Лікарі. Гільєрмо Баннура К., Хайме Контрерас П., Карлос Мело Л., Алехандро Баррера Е.

Служба та відділення хірургії. Клінічна лікарня Сан-Борха-Арріаран, Університет Чилі.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ректовагінальний свищ; хірургічне лікування

Представлений ретроспективний аналіз хірургічного лікування у 38 пацієнтів з ректовагінальною фістулою (RVF) протягом дванадцяти років. Він визначається як простий RVF, коли він низький, менше 2,5 см і має травматичне або інфекційне походження, а як складний - якщо він високий, більше 2,5 см і має неопластичне, актинічне або запальне походження. Найбільш поширеною етіологією була неопластика, 39% (15/38): через стійкість раку шийки матки у 10 пацієнтів, які отримували променеву терапію, хірургічне втручання або обох; ректальна карцинома у 3 пацієнтів та анальний рак у 2. Двох пацієнтів з карциномою прямої кишки лікували радикальною операцією та збереженням сфінктера в одного з них та задньою екцентрацією, з іншого - вони виживали без хвороби до 60 місяців відповідно.

Обидва випадки раку анального відділу лікувались із задньою екзентерацією, оскільки персистенція пухлини після прийому радіо- та хіміотерапії за схемою нігро.

Актинічний RVF був присутній у 34% (13/38); дванадцять з них були проліковані в результаті операції Парків (колоанальний анастомоз та ректальна мукосектомія), успішної у всіх, хоча у 40% було якесь порушення континенції. Четверо пацієнтів з RVF (11%) були наслідком ускладнень тазової хірургії, троє з них закрилися лише після процедури відволікання.

Акушерські RVF (16%) були відновлені за місцевою процедурою з використанням товстого ректального клаптя та одночасного відновлення сфінктера завжди з хорошими результатами. У випадках раку шийки матки із залишками пухлин у більшості з них, а в деяких із 26-місячної виживаності, було достатньо відволікаючої петлі сигмоїдостомії. У цій серії 84% складають складні RVF, і 50% з них були піддані радикальній операції на животі без необхідності постійної стоми. Серії RVF неоднорідні за складом через відмінності в етіології кожної групи, що ускладнює порівняльні дослідження.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ректовагінальні свищі, хірургічне лікування

ВСТУП

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Ретроспективно оглядаються попередні дані всіх пацієнтів, які послідовно оперували РВФ у період з січня 1989 р. До грудня 2000 р. Проаналізовано клінічні аспекти, класифікацію та результати хірургічного лікування, а також тривалий термін спостереження. Класифікація визначає простий VRF як такий, який впливає на ректовагінальну перегородку в середній або нижній третині, має діаметр менше 2,5 см і етіологія якого є травматичним або інфекційним, і складний VRF, якщо він високий, перевищує 2,5 cm діаметра та запальної, актинічної або новоутвореної етіології та рецидивуючої ВРФ (1, 7). Для оцінки післяопераційного утримання було застосовано клінічну класифікацію, яка визначає нетримання 1 ступеня як неможливість контролювати газ, 2 ступеня - відсутність контролю рідкого стільця та 3 - неможливість контролювати твердий стілець. Подальші спостереження проводились за допомогою контролю в спеціальній поліклініці або за допомогою телефонного опитування.

спектр

Десять пацієнтів із середнім віком 46 років (крайні показники 28-58) прооперовані з приводу RVF, вторинного до стійкості пухлини після променевої терапії (6 з них з хірургічним втручанням) від раку шийки матки (Ca UC). У них була проведена лише одна дефункціоналізація за допомогою сигмовидної петлі колостоми у 6 пацієнтів, петлевої ілеостомії у 3 та поперечної колостоми у 1, усі вони померли від основного захворювання між 4 та 26 місяцями після того, як стома була виконується.

Загалом підхід RVF був прямим черевним у 16 ​​пацієнтів (42%), у 4 з резекцією новоутвореної нориці та у 12 актиніків, які перенесли реконструктивну операцію, без рецидиву нориці та без остаточної стоми у 13 з них. У 12 пацієнтів з RVF внаслідок персистенції пухлини фістула не зверталася безпосередньо, а проводилась лише проксимальна дефункціоналізація для поліпшення якості життя. З 4 пацієнтів з ятрогенною ВРФ спонтанне закриття було досягнуто у 3 шляхом перехідної стоми, а 6 випадків післяпологової ВРФ були відремонтовані за місцевим підходом із задовільними результатами (Таблиця IV). Підсумовуючи, місцевий підхід проводився лише у 6 випадках, 42% (16/38) випадків вимагали остаточної стомії для лікування RVF та, за винятком простих свищів, у 50% (16/32) складних свищів, було досягнуто закриття нориці (13 із застосуванням складної техніки відновлення та 3 із тимчасовою стомою) із збереженням сфінктера.

Окрім патогномонічних симптомів VRF, може бути діарея, ректальна невідкладність, усунення слизового секрету, ректальна кровотеча та болі в животі, що змінюється залежно від основної патології. Передопераційне нетримання калу вимагає ретельної оцінки, оскільки виділення калу через піхву важко відрізнити від пошкодження сфінктера (2).

У цій серії спостерігається явне переважання новоутворених та актинічних свищів, тоді як RVF акушерського походження відповідають лише 16% від загальної кількості. Хоча в більшості зарубіжних серій цей відсоток коливається між 50 і 90% (4,5,9-11), у найбільшій серії, опублікованій Клінікою Мейо з 252 випадками, він не перевищує 11% (6). Це пояснюється різними довідковими схемами пацієнтів, які є у кожного закладу зокрема, і, з іншого боку, ймовірно, що в даний час спостерігається глобальне зменшення цього ускладнення, яке за останні десятиліття зросло до 0,1% пологів (12). Нам не доводилося лікувати свищі вторинно при запальних захворюваннях (9,13), ендометріозі, як ускладнення хірургічного лікування аноректальної нориці або через патологію залози Бартоліно.

Незважаючи на те, що рак прямої кишки, що має фістули на піхві, є місцево поширеним, в деяких випадках можна запропонувати хірургічне лікування з лікувальною метою з прийнятними результатами, як видно з цієї серії. Хоча в обох випадках застосовували післяопераційну радіохіміотерапію, сьогодні цю терапію, мабуть, вважали б неоад’ювантною. У випадках раку анального каналу існує єдиний погляд, що обраним методом лікування є радіохіміотерапія за схемою Нігро, залишаючи RAP як рятувальне лікування. Довготривалий ефект променевої терапії чітко проілюстрований в одному з наших випадків із стійкістю пухлини до 6 місяців, у хірургічному зразку якої не було залишкової пухлини через 16 місяців після завершення променевого лікування.

У випадках стійкості пухлини до Ca UC після променевої терапії та/або хірургічного втручання поліпшити якість життя можна лише шляхом дефункціоналізації прямої кишки, враховуючи, що деякі пацієнти можуть вижити більше 2 років. Ми вважаємо, що найбільш фізіологічна стома є максимально дистальною, тому ми, як правило, намагаємося провести колостому сигмовидної петлі, в ідеалі без додаткової лапаротомії. Коли відчутна маса або велике місцеве заповнення у фланзі та лівій клубовій ямці, слід підозрювати новоутворення та/або актинічне ураження сигмовидної кишки, що робить доцільним розглянути іншу більш проксимальну альтернативу. Хоча існує певний ризик актинічного компрометації дистального відділу клубової кишки, ми використовували цей сегмент без серйозних ускладнень, метод, який, на нашу думку, має явні порівняльні переваги перед поперечною петлею колостомою (14).

VRF як ускладнення колоректальної хірургії тазових анастомозів зустрічається рідко і зустрічається у 2% -3% низьких передніх резекцій, як наслідок анастомотичного розшарування або внаслідок включення вагінальної стінки в степлер (17). Діагноз ускладнення, як правило, пізній і з менш системними наслідками септичного типу. За відсутності локальних рецидивів, як правило, достатньо провести хорошу дефункціоналізацію, щоб досягти мимовільного закриття нориці, як це було у 3 випадках цієї серії.

VRF акушерського походження зустрічаються рідко, і найголовнішим у плануванні реконструктивної хірургії є передопераційна оцінка пошкодження сфінктерного апарату та одночасне відновлення, незалежно від того, чи є кращим підхід ендоректальним, промежинним або вагінальним (1, 2, 4, 18-20). В даний час ми маємо ендоректальну ультрасонографію (21), яка виділяється у відповідній літературі як високочутлива та специфічна техніка для визначення можливого пошкодження сфінктера (22). Техніка ректального просування клаптя знайома колопроктологу і пропонує показник успішності від 88 до 100% (2, 23).

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Лоурі АС: ректовагінальні нориці. У: Бек DE, Векснер SD. Основи аноректальної хірургії. Лондон: СБ Сондерс 1998; 174-86. [Посилання]

2. Цанг ЦБС, Ротенбергер Д.А .: Ректовагінальні свищі. Терапевтичні варіанти. Surg Clin North Am 1997; 77: 95-114. [Посилання]

3. Mac Rae HM, McLeod RS, Cohen Z, Stern H, Reznick R: Лікування ректовагінальних свищів, які не давали спроб попереднього відновлення. Dis Colon Rectum 1995; 38: 921-5. [Посилання]

4. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC: Оперативне відновлення ановагінальних та ректовагінальних свищів. Dis Colon Rectum 1995; 38: 4-6. [Посилання]

5. Wise WE Jr., Aguilar PS, Padmanabhan A, Meesig DM, Arnold MW, Stewart WR: Хірургічне лікування низьких ректовагінальних нориць. Dis Colon Rectum 1991; 34: 271-4. [Посилання]

6. Lescher TC, Pratt JH: Вагінальне відновлення простої ректовагінальної нориці. Surg Gynecol Obstet 1967; 124: 1317-21. [Посилання]

7. Ротенбергер Д.А., Гольдберг С.М .: Лікування ректовагінальних свищів. Surg Clin North Am 1983; 63: 61-79. [Посилання]

8. Bannura G, Contreras J, Vásquez C: Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування важкого актинічного ректиту. Rev Chil Cir 1994; 46: 9-14. [Посилання]

9. Коднер І.Й., Мазор А, Шемеш Е.І., Фрай Р.Д., Флешман Дж. Хірургія 1993; 114: 682-9. [Посилання]

10. Лоурі АС, Торсон А.Г., Ротенбергер Д.А., Гольдберг С.М .: Відновлення простих ректовагінальних свищів. Вплив попереднього ремонту. Dis Colon Rectum 1988; 31: 676-8. [Посилання]

11. Hibbard LT: Хірургічне лікування ректовагінальних свищів та повних розривів промежини. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 139-41. [Посилання]

12. Венкатеш К.С., Рамануджам П.С., Ларсон Д.М., Хейвуд М.А .: Аноректальні ускладнення вагінальних пологів. Dis Colon Rectum 1989; 32: 1039-41. [Посилання]

13. Dis Colon Rectum 1996; 39: 10-14. [Посилання]

14. Bannura G, Valencia C, Contreras J, Melo C: Закриття стом: порівняльний аналіз 220 випадків. Rev Chil Cir 2001; 53: 75-82. [Посилання]

15. Кук С.А., Велстад, доктор медицини: пошкоджена радіацією пряма кишка. Резекція колоанального анастомозу за допомогою ендоанальної техніки. World J Surg 1986; 10: 220-7. [Посилання]

16. Новачка М.П .: Десятирічний досвід анастомозу колоанального рукава Паркса у лікуванні ректовагінального свища після опромінення. Eur J Surg Oncol 1991; 17: 563-6. [Посилання]

17. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nakashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe Y: Успішне трансвагінальне відновлення ректовагінального нориці, що розвивається після подвійного сшитого анастомозу при низькій передній резекції: звіт про чотири випадки. Surg Today 1999; 29: 443-5. [Посилання]

18. Tsang CBS, Madoff RD, Wong WD, Rothenberger DA, Finne CO, Singer D, Lowry AC: Цілісність та функція анального сфінктера впливають на результат при реконструкції ректовагінальної нориці. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1141-6. [Посилання]

19. Хандуджа К.С., Падманабхан А., Кернер Б.А., Мудрий М.Є., Агілар П.С .: Реконструкція ректовагінального свища з порушенням роботи сфінктера шляхом поєднання клаптя просування слизової прямої кишки та анальної сфінктеропластики. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1432-7. [Посилання]

20. Веронікіс Д.К., Ніколс Д.Г., Спіно С: Переглянута операція Благородного-Менгерта-Фіша: комбінований підхід щодо стійких ректовагінальних свищів та складних дефектів промежини. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1411-7. [Посилання]

21. Mege M, Ponce de Luca R, Villamán JJ, Contreras J, Rodríguez M. Роль ендосонографії при раку прямої кишки. Rev Chil Cir 2000; 52: 393-6. [Посилання]

22. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, Kodner IJ, Fleshman JW: Використання ендоанального ультразвуку у пацієнтів з ректовагінальними свищами. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1057-64. [Посилання]

23. Watson SJ, Phillips RKS: Незапальний ректовагінальний свищ. Br J Surg 1995; 82: 1641-3. [Посилання]

24. Роа Р, Лопес Н, Дуран П: ректовагінальні свищі. Тези до книги LVIII Чилійський конгрес хірургії, Консепсьйон 1985; 29. [Посилання]

25. Lembrande RO, Vadra JE: ректовагінальний свищ. Méd Argent Press 1985; 72: 514-9. [Посилання]

* Робота отримана в липні 2002 року та прийнята до друку Редакційною комісією в серпні 2002 року.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]