ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

підшлункової

Вони являють собою рідкі колекції, які, як правило, містять секрети підшлункової залози, внутрішньо- або позазалозистого розташування. Вони диференціюються на справжні та постізапальні кісти, такі як псевдокісти.

1. Справжні кісти мають стінку, вистелену епітелієм

1) ретенційні кісти: через розширення протоки підшлункової залози обструктивного походження (часто зустрічається при хронічному панкреатиті)

2) новоутворені кісти (

50% кіст підшлункової залози): муцинозні кістозні новоутворення (MCN, високий ризик малігнізації), серозні цистаденоми (ACS, майже завжди доброякісні), муцинозні папілярні внутрішньопротокові новоутворення (IPMN, ризик трансформації в інвазивний рак залежить від підтипу: вище в випадок IPMN основної гілки, нижчий у випадку IPMN вторинної гілки та змішаний)

3) Паразитарні кісти: внаслідок зараження ехінококами, аскаридами люмбрікоїдами та шистосомою

4) епітеліальні кісти (вроджені) та тератоми .

2. Постізапальні кісти (псевдокіста): наслідок гострого панкреатиту (→ розділ 5.1).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

У випадку післязапальних кіст, як правило, в анамнезі є гострий панкреатит, хронічний панкреатит (або їх фактори ризику) або травма живота. Симптоми: відчуття дискомфорту в животі, тупий біль, іноді різкий біль, іноді нудота, блювота, астенія, відсутність апетиту, прогресуюча втрата ваги, лихоманка. Маса може пальпуватися в епігастрії або мезогастрії. Перші симптоми можуть бути наслідком ускладнення → пізніше. Маленькі кісти, як правило, протікають безсимптомно. Між 6-12 тижнями після гострого панкреатиту постізапальні кісти спонтанно реабсорбуються приблизно у 80% випадків. Ймовірність розв’язання нижча у випадку кількох колекцій та у великих колекціях (≥4 см, розташована в хвості підшлункової залози, товстостінна, зв’язана з протокою підшлункової залози, прогресуючий ріст, пов’язаний із проксимальним стенозом підшлункової залози або деякими серйозними знімками гострого жовчного панкреатиту, алкогольного хронічного панкреатиту та післяопераційного.

1. Лабораторні дослідження: при постізапальних кістах (часто лише періодично) спостерігається збільшення активності амілази в сироватці та сечі та активності ліпази в сироватці крові; лейкоцитоз і підвищена концентрація С-реактивного білка в сироватці крові; підвищена активність лужної фосфатази та гіпербілірубінемії у разі здавлення позапечінкової жовчної протоки.

2. Тести зображень. Ультразвукове та ендоскопічне ультразвукове дослідження: інкапсульована порожнина рідкого вмісту, як правило, з гіперехогенними структурами в просвіті. Наявність твердих структур в просвіті кісти говорить про злоякісне утворення. Ендоскопічне УЗД - найточніший метод діагностики для оцінки невеликих уражень головки підшлункової залози. Це сприяє більш точній оцінці структури кіст та їх біопсії з метою отримання рідини для аналізу. КТ: виявляє гіподенсну, округлу, гладкостінну область та низьку і рівномірну щільність рідини. Точно визначає місце розташування кісти, але не може диференціювати ретенційну кісту від псевдокісти. CPRM: найкращий метод показати, чи існує зв’язок між кістою та підшлунковою протокою. ERCP- Проводиться, коли планується ендоскопічне лікування (наприклад, імплантація протеза в протоку підшлункової залози). Селективна вісцеральна ангіографія: у разі підозри на псевдоаневризму дозволити емболізацію тієї самої.

3. Дослідження кістозної рідини: рідина може бути прозорою, прозорою, жовтуватою або коричневою, часто вона має високу активність амілази та ліпази, що значно перевищує сироваткові показники; мікробіологічні тести. При підозрі на кісту новоутвореного походження → CEA, фарбування на слиз, цитологічне дослідження.

Особливо пухлинні кісти → Таблиця 3-1. Визначення передбачуваного типу кісти (часто базується на візуалізаційних тестах, бажано МРТ та МРХП; в кінцевому підсумку ендоскопічне ультразвукове дослідження, якщо це необхідно за допомогою FNAB), і разом з цим - ризику її злоякісної пухлини, має основне значення для вибору лікування . Наступні характеристики, виявлені в кістах, припускають злоякісність (MCN та IPMN): кісти з товстими стінками та вузликами всередині, діаметром кісти ≥3 см та твердими структурами (включеннями) у просвіті кісти. Для кіст IPMN розширення основної гілки підшлункової залози> 5 мм свідчить про високий ризик злоякісних утворень. У разі ≥2 ознак високого ризику злоякісної пухлини пропонується ендоскопічне ультразвукове дослідження з FNA. Дослідження кістозної рідини допомагає у диференціальній діагностиці. Остаточний діагноз зазвичай встановлюється на підставі гістопатологічного діагнозу видаленої кісти.

Алгоритм дії при постізапальних кістах → Рис. 3-2.

1. Дренаж: показаний лише при постізапальних кістах, коли є компресійні симптоми (протипоказаний при новоутворених кістах). Методи:

1) ультразвукова пункція

2) безперервне черезшкірне дренування (2-3 тижні)

3) ендоскопічний внутрішній дренаж (найкращі результати; ендоскопічне введення протеза на рівні протоки підшлункової залози у разі подовженої обструкції; або прямий дренаж кісти в шлунок або дванадцятипалу кишку).

При лікуванні стійких кіст, що зв'язуються з протокою підшлункової залози, а також після ендоскопічного дренажу, враховуйте октреотид 100-250 мг VSc кожні 8-12 год, перш ніж він може зменшити секрецію панкреатичного соку.

2. Хірургічне лікування

1) Неопластичні кісти: резекція всієї кісти; зазначено в MCN та в IPMN основної гілки. У випадку вторинної гілки IPMN та змішаної IPMN, показання до хірургічного лікування не ясні. Зазвичай дотримуються таких критеріїв: при діаметрі кісти ≥3 см, при наявності твердих структур у просвіті кісти, з вузликами на стінці кісти або у разі клінічних симптомів. Оскільки потенціал злоякісного захворювання SCN низький, його оперують лише у симптоматичних випадках.

2) Постізапальні кісти, розгляньте їх у разі стійкої симптоматичної псевдокісти (> 12 тижнів), яка не відповідає ендоскопічним критеріям лікування. Методи:

а) резекція цілої кісти (зазвичай можлива, якщо вона розташована в хвості підшлункової залози: резекція кісти в поєднанні з тканиною хвоста підшлункової залози, зберігаючи селезінку)

б) внутрішнє хірургічне дренування (анастомоз кісти з просвітом травного тракту: цистогастростомія підшлункової залози, цистодуоденостомія підшлункової залози або цистоєюностомія підшлункової залози; повне загоєння досягається в 70-80% випадків)

в) зовнішній хірургічний дренаж (найменш задовільний, часто призводить до підшлунково-шкірних свищів).

У випадку пацієнтів, у яких випадково були виявлені безсимптомні кісти без злоякісних характеристик та МРТ або розміру EUS, через 1 рік, а потім кожні 2 роки, або (до 5 років, якщо зображення не змінюється). За наявності злоякісних ознак або клінічних симптомів рекомендується хірургічне лікування. При постзапальних кістах проводиться періодична оцінка біохімічних показників (активність амілази сироватки та сечі, активність ліпази та АЛФ у сироватці крові, концентрація білірубіну в сироватці крові) та кількість лейкоцитів та УЗД черевної порожнини.

1. Розрив кісти в порожнину очеревини: реакція очеревини та асцит.

2. Позапечінковий холестаз або обструкція дванадцятипалої кишки, спричинена зовнішнім здавленням кістою. У разі холестазу виконайте MRCP або, можливо, ERCP, встановивши протез жовчної протоки (коли показано ендоскопічне лікування).

3. Кровотеча з варикозу з очного дна шлунка або стравоходу. Обидва вони викликані тиском кісти на ворітну вену, який можна визначити за допомогою доплерівського ультразвуку.

4. Кістозне крововилив із сусідніх судин. Гіперехогенний кістозний вміст з’являється на УЗД.

5. Псевдоаневризма: внаслідок пошкодження перипанкреатичних артерій (селезінкової, гастродуоденальної, панкреатодуоденальної, печінкової), зберігаючи проникність між артерією та просвітом кісти. Доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє визначити кровотік всередині кісти. Залежно від її локалізації розрив псевдокісти може спричинити кровотечу в порожнину очеревини або в заочеревинний простір. Рідкісне ускладнення - кровотеча через протоку підшлункової залози в дванадцятипалу кишку.

таблиці та малюнки

Таблиця 3-1. Диференціальна діагностика найчастіших кіст підшлункової залози