Ожиріння представляє виклик для громадського здоров'я, яке перетнуло свої кордони, що стосуються сфери репродуктивного здоров'я. Вагітна жінка з ожирінням має кілька ускладнень до, під час та після вагітності. Хірургічне втручання кесаревого розтину також має більший рівень труднощів при проведенні та відновленні. Цей документ пропонує хірургічну методику, адаптовану до конкретної групи захворювань ожирінням, щоб зменшити ці ускладнення в державному медичному закладі.

техніки

Вступ

У Національному опитуванні охорони здоров’я та харчування (ENSANUT) у 2012 р. Поширеність надмірної ваги та ожиріння у Мексиці серед дорослих становила 71,28%, що становить 48,6 млн. Осіб [1]. Ожиріння було вищим у жінок (37,5%), ніж у чоловіків, що становить ризик для вагітних жінок або жінок репродуктивного віку. 51% мексиканських жінок репродуктивного віку мають надлишкову вагу або страждають ожирінням, що свідчить про те, що більше половини з них починають вагітність із надмірною вагою [2] .

Міжнародні рекомендації вказують, що чим більший приріст ваги вагітності (від 36 до 54% ​​від ваги до гестації), тим більші ускладнення як під час пологів, так і при інших типах ускладнень, включаючи макросомію, недостатність лактації, збереження ваги після пологів, розвиток ожиріння, гестаційний діабет та прееклампсія [3], [4], [5], [6]. Все вищезазначене призводить до того, що 9,2% пацієнтів із ожирінням потребують операції кесаревого розтину, порівняно з 4,4% пацієнтів з нормальною вагою під час вагітності [7] .

Всесвітня організація охорони здоров’я та Інститут медицини класифікують вагу відповідно до Індексу маси тіла (ІМТ) у кг/м2. Цей показник низький, коли ІМТ менше 18,5, нормальний - від 18,5 до 24,9, надмірна вага - від 25 до 29,9, ожиріння - більше 30 [8], [9]. Поширеність захворюваності на ожиріння (ІМТ> 40 кг/м2) зросла на 50% між 2000 і 2005 роками, причому 8% жінок репродуктивного віку в групі із захворюваним ожирінням [10] .

Акушери часто стикаються з важкими рішеннями, коли пацієнти з ожирінням збираються народити дитину. Насправді у цих пацієнтів пологи індукуються ще два рази, а вагінальні пологи перериваються частіше через ненормальний пульс плода або диспропорцію фетопельвіку [11]. .

У літературі мало доказів того, чи є вибірний кесарів розтин оптимальним способом порівняно з вагінальними пологами [12]. Частота оперативного кесаревого розтину у жінок із ожирінням ожиріння становить від 42% до 50% порівняно з приблизно 9% у контрольній групі [13], [14]. Тому кесаревого розтину у жінок, що страждають ожирінням, у 1,6 рази більше.

До цього часу в Мексиці не існує конкретних вказівок щодо набору ваги та оцінки харчування вагітних із ожирінням [15]. Набагато менше існує клінічний посібник з контролю та прийняття рішень щодо можливих ускладнень вагітної жінки із ожирінням. У разі необхідності проведення планового або екстреного кесаревого розтину немає досліджень, що підтверджують ту чи іншу техніку.

Збільшення кількості пацієнтів із патологічним ожирінням призвело до пропозиції хірургічної методики із використанням матеріалів, доступних у системах охорони здоров’я, які використовуються при звичайному кесаревому розтині, щоб зменшити ускладнення переклад Y пост материнські операції. Це пов’язано з тим, що є країни, які розглядають цю супутню патологію під час вагітності, ставлячи перед нею такі альтернативи, як спеціальні сепаратори [16], [17], таблиці більших розмірів, ніж зазвичай використовуються [18], стоки [19], [20] та спеціальні шовні матеріали [20], [21], [22]. Ці елементи означають більшу вартість, і державні заклади охорони здоров’я їх не завжди мають.

Метод

Ця робота являє собою ряд випадків, включених в перспективу, щодо варіанту традиційної хірургічної техніки кесаревого розтину, що виконується в лікарні General de Zona, відділення сімейної медицини №1, що належить Мексиканському інституту соціального забезпечення в Куернавака, Морелос. Період аналізу коливався від липня 2013 року до січня 2014 року. Описана методика визначає хірургічні процеси, оскільки деталі та процедури анестезії залишались на розсуд спеціаліста.

У серії випадків проаналізовано 10 вагітних з ІМТ більше 40 кг/м2, які відвідували консультацію в третьому триместрі вагітності, потребували кесаревого розтину за акушерськими показаннями і які прийняли результати модифікованої методики кесаревого розтину після пояснення та підпис інформованої згоди. Слід зазначити, що ця процедура була затверджена комісією з етики Інституту.

Перед операцією процедуру починають з введення 40 мг еноксапарину підшкірно кожні 24 години. Або 5000 МЕ гепарину вводять підшкірно за дві години до операції, яку потім вказують кожні 12 годин після процедури. Обидва препарати дають до амбулації або протягом семи днів. Потім на тазові кінцівки накладають компресійну пов’язку та вводять профілактичний антибіотик (цефалоспорин у дозі одного грама внутрішньовенно кожні вісім годин під час госпіталізації, а потім цефалексин, 500 мг кожні 8 годин протягом 10 днів). Волосся на животі підрізані, а не трихотомія, оскільки гоління може забезпечити ворота для специфічних для шкіри патогенів [23], [24] .

Після асептики та антисептики з енергійною дезінфекцією пупка роблять поперечний, інфра- або надпупковий розріз. Край лобкового симфізу та пупка слід взяти за орієнтир, щоб уникнути надрізу нижче підколінної складки, як показано на малюнку 1.

Поперечне розсічення клітинної тканини продовжують за допомогою ретракторів Річардсона або вручну, якщо вони відсутні, до досягнення апоневрозу. На апоневрозі роблять поперечний розріз, стираючи прямі м’язи живота і розрізаючи по середній лінії тім’яної очеревини. Для виявлення міхурово-маточної складки та сегмента матки розміщуються деверні або податливі ретрактори, оскільки спеціальних автоматичних ретракторів немає.

Сегментарна гістеротомія типу Джоеля-Коена проводиться у випадках головного, казенного або тазового передлежання. У разі поперечних ситуацій, передлежання плаценти або недоношених продуктів слід розглянути розріз тіла. Очікується вручну плацента і проводиться систематичний перегляд порожнини матки. Гістерорафію проводять у двох площинах з хромовим кетгутом 1 або вікрил 1. Першу площину зашивають безперервними якірними швами. Друга площина, яка включає вісцеральну очеревину, виконується точкою Кушинга або Ламберта або їх комбінацією. Точка Ламберта наноситься на верхній край гістеротомії, а точка Кушинга - на нижній край. Потім було проведено огляд тім’яних слайдів і тім’яну очеревину закрили безперервними швами з 1-0 хромовим кетгутом. Закриття апоневрозу виконують безперервним швом у вікриловому шовному шипі 1.

Закриття глибокої підшкірної клітковини виконують восьмиточковими швами з 1-0 вікриловим швом, а поверхневу підшкірну тканину зашивають безперервними підшкірними швами з 1-0 вікриловим швом. Нарешті, закриття шкіри здійснюється безперервним 2-0 нейлоновим підшкірним швом. У серії корпусів стоки не розміщувались.

Результати

Середній вік пацієнтів становив 30 років плюс мінус вісім років. Що стосується паритету, 80% були першими вагітними, а 20% - другими. Основними причинами кесаревого розтину були несприятлива шийка матки для індукції-провідності (у чотирьох випадках), гіпертонія, пов’язана з вагітністю (два випадки), цереброспінальна диспропорція (три випадки) та прееклампсія. Середній час хірургічного втручання становив 30 хвилин (таблиця I). Усі прийняли процедуру за попередньою інформованою згодою.

З десяти пацієнтів, які перенесли хірургічну техніку, жоден не мав ускладнень у безпосередньому або опосередкованому періоді післяпологового періоду. Усі виявляли помірний біль за простою вербальною шкалою у безпосередньому післяпологовому періоді, а перебування в лікарні становило від 24 до 72 годин. Під час пізньої хірургічної післяпологової ревізії (10 днів) шви були зняті, і жоден з них не мав таких ускладнень, як інфекції, розслаблення, відторгнення шовного матеріалу або труднощі у здійсненні звичної діяльності.

На малюнку 2 показано хірургічні рани, зроблені за описаною методикою з правого боку. На лівому зображенні спостерігаються ускладнені хірургічні рани пацієнтів, які не входили до серії випадків, які відвідували цілющу службу в лікарні, де проводилось це дослідження, і які спостерігались одночасно з еволюцією пізнього пуерперіуму. цього огляду.

Обговорення

Ця робота являє собою пілотне дослідження щодо модифікації звичайної методики кесаревого розтину, що застосовується в інституційних закладах охорони здоров’я, для вагітних пацієнтів із патологічним ожирінням, яким потрібне хірургічне втручання для припинення вагітності. У цьому варіанті методики використовуються в основному ті ж матеріали, що і при звичайному кесаревому розтині.

Інфра- або надпюречний поперечний розріз є альтернативним підходом до кесаревого розтину у пацієнтів із патологічним ожирінням [13], [17], [21]. Вертикальні розрізи шкіри в порівнянні з низькими поперечними розрізами пов'язані зі збільшенням післяопераційного болю, післяопераційним ателектазом [25], [26] і поверхневим розшаруванням [26], [27], а також фасциальною раною [17], [21]. У цій серії випадків пацієнти повідомляли про незначну шкалу болю, і не було ускладнень під час зняття шва через 10 днів.

Що стосується використання черезшкірного дренажу, його використання є надзвичайно суперечливим. Деякі вважають, що його використання в шарах жиру, товщина яких перевищує 2 см, значно зменшує кількість інфекції [24], [25]. Однак є деякі, хто вважає, що якщо їх неправильно розмістити, вони можуть збільшити пошкодження тканин і забезпечити шлях доступу бактерій до підшкірного простору [26], [27]. У цій серії випадків жоден з пацієнтів не використовував дренаж і ускладнень не було.

Що стосується часу зняття швів, він знаходиться між часом, рекомендованим іншими дослідженнями, між 7 і 10 днями [27]. Ця робота є початком в нашій акушерській службі для подальших досліджень цього типу пацієнтів, оскільки в Мексиці немає досліджень, які б розглядали групу хворих на ожиріння жінок та альтернативні методи кесаревого розтину, щоб уникнути ускладнень.

Висновки

Це пілотне дослідження щодо модифікації звичайної методики кесаревого розтину для хворих із ожирінням пацієнтів. Дослідження контрольних випадків для визначення ефективності та ефективності цієї методики ще не проведено.

В результаті цього клінічного досвіду можна зробити висновок, що це пропозиція щодо кесаревого розтину, використовуючи матеріали, доступні практично у всіх інституційних лікарнях нашої країни, що зменшує витрати на використання спеціальних матеріалів.

Крім того, це альтернатива для хворих із ожирінням пацієнтів, яким за акушерськими показаннями потрібне кесарів розтин.

Нарешті, це робота серед мексиканського населення, яке страждає на пандемію ожиріння, яка служить відправною точкою для продовження досліджень щодо вагітних жінок із ожирінням. Це вимагає продовження формулювання посібника з клінічної практики, проведення досліджень з контролем випадків із більшою кількістю пацієнтів та у різних групах населення, щоб мати можливість вдосконалити безпечну та ефективну техніку для цього особливого типу пацієнтів.

Декларація про конфлікт інтересів
Автори заповнили бланк ICMJE щодо конфлікту інтересів, перекладений іспанською мовою Medwave, і заявляють, що вони не отримували фінансування статті та не мають конфлікту інтересів, пов’язаного з темою статті. Бланки можна запитувати у відповідального автора або в редакційному керівництві журналу.

Етичні аспекти
Дослідницький проект, з якого походить цей рукопис, був схвалений Місцевим багатодисциплінарним комітетом з етики досліджень Незауалькойольт, штат Мексика.

Ожиріння - це проблема охорони здоров'я, яка перейшла у сферу репродуктивного здоров'я. Вагітна жінка з ожирінням має кілька ускладнень до, під час та після вагітності. Аналогічним чином, кесарів розтин є складнішим і має менший час відновлення у цієї групи пацієнтів. У цій статті пропонується хірургічна методика, адаптована до вагітної пацієнтки із ожирінням, яка спрямована на зменшення ускладнень кесаревого розтину.

Автори: Майра Олена Хернбендес Карраско [1,2], Алехандра Родрігес Торрес [3], Омар Ортіс Пінеда [2], Хуан Родрігес Торрес [2], Донован Касас Патісо [4]

Приналежність:
[1] Регіональна загальна лікарня з відділенням сімейної медицини №1, IMSS, Куернавака, Морелос, Мексика
[2] Лікарня де ла Мухер, Яутепек, Морелос, Мексика
[3] Мексиканський інститут соціального забезпечення, Мексика
[4] Автономний університет штату Мексика Університетський центр Амекамека, Мексика

Листування:
[1] Avenida plan de Ayala No. 2001
Капуста Flores Magуn
Куернавака Морелос CP 62000
Мексика

Цитування: Hernбndez ME, Rodrnguez A, Ortiz O, Rodrnguez J, Casas D. Клінічний досвід застосування хірургічної техніки кесаревого розтину у пацієнтів із патологічним ожирінням: серія випадків. Medwave 2014; 14 (6): e5978 doi: 10.5867/medwave.2014.06.5978

Дата відправки: 4.5.2014

Дата прийняття: 23.06.2014

Дата публікації: 04.07.2014

Джерело: не запитується

Тип огляду: перевірено двома зовнішніми рецензентами, подвійний сліпий

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.