гормональну стимуляцію для допоміжної репродукції, систематичний скринінг на тромбофілію не рекомендується; однак через потенційний ступінь тяжкості його слід запідозрити та виключити у пацієнтів, яких вважають високим ризиком (в сімейному анамнезі тромбоемболічних подій у нашому випадку пацієнт не повідомляв про надзвичайно важливий сімейний анамнез: її мати перенесла два епізоди тромбозу глибоких вен в післяпологовому періоді), попередні тромботичні події або повторні аборти протягом першого триместру без видимої причини) (9). Це підводить нас до висновку про необхідність правильно реєструвати пацієнтів, апріорі здорових, які консультуються щодо допоміжної репродукції. Серед причин хілотораксу тромбоз підключичних вен є однією з рідкісних (10). Діагноз ставлять за допомогою торакоцентезу, і первинним лікуванням є дренаж і дієта, лише у випадку відсутності відповіді на лікування враховуються хірургічні установки. (11, 12).

Ретроспективно, ми вважаємо, що, незважаючи на використання лише рекомбінантного ФСГ у низьких дозах у пацієнта літнього віку, проведення берегів і не скасування через не дуже високий рівень естрадіолу, незважаючи на зменшення шансів на вагітність у пацієнтки, ми б уникли таких ускладнень якби антагоніст використовувався як протокол і викликав сплеск ЛГ аналогом агоніста. Переваги, невідомі на той час