ОГЛЯД СТАТТІ

Кишкове порушення всмоктування та гіпотрофія за замовчуванням

Кишкове порушення всмоктування та недоїдання дефектом

MsC. Deisy Martén Marén та MsC. Марія Карідад Рамірес Аріас

Загальноосвітня лікарня "Доктор Хуан Бруно Заяс Альфонсо", Сантьяго-де-Куба, Куба.

Беручи до уваги, що шлунково-кишковий тракт є функціональною та імунологічною одиницею, що є результатом взаємозв'язку декількох органів, відповідальних за перетравлення їжі, засвоєння поживних речовин, що містяться в них, та регулювання концентрації в сироватці крові, проведено всебічний бібліографічний огляд з з метою виявлення харчових наслідків при синдромі мальабсорбції в кишечнику та його взаємозв'язку з недостатнім харчуванням.

Ключові слова: шлунково-кишковий тракт, травлення, мальабсорбція, гіпотрофія.

Маючи на увазі, що шлунково-кишковий тракт є функціональною та імунологічною одиницею, що є результатом взаємозв'язку кількох органів, відповідальних за перетравлення їжі, засвоєння поживних речовин, що містяться в них, та регулювання концентрації в сироватці крові, вичерпний огляд літератури, спрямований на виявлення харчових наслідків при синдромі мальабсорбції в кишечнику та його взаємозв'язку з гіпотрофією.

Ключові слова: шлунково-кишковий тракт, травлення, мальабсорбція, гіпотрофія.

Кишкова мальабсорбція застосовується до порушень у засвоєнні та транспортуванні поживних речовин через кишкову стінку, а також до змін внутрішньосвітлового травлення, що перешкоджають їх нормальному всмоктуванню. Більшість захворювань, що її виробляють, мають унікальний патофізіологічний механізм, але в певних випадках вони сприяють розвитку мальабсорбційної клінічної картини. 1

Процеси травлення та всмоктування включають наступні фази:

1. Легка фаза: жовчний та підшлунковий секрети гідролізують жири, білки та вуглеводи. Дефіцит таких виділень спричиняє порушення всмоктування та діарею.

2. Слизова оболонка: Під час цього завершується гідроліз безпосередніх принципів, які захоплюються ентероцитом і готуються до їх подальшого транспортування. Ураження слизової оболонки кишечника зумовлює порушення цієї фази.

3. Транспортна фаза: включає включення поживних речовин у кров або лімфатичну циркуляцію за допомогою різних механізмів. Судинна недостатність або лімфатична непрохідність перешкоджають транспортуванню з клітини кишечника до органів, де відбувається зберігання та обмін речовин. 2.3

Клінічні прояви значно різняться і частково залежать від основного захворювання. Таким чином, у випадках післяопераційних уражень або стенозу кишечника, як правило, спостерігаються симптоми субоклюзії кишечника протягом різних періодів часу до встановлення клінічних проявів, пов’язаних із переростанням бактерій. З іншого боку, у пацієнтів із розладами кишкових стінок може бути важко визначити, чи є порушення всмоктування внаслідок ентеропатії чи вторинного розмноження бактерій. Для підозри на діагноз дуже важливі анамнез та хірургічний анамнез, а додаткові тести показують типові зміни синдрому мальабсорбції, де виділяється наявність макроцитарної анемії. Рівень вітаміну В 12 у сироватці крові нижчий за норму, тоді як рівень фолієвої кислоти має тенденцію до підвищення. 4-6

Кишковий транзит барію має велике значення і може виявити кишковий застій. З іншого боку, підтвердження стеатореї дозволяє встановити загальний діагноз мальабсорбції. Тест Шиллінга підтверджує дефіцит всмоктування вітаміну В 12, який нормалізується при повторному обстеженні після антибіотикотерапії. Виведення D-ксилози зменшується.

Біопсія кишечника корисна для виключення первинних захворювань слизової оболонки, хоча сам розростання бактерій також спричиняє гістологічне ураження, подібне до того, що спостерігається в інших процесах. Аналогічно, культура аспірату тонкої кишки є діагностичною, якщо вона виявляє концентрацію бактерій більше 10 5/мл; однак техніка посіву кишечника повинна бути дуже обережною і не надто здійсненною у щоденній практиці.

Найчастіше використовувані обстеження включають дихальні проби: холіл-гліцин-14 C, H 2 -глюкоза або H 2 -лактулоза та d-ксилоза-14 C; остання - та, яка відповідає найкращим умовам простоти, чутливості та конкретності.

ПРОЦЕС АБСОРБЦІЇ В СИСТЕМІ ПАРУВАННЯ

Щоб зрозуміти взаємозв'язок між мальабсорбцією та недостатнім харчуванням, слід пам'ятати, що травна система - це сукупність органів або підсистем, що мають визначені функції (рис. 1). Тонка кишка складається з дванадцятипалої кишки, тонкої кишки та клубової кишки довжиною від 5 до 9 метрів і є одним з найважливіших органів завдяки своїм численним функціям, головним чином поглинанню води, поживних речовин та електролітів. В даний час визнані інші, такі як: метаболічний, імунний та ендокринний, щоб назвати декілька.

всмоктування

Травна система, позбавлена ​​їжі та поживних речовин, втрачає всі свої функції. Він має широку поглинальну поверхню, оскільки ентероцити мають мікроворсинки, які містять травні ферменти та молекули, що спеціалізуються на транспорті білків, крім того, вони тісно пов'язані зі структурою, що складається з глікопротеїнів (глікокалікс), де відбувається справжнє внутрішньосвітлове травлення. Вони значно збільшують всмоктувальну здатність тонкої кишки, що передбачає проходження просвіту кишечника в кров, більшу частину часу, за рахунок полегшеної дифузії та активного транспорту поживних речовин, що містяться в їжі, що перетравлюється. Поживна речовина може засвоюватися за допомогою спеціалізованого механізму транспорту через ферментні системи.

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИЙ БЛОК КРИПТОВОЇ ЖИВОТНОСТІ

Ворсинки здатні пристосовуватися через зміну їх висоти та абсорбційної здатності до фізіологічних та патологічних станів. Їх вкорочують, коли вони позбавлені їжі або поживних речовин; є вищими та ефективнішими, всмоктуючись під час вагітності та лактації, після резекції кишечника (малюнок 2).

ВИДИ ПЕРЕВАРУВАННЯ

- Просвіт: Це відбувається в просвіті органу і переважно впливає на жири.

- Поверхня або мембрана: інтерес до вуглеводів та білків у раціоні.

Проводиться у зовнішній мембрані мікроворсинок ентероциту.

- Інтраентероцитарний: він здійснюється в цитозолі ентероциту ферментами, які завершують перетравлення білків.

МАКРОНУТРІЄНТИ ТА МІКРОНУТРІЄНТИ

Внутрішньопросвітні поживні речовини впливають на метаболічний гомеостаз, підтримуючи травлення, всмоктування, імунну та бар’єрну функції шлунково-кишкового тракту.

В метаболічному гомеостазі цей ефект під час гострого та хронічного захворювання є предметом дуже активних досліджень та нових відкриттів, застосовуються навіть ресурси молекулярної інженерії. Захворювання, що виникають при мальабсорбції, характеризуються зміною вищезгаданих процесів, що в подальшому впливає на стан поживності на різних рівнях та системах. 5.6

У разі хронічних діарейних захворювань, які в найбідніших регіонах світу щорічно спричиняють майже 3 мільйони смертей у дітей віком до 5 років, близько 35% смертей пояснюється недизентеріальною діареєю, а 45% трапляється у дітей із стійкими захворюваннями діарея з наслідком і небезпечним погіршенням харчування. За даними ВООЗ, діарея, що спричиняє порушення всмоктування та недоїдання, є однією з 5 основних причин смертності у дитячому віці у всьому світі, а дефіцит мікроелементів цинку пов’язаний з 10% постраждалих. 7

Порушення всмоктування інших мікроелементів, які відіграють життєво важливу роль у виробництві та відновленні ДНК і РНК, у виробленні та функціонуванні ферментів, гормонів та інших життєво важливих речовин або беруть участь у фундаментальних обмінних процесах, спричиняють дефіцит, що впливає на ріст, фізичну активність та розумову діяльність, а також розвиток та функціонування імунної та репродуктивної систем таким чином, що підвищує ризик хронічних захворювань у дорослих (серцево-судинні захворювання, рак та когнітивні порушення).

Усі мікроелементи - це мінерали та вітаміни, доступні в їжі, тому недостатнє засвоєння натрію, кальцію, хлору, магнію, селену, цинку та заліза, якщо назвати декілька, зумовлює порочне коло, де порушується всмоктування та недоїдання через явище місцеве недоїдання тканин у слизовій оболонці кишечника зі специфічною абсорбційною функцією. 7-10

Травлення-абсорбція відбувається в початкові 100 см тонкої кишки, а поглинання поживних речовин по всьому тонкому кишечнику, з переважними місцями (Рисунок 3).

ПОРОБЛЕННЯ-ПОГЛАННЯ МІКРУТРІЄНТІВ

Подібні процеси відбуваються і з макроелементами, і для оптимального засвоєння йому має передувати адекватне травлення, яке починається в роті дією амілази слини на крохмаль, наприклад: відомо, що воно не припиняється, коли болюс досягає кислотного рН шлунку, але триває до тих пір, поки воно не відоме як внутрішньосвітлове травлення в ентероциті.

Вуглеводи: Амілаза підшлункової залози, що виділяється в просвіт кишечника, атакує глюкоцидні зв’язки крохмалю, перетворюючи його в мальтозу, мальтотріозу та обмежуючий вміст декстринів. З іншого боку, дисахаридази та трисахаридази (мальтаза, лактаза, сахараза) виробляють подальше перетравлення на межі мікроворсинок, а лізоцими розщеплюють вуглеводи.

Білки: Кислоти, що денатурують білки. Пепсин виділяється у формі пепсиногену і, активувавшись, починає лізис білків, перетравлених пептидазами, що секретуються підшлунковою залозою (трипсин, хімотрипсин та карбоксипептидази), які дають початок пептидам (40% амінокислот, а решта олігопептидів).

Ці продукти піддаються додатковому внутрішньосвітловому перетравленню в ентероциті на межі кисті завдяки дії пептидаз та дипептидаз, які розщеплюють деякі трипептиди та дипептиди до вільних амінокислот; інші переходять у внутрішню частину ентероциту, де є олігопептидази, які закінчують травлення до зазначених амінокислот.

Ліпіди: Спершу шлункова ліпаза розщеплює ліпіди, особливо молочний жир, а потрапляючи в тонкий кишечник, травлення ускладнюється гідрофобною природою довголанцюгових жирів, які раніше проходили емульгування жовчю, утворюючи міцелу з розчинністю в травних соках. Середньоланцюгові жирні кислоти менш гідрофобні, ніж довголанцюгові, тому вони швидше гідролізуються і повністю засвоюються. Їх більша розчинність у воді звільняє їх від жовчі при її деградації. 11-21

КІШКОВИЙ СЕГМЕНТ. КЛІНІЧНА ФІЗІОПАТОЛОГІЧНА КОРРЕЛЯЦІЯ 22-25

- Дванадцятипала кишка: порушення всмоктування заліза, фолатів та кальцію, порушення травлення та засвоєння жиру та жиророзчинних вітамінів.

- Тонка кишка (часткова): Помірна хронічна діарея.

- Тонка кишка (загальна кількість): Зниження лактази та іншої активності, осмотична діарея, переростання бактерій, вироблення потенційно токсичних метаболітів, ретроградна дисфункція в напрямку просвіту кишечника електролітів та рідин.

- Кінцева клубова кишка: діарея

- Загальна клубова кишка: мальабсорбція солей жовчі та жиру, діарея та стеаторея, перебільшена втрата жовчних солей, надмірне розростання бактерій за відсутності ілео-цекального клапана, порушення всмоктування води та заліза.

ІНТЕГРАЛЬНЕ ІНТРАЛЮМІНАЛЬНЕ Харчування 26,27

- Кишковий сік виділяється склепами Ліберкуна (2-3 л/24 години).

- Ентероцити живляться через просвіт кишечника безперервним потоком поживних речовин.

- Глютамін є обов’язковою поживною речовиною ентероциту.

- Поглинання води.

Повноцінне харчування ентероцитів дозволяє підтримувати флору, відновлювати невсмоктувані цукри, виробляючи коротколанцюгові жирні кислоти, контролювати цикл дефекації та зберігати гуморальний та клітинний імунітет, серед іншого.

Малябсорбція передбачає багатодиференціальний стан макроелементів та мікроелементів із сукупністю симптомів, які можуть бути спільними для кількох патологічних станів, із загальним знаменником: недоїдання за замовчуванням, для якого дуже важливо, щоб медичний персонал, який працює в клінічна практика виявляє це рано для запобігання гіпотрофії.

1. Farré A, Vilardell F. Рак підшлункової залози. Медичні аспекти. У: Vilardell F, Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, ET AL. Захворювання органів травлення. 2ed. Мадрид: Aula Médica Group; 1998. с.1525-30.

2. Коннон Дж. Договір про сучасне харчування na saúde e na doença. Сан-Паулу: Маноле; 2003.с.1243-48.

3. Варела Г. Харчування. В: Tresguerres JAF. Фізіологія людини. Мадрид: McGraw-Hill Interamericana; 1992.

4. Двоюрідні брати Р.Ж. Цинк. У: Ziegler EE, Filer LJ. Поточні знання про харчування. 7ed. Вашингтон, округ Колумбія: Міжнародний інститут життєвих свіденств; 1999. с.312-27.

5. Резник Р., Брейсі Р.А., Вест Дж. Б., Бест Т. Фізіологічні основи медичної практики. 12 вид. Буенос-Айрес: Редакція Médica Panamericana; 1993.

6. Уотерлов JC. Білково-енергетичне недоїдання. Вашингтон, округ Колумбія: PAHO; 1996. (Наукове видання 555).

7. ВООЗ/ФАО/МАГАТЕ. Мікроелементи в харчуванні та здоров’ї людини. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я; 2006 рік.

8. Aguilar Nascimento JE де. Пероральний глютамін, крім парентерального харчування, покращує смертність та загоєння кишкових свищів, що мають високий вихід. Nutr Hosp. 2007; 22 (6): 672-6.

9. Голлін Г., Зіг П. М., Кон См, Ліберман Дж. М., Маркс В.Х. Пошкодження слизової оболонки кишечника у важкохворих хірургічних пацієнтів: попередні спостереження. Am Surg. 1999; 65 (1): 19-21.

10. Мена Міранда V, Ідальго Акоста I, Фернандес де ла Пас Б, Наварро Сомберт А, Роке Піньон А. Порушення обміну речовин, пов’язані з сепсисом. Білки, ліпіди та вуглеводи. Преподобний Кубанський педіатр [Інтернет]. 2005 [цитоване 25 січня 2011 р.]; 77 (2). Доступно за адресою: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol77_2_05/ped07205.htm

11. Гіл Руїс Дж., Гіл Саймон П, Апарісіо Дуке Р, мер Херес Ж.Л. Асоціація між хворобою Уіппла та інфекцією лямблій лямблій. Rev Española Enferm Dig. 2005; 97 (7): 521-6.

12. Ferrarese F, Cecere V, Fabiano G. Широкі резекції тонкої кишки. Чир Італ. 2005; 57 (5): 631-4.

13. Круйзенга Х.М., Ван Тулдер М.В., Сейделл Дж. Ефективність та економічна ефективність раннього скринінгу та лікування недоїдаючих пацієнтів. Am J Clin Nutr. 2005; 82 (5): 1082-9.

14. Вайтцберг Д.Л., Бакстер Ю.К. Витрати пацієнтів на дієтологічну терапію: від рецепту до виписки. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; (2): 189-98.

15. Elia M, Stratton R, Russel C, Gree C, Pang F. Вартість гіпотрофії, пов’язаної із захворюваннями, у Великобританії та економічні міркування щодо використання пероральних харчових добавок (ONS) у дорослих. [Інтернет]. [цитовано 22 травня 2011 р.] Доступно за адресою: http://www.bapen.org.uk/pdfs/health_econ_exec_sum.pdf

16. Монті Г.Р. Гіпотрофія в лікарні: недостатньо діагностована патологія. Преподобний Asoc Méd Argent. 2008; 121 (4): 25-8.

17. Delgado Rubio A, Arístegui J. Гостра діарея. Шлунковий грип. У: Круз М. Договір про педіатрію. 9 вид. Мадрид: Ергон; 2006. с.1125-33.

18. Correia MITD, Waitzberg DL. Вплив недоїдання на захворюваність, смертність, тривалість перебування в лікарні та витрати оцінювали за допомогою багатоваріантного аналізу моделі. Клін Нутр. 2003; 22: 235-9.

19. Althabe M. Selandari J, Saporiti A, Carmuega Esteban S. Чи можна задовольнити харчові потреби важкохворих дітей? Arch Arch Pediatr. 1994; 92 (1): 18-24.

20. Гарсія Пенья О.Л., Барзага Аренсібія Z, Дель Валле Лейва А, Родрігес Бенкомо Д. Вплив добавок цинку на стійку діарею. Медичний архів Камагуей [Інтернет]. 2007 [цитовано 22 травня 2011 р .; 11 (2) Доступно з: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/2111/211118015009.pdf

21. Sorell L, Galván JA, Acevedo B. Скринінг целіакії на Кубі. В: Глобальне село целіакії. Перспективи на целіакію. Рим: AIC Press; 2005.с.131-5.

22. Cueto Rua EA, Nanfito G, Guzmán L. Целіакія. Людовиця дитяча. 2006; 8 (3): 85-99.

23. Álvarez G, Mota F, Manrique I. Гострий гастроентерит у педіатрії. Барселона: ЕДІКАМЕД; 2005.

24. Клейнман Р.Е. Пероральна терапія гострої діареї. В: Посібник з дитячого харчування. 5ed. Мексика: Інтерсистеми; 2006. с.471-9.

25. Деже Ж.Ф. Чи можуть малоабсорбовані вуглеводи бути корисними для лікування гострої діареї? J Pedaitr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 499-502.

26. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Ентеральне харчування для індукції ремісії при хворобі Крона. Бібліотека Cochrane Plus [Інтернет]. 2008 [цитоване 2011 22 травня]; 2. Доступно за адресою: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000542

27. Ballesteros Pomar A, Vidal Casariego D. Вплив харчування на еволюцію запальної хвороби кишечника. Nutr Hosp [Інтернет]. 2010 [цитоване 22 травня 2011 р.]; 25 (2). Доступно за адресою: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112010000200001&script=sci_arttext

Отримано: 15 липня 2011 р.
Затверджено: 14 грудня 2011 року.