Клінічна картина внутрішньоочеревинних спайок має широкий спектр симптомів залежно від її розташування, ступеня жорсткості та розподілу в порожнині, що проявляється переважно як обструкція шлунково-кишкового тракту.

Кишкова непрохідність внаслідок внутрішньоочеревинних спайок може бути частковою або повною, залежно від ступеня розгинання та ригідності, оскільки вони є найбільш частою причиною непрохідності (1, 3, 4). На рисунку 2 показано процентний розподіл причин непрохідності тонкої кишки у дорослих.

прояви

Фланці можуть закупорити кишкову петлю шляхом кутування, скручування або, найчастіше, звуження. На малюнку 3 показані три механізми кишкової непрохідності внутрішньочеревною спайкою.

Непрохідність кишечника через фланці спостерігається у різний період після попередньої операції.

Мензіс повідомляв, що приблизно 40% його пацієнтів з кишковою непрохідністю мали хірургічну операцію в анамнезі менш ніж за 12 місяців (5). На рисунку 4 показані результати цього дослідження.

Інші автори повідомляли про попередні фланці. Міллер повідомив про 22% між 1 і 2 тижнями (29); Саннелла, 37% менш ніж за 1 місяць (30); та Räf, 16% менш ніж за 1 рік, спостерігається у їх 1477 пацієнтів (12).

Ці змінні дані відповідають клінічній поведінці, яку важко передбачити. Однак у кожного пацієнта пропонується особлива схильність щодо фібринолітичної активності під час патогенезу спайок (28).

Іншими формами клінічних проявів фланців є хронічний біль у животі та/або тазі, диспареунія та безпліддя.

Спайки можуть також проявлятися як фактор, що перешкоджає веденню пацієнтів з ентеральною харчовою підтримкою та внутрішньошкірними свищами.

Методи діагностики

Діагностичні засоби спрямовані на виявлення наявності кишкової непрохідності, її рівня та тяжкості.

Рентген черевної порожнини та кишковий транзит виявляють наявність обструкції, хоча точно не визначаючи її причини. КТ живота, крім надання інформації про наявність механічної обструкції, може виключити інші менш часті причини обструкції, такі як пухлини, грижі тощо. (31).

Лапароскопія - це як діагностична, так і терапевтична хірургічна процедура внутрішньочеревної спайки (17, 32). Його діагностична ефективність не заперечується, але як лікування вона має високий рівень рецидивів (17).

Нещодавно повідомляється про використання ультразвуку черевної порожнини з високою роздільною здатністю для виявлення фланців - неінвазивного методу, що дозволяє оцінити нові терапевтичні та профілактичні альтернативи, не створюючи більше внутрішньочеревних спайок (33, 34). Цей метод дослідження полягає у виявленні ковзання рукоятки, що перевищує 2 см, за допомогою руху діафрагми або невеликого стискання рукоятки з датчиком. Якщо нутрощі демонструють ковзання менше 1 см, дуже вірогідна наявність вісцеропаріетальних спайок. Подібним чином, якщо нутрощі спонтанно ковзають більше 2 см, відсутність їх робиться впевнено (33, 34). Цей метод діагностики викладений на малюнку 5, який все ще знаходиться в експериментальній фазі.

Є також повідомлення про виявлення кишкової непрохідності за допомогою ультразвуку високої роздільної здатності. Описані результати УЗД є непрямими ознаками обструкції, такими як розтягнення кишечника, колапс кишкового сегмента поза стенозом, збільшення проксимальної перистальтики та вільна внутрішньочеревна рідина. Однак фіброзні смуги, що викликають обструкцію, неможливо визначити за допомогою ультразвуку. У ретроспективному дослідженні у 459 пацієнтів з кишковою непрохідністю Труонг (35) виявив 91% випадків і в 71% з них зміг успішно розмежувати обструкцію тонкої кишки та товстої кишки.

Іншим діагностичним методом, який знаходиться в експериментальній фазі і має обнадійливі результати, є прогнозування утворення адгезії за допомогою тканинних маркерів (36).

Виходячи з описаної вище патофізіологічної концепції утворення фланців, фібринолітична здатність очеревини має вирішальне значення і має певну поведінку у кожної людини.

Експериментально доведено, що утворення важких післяопераційних внутрішньочеревних спайок безпосередньо пов'язане з рівнями тканин, що перевищують 60 нг/г інгібітора плазміногену активатора типу I (IAP1), і рівнями, що перевищують 200 фмоль/г тканинного активатора плазміногену комплекс/інгібітор активатора плазміногену (комплекс APT-IAP) (36). Отже, вимірювання компонентів фібринолітичної системи може бути використано в майбутньому як провісник високого ризику для формування післяопераційних фланців.

Хірургічне лікування

Загальні заходи

Загальне лікування фланців буде залежати від форми клінічного вигляду.

У випадках часткової та тимчасової непрохідності такі дієтичні заходи, як фракціонування їжі, вживання препаратів, багатих клітковиною, великою кількістю пероральних рідин та м’яких проносних, мають велике терапевтичне значення.

У випадках кишкової непрохідності внаслідок спайок починають неоперативне лікування, якщо у пацієнта немає хірургічних ускладнень обструкції, таких як задушення кишечника, яке спостерігається у 23% пацієнтів (37).

Якщо консервативне лікування виявляється безуспішним, пацієнт повинен пройти лапаротомію для хірургічного адгезіолізу та профілактичні заходи, щоб уникнути повторних спайок.

Адгезіоліз

Адгезіоліз є терапевтичною альтернативою із задовільними негайними результатами, але не в середньостроковій та довгостроковій перспективі (17).
Ця процедура виконується через два звернення: за допомогою лапароскопії, яка є менш травматичною процедурою, показаною у випадках хронічних симптомів із зазначенням локалізованих спайок (17); та шляхом лапаротомії у випадках із більш складними та гострими симптомами, які не піддаються неоперативному лікуванню (5).

Лапароскопія дає менше спайок порівняно з лапаротомією через меншу хірургічну травму, менший вплив переохолодження, менший контакт з порошком рукавичок і меншу ймовірність транзиторної ішемії кишечника, оскільки вона не вимагає маневру вилучення, який практикується у багатьох лапаротоміях.

Імовірність утворення адгезії після адгезіолізу становить 90-100% (17, 21).

Що стосується безпліддя, адгезіоліз має різний відсоток успіху, як показано в таблиці 2.

Щодо хронічного болю в животі через фланці, оброблені адгезіолізом, Мюллер (42) у 1995 р. Повідомив про повне полегшення стану у 47,2% своїх пацієнтів, і зі значним поліпшенням у 36,1%, тобто успіх понад 80%, з середнє спостереження через 10 місяців.

Що стосується хронічного тазового болю, то середньострокова ефективність адгезіолізу становить близько 80%, як повідомляв Петерс у 1992 р. (43).

Хірургічні методи

Протягом цього століття було описано безліч методів, що мали суперечливі клінічні результати. Основним принципом цих методів є фіксація петель максимально анатомічним та фізіологічним способом, так що таким чином можна уникнути нового епізоду кишкової непрохідності, незважаючи на фланці, які утворюються пізніше.

Проведення петлі між собою та з відповідною брижею - це методика, описана Ноблом у 1937 р. (44), результати якої згодом показали високий рівень захворюваності та невдачі для запобігання кишкової непрохідності. Чайлдс та Вільсон повідомляли про 4% частоту внутрішньошкірних свищів, зараження у 32% та реконструкцію у 19% (45). На основі цих результатів Чайлдс запропонував нову методику, яка полягає у трансмезентеріальній плікації (46). Незважаючи на те, що цю техніку легше і швидше готувати, Рагінс (47) повідомляє, що з точки зору моторики та профілактики симптоматичних спайок вона дуже схожа на операцію Нобла.

Ендопроменева плакація кишечника для підтримання анатомічного та функціонального положення як можна нормальніше, при безперервній декомпресії кишечника для повторного розчинення адинамічної кишки шляхом розміщення модифікованого катетера Кантора або Бейкера - це інший інтраопераційний метод, який іноді застосовують для лікування клінічно значущих спайок (48-50). Ця процедура показала менший рівень ускладнень порівняно з раніше описаними методиками. Показаннями, запропонованими Клоуз для цієї процедури, є пацієнти з кишковою непрохідністю, які проходять адгезіоліз за допомогою лапаротомії з крихкою або сильно роздутою кишкою, що не дозволяє трансмезентеріальну плікацію Чайлдса-Філліпса, або з генералізованим перитонітом (50). Однак ця процедура несе такі ризики, як перфорація або розрив петлі, стійкий адимічний кишечник тощо. На рисунку 6 показано простий рентген черевної порожнини, де зонд Кантора засвідчується як охоронець кишечника, як метод профілактики симптоматичних фланців.

Методи профілактики

У сучасній хірургічній літературі описано широкий вибір варіантів профілактики внутрішньочеревних спайок без отримання задовільних клінічних результатів.

Хірургічна техніка

Хоча адекватна методика не гарантує профілактики спайок (11, 16, 17), агресія до неї із надмірними та грубими маніпуляціями з тканиною, з неадекватним гемостазом, тривалим хірургічним часом, швидше за все, сформує спайки з клінічним значенням.

Інтраопераційний промивання очеревини

Найбільш використовуваний кристалоїд для промивання порожнини - 0,9% сольовий розчин (14), але найбільш рекомендується лактат Рінгера, оскільки це розчин з більшою буферною ємністю (51).

Однак кристалоїди були переоцінені як профілактичні засоби за допомогою таких підходів:

• Вони абсорбуються очеревиною швидко, менш ніж за 36 годин (52).
• Ремезотелізація очеревини проводиться через 5 - 8 днів.
• Дослідження Фаєза описує високий рівень утворення фланців (32).

Наявність кристалоїдів у черевній порожнині розбавляє опсоніни і, отже, спричинює зменшення опсонізації та фагоцитозу, що клінічно перекладається як більш високий рівень зараження (51, 53).

Перестановка кишечника

Переміщення кишечника є звичайною практикою серед хірургів, але не має ефективності у запобіганні спайках (14).

Видалення фібринозного ексудату

Цей захід спрямований на уникнення утворення відкладень фібрину або його лізису. Використовували промивання кристалоїдами та протеолітичними ферментами, які в даний час переглядаються (32, 51, 53, 54).

Профілактика відкладень фібрину

Він спрямований на запобігання утворенню відкладень фібрину, які заважають медіаторам запалення. Антикоагулянти та протизапальні засоби застосовувались без успішних результатів (55, 56).

Поділ поверхні

Ця обробка полягає у розділенні поверхонь, які слід тримати окремо, за допомогою механічного елемента. Внутрішньочеревне закапування декстрану, силікону, повідину, вазеліну, мінеральної олії та рідкого парафіну застосовується з поганими результатами для запобігання утворенню фланців (57).

Змащення поверхні

Розчинний фосфатидилхолін полегшує наявність фосфоліпідного шару, який діє як інтеразна мастильна речовина і експериментально показано, що він зменшує утворення внутрішньочеревних спайок (27).

Інгібування проліферації фібробластів

Застосовуються антигістамінні препарати, стероїди або цитотоксичні агенти без успіху та з більшим рівнем інфекційних ускладнень (58-60).

Підвищена фібринолітична активність очеревини

Як зазначалося вище, мезотеліальні клітини мають функції активації плазміногену (24). Ця властивість важлива для запобігання утворенню адгезії. Однак пошкодження тканин також спричиняє вивільнення інгібітора активатора плазміногену 1 та 2 із запальних, мезотеліальних та ендотеліальних клітин з подальшою втратою активізуючої активність плазміногену. Можна було вказати, що ці події відбуваються через 6-12 годин (25, 26).

Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену експериментально з успіхом був використаний для підвищення фібринолітичної активності, яка зазвичай виникає при ремонтації очеревини (7, 61).

Зменшення пошкодження мембрани

Антиоксидантні агенти, такі як вітамін Е та метиленовий синій, використовувались для того, щоб мінімізувати присутність вільних радикалів, що призводять до більшої шкоди клітинної мембрани, і, отже, отримують зменшення утворення спайок. дослідження на тваринах (9, 62).

Бар’єрні методи запобігання адгезії

Описано два типи бар'єрів: ендогенна тканина, така як трансплантати сальникової залози, перитонеальні трансплантати або плодові оболонки, з невтішними результатами; та бар’єри екзогенних матеріалів, таких як желатин, пластик, фотополімеризується гель (Flowgel®), мембрани Gore-Tex®, гумові листи, окислена целюлозна мембрана (Interceed®) та мембрана карбоксиметилцелюлози з гіалуронатом натрію (Sepra-film®) (57).

Спочатку використовували політетрафторетиленові сітки (63, 64), комерційно відомі як Gore-Tex®, а також каучук, пластик та металеві листи (57), але вони мали кілька обмежень, таких як їх не біологічна здатність до розкладання, необхідність фіксації до тканини швами, що призводить до додаткової травми очеревини та дуже поганої маневреності.

Згодом комерційно доступна регенерована окислена целюлозна сполука набуває популярності як Interceed (TC7) ®, яка приймає форму гелю через 8 годин після його застосування. Він повністю всмоктується за 28 днів і містить антибактеріальні властивості in vivo (53, 65). В даний час його рекомендують лише для хірургічного втручання на малому тазу (66-68), оскільки немає досліджень в області черевної хірургії, і тому F.D.A. вона не затвердила його з цією метою (53). Він має недолік у тому, що він частково денатурований кров’ю, що вимагає вичерпного гемостазу під час його застосування (53, 68). Якщо колір мембрани стає чорним, це свідчить про таке явище. На рисунку 7 показано його застосування під очеревиною для профілактики вісцеропа-риетальних фланців. Ця сполука доступна в нашому середовищі.

Бар’єрним методом, який в даний час більш широко застосовується для ефективності запобігання спайок при черевній хірургії, доведеним експериментальними дослідженнями (8, 69), є гіалуронат натрію та сполука карбоксиметилцелюлози (Seprafilm®) (70).

Додавання гіалуронату натрію забезпечує довше життя метилцелюлози до всмоктування, а також, як видається, запобігає денатурації крові.

Ця сполука розсмоктується, біосумісна, нетоксична, неімуногенна, не денатурує у присутності крові та не вимагає швів для фіксації. Його спосіб нанесення вимагає зняти захисний лист, який прикріплюється до тканини під час нанесення, який повинен бути якомога сухішим (53, 70). Він також перетворюється на гель через 8-12 годин після нанесення і всмоктується протягом 28 до 32 днів (53, 70).

Листування:
Лікар Алехандро Морено Рохас. Фак. Медицини. Кафедра хірургії, Університет Антіокія, Медельїн, Колумбія.
Електронна адреса: [електронна пошта захищена]