Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

діабетом

АКТУАЛЬНІСТЬ ЦУКРОВОГО ЦУКРОВОГО ЦУКРУ В НЕФРОЛОГІЇ

Цукровий діабет (ЦД) є найбільш актуальним захворюванням для тих з нас, хто присвячує себе нирково-замісній терапії (РНТ), через його поширеність та клінічні, економічні та соціальні наслідки. За підрахунками, 0,3% загальної популяції страждає на СД 1 типу, а 7% - СД 2 типу. Поширеність СД залежить від використовуваних діагностичних критеріїв і коливається в різних регіонах планети, але зростання захворюваності на СД 2 типу може становити від 3% до 5% на рік. Це значною мірою пов’язано з поганими звичками здоров’я, а отже, його зростання ще вище в країнах, що розвиваються. Прогресія до 5D стадії хронічної хвороби нирок (ХЗН) збільшується за рахунок більш тривалого впливу гіперглікемії, за рахунок асоціації артеріальної гіпертензії (HTN), ожиріння, малорухливого способу життя та інших факторів ризику, а також за рахунок нижчої смертності, яка дозволяє пацієнтам досягти RRT. З усіх цих причин вираз "епідемія XXI століття" не перебільшений.

З іншого боку, за підрахунками, загальна вартість обслуговування хворих на СД 2 типу з вісцеральними наслідками становить щонайменше 2136 євро/рік і може перевищувати 54000 євро/рік у випадку пацієнтів на гемодіалізі (ГД). Нарешті, СД є важливим фактором ризику серцево-судинної системи (СС) та джерелом клінічних ускладнень, прийому, зниження якості життя та втрати років, повністю проведених у здоров’ї та професійній діяльності. Вплив цієї хвороби надзвичайний.

Дані подальшого спостереження понад 5000 пацієнтів у дослідженні UKPDS дозволяють встановити еволюційний перебіг нефропатії типу 22 СД. Статистична оцінка часу розвитку нефропатії становить 19 років - від мікроальбумінурії до макроальбумінурії 11 років. і почати зі зниження функції нирок ще на 10 років. Однак ті пацієнти, які були включені до UKPDS з вмістом Cr більше 2 мг/дл, досягли RRT лише за 2 з половиною роки, і саме такий профіль пацієнтів ми зазвичай стикаємось. Завдання втручання при ЦД чітко перебуває на початкових етапах, орієнтоване на нефропротекцію та кардіопротекцію, зменшення серцево-судинних подій та досягнення RRT. Насправді вже є докази того, що втручання та суворий контроль пацієнтів із СД 1 типу зменшили прихід цих пацієнтів до РРТ. У фінському дослідженні понад 20 000 пацієнтів, які спостерігались між 1965 і 1999 роками, показники захворюваності на діаліз становили лише 2,2% за 20 років, з тенденцією до зниження на останніх стадіях 3 .

Незважаючи на це, проблема лікування хворих на СД на діалізі залишається нашим завданням (для деяких - щодня). Такі статті, як викладена в цьому номері Групою лікарні університету Сан-Карлоса в Мадриді, дають історичну перспективу лікування хворих на цукровий діабет на перитонеальному діалізі (ПД) 4 .

Існує не так багато програм PD, які можуть проаналізувати 25-річний досвід, як у представленій роботі. Найважливішим результатом є опис гіршого розвитку пацієнтів із СД та кількісна оцінка цього ризику в наших умовах. У цьому дослідженні пацієнти з СД мають вищі показники смертності, переходу на ГД, госпіталізації, неперитонеальних інфекцій та перитоніту, відповідно до попередніх публікацій 5. Як близьке посилання, у дослідженні GCDP ймовірність виживання через 2 роки становить 86,7% у пацієнтів, які не страждають на СД, і 75,2% у пацієнтів із СД 2 типу. Однак у дослідженні, опублікованому у цьому випуску, також порівнюються два різні історичні періоди ПД. У найновішій (після 1992 р.) Системі подвійних мішків вже були доступні, перші безглюкозні розчини та використання автоматизованих систем було узагальнено; еритропоетин також був доступний. На цьому другому етапі рівень перитоніту відповідно знизився, а загальні показники результатів покращились, хоча ризик смерті, пов’язаний із СД, не був значно знижений.

Перший етап статті датується вісімдесятими роками (до 1992 р.), Тоді деякі групи викликали сумніви щодо доцільності включення пацієнтів із СД у програми діалізу через їх високу коморбідність та смертність. У цей період (до 1992 р.) Є дані, які сильно привертають увагу і які відображають негативний відбір пацієнтів з ПД, що прямо не розглядається в статті. Наприклад, поширеність хворих на цукровий діабет у БП становила 55% порівняно із середнім показником, зареєстрованим у реєстрі, 18% у ГД, або порівняно з 20%, які GCDP збирає між 2003 та 2009 5. Крім того, вони повідомляють про високий відсоток пацієнтів із сліпотою та іншими супутніми захворюваннями, що обмежило виписку з трансплантата лише 5,8% у загальному спостереженні пацієнтів із СД 2 типу. Низький рівень переходу на HD може бути хорошим швидкість збереження техніки або нездатність продовжувати перехід між методами. Іншими словами, ми говорили б про пацієнтів, яким призначено ПД, а не про пацієнтів, які обирають ПД, що саме по собі є фактором ризику 7 .

Зіткнувшись із цим сценарієм, нова модель TSR 3.0 пропонує інтегративне бачення методів діалізу та трансплантації з обміном рідини між ними, коли кожен з них досяг свого рівня у даного пацієнта 8. Ця модель стає реальністю у багатьох лікарнях Іспанії.

Робота, опублікована Coronel et al. Він також служить посиланням для порівняння для інших груп, що починаються з PD. Програми PD в цілому не є великими. Як близьке посилання, в Мадридській громаді середній розмір становить близько 25 пацієнтів з високим рівнем текучості, коливанням їх кількості та труднощами зростання. З цієї причини ретроспективні дослідження цього типу були посиланням дотепер, щоб відобразити реальність ПД в нашому середовищі та в наш час, підкреслюючи відмінності від досліджень в інших системах охорони здоров'я та інших країнах. Необхідна спільна робота між центрами, завдяки чому ми починаємо отримувати посилання для порівняння з останніми багатоцентровими даними 9 .

ЦД є найважливішим фактором ризику для пацієнтів із ПД, і цей поганий прогноз пов'язаний із залученням серцево-судинної хвороби при вступі на ПД, інші дослідження вказували на це 6. Робота Коронеля та співавт. представляє загальний ризик смерті від СД 1,96 порівняно з не-ДМ при БД, і хоча вони не представляють власних даних про еволюцію хворих на СД при ГД, це не є метою дослідження, порівняння між методами неминуче виникає. Зовнішні посилання демонструють подібну панораму еволюції хворих на СД із HD. Згідно з доповіддю USRDS 2009 року, лише 30% СД виживають через 5 років після початку ГД, і ці дані були б ще гіршими, якщо включити ранню смертність пацієнтів, які не досягли 3 місяців на ГД (виключаючи з цього запису) 10 .

Робота повідомляє, що половина смертей пов’язана з подіями CV. Захворюваність на ЦД пов’язана з пошкодженням переддіалізної серцево-судинної системи, супутністю інших факторів ризику (дисліпідемія, ГТ та ін.) Та відкладенням продуктів глікозилювання в тканинах (AGE). AGE, що накопичуються в ХХН, мають прямий вплив на судинну стінку, що сприяє прискореному атеросклерозу та калорійно-білковому недоїданню. Насправді, в деяких серіях ризик, пов’язаний із СД, значно зменшується, якщо його відкоригувати на наявність попередніх подій СВ та рівня альбуміну. Наприклад, дані, представлені GCDP, вказують, що ризик смерті у хворих на СД 2 типу становить 2,5 порівняно з не-СД після корекції за віком. Зв'язок між DM 2 типу та попередніми подіями CV виключає змінну DM 2 типу при спробі поставити DM та CV подію до PD у тій самій моделі 6.7 .

Порівняння виживання між HD та PD продовжує залишатися предметом суперечок, особливо, оскільки інформація надходить із реєстрів та спостережних досліджень, або з пост-hoc аналізу. Ці типи питань не можуть бути вирішені за допомогою проекту клінічного випробування, тому інформація повинна надходити із спостережних досліджень з перспективним дизайном, достатнім обсягом вибірки та контролем для коваріатів та конфумерів. В недавньому обширному огляді нашого журналу було зроблено висновок, що обидві методи подібні, з певною перевагою для ПД у перші 2-3 роки еволюції та для ХД пізніше. У конкретному випадку пацієнтів із СД молоді люди, мабуть, краще розвиваються на ПД, а літні на ХД 12 .

Нещодавнє ретроспективне дослідження виходить за межі багатовимірного аналізу і використовує оцінку схильності для зменшення упередженості вибору тієї чи іншої техніки. Це дослідження приписує перевагу пацієнтам із БП, особливо в початковий період, з ймовірністю виживання на один рік 85,5% проти 80,7% у HD та 71,1% проти 68% у HD 2 роки (p ЯКІ ТЕОРЕТИЧНІ ПЕРЕВАГИ І НЕДОЛІКИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДІАЛІЗУ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИ ЦУКРОВИЙ ЦУКРО?

PD представляє ряд теоретичних переваг для пацієнтів із СД, таких як краща толерантність до гемодинаміки, підтримка залишкової функції нирок, збереження судинного капіталу та використання перитонеального інсуліну для кращого контролю глікемії (в даний час не використовується). HD має менш стабільний електролітний профіль, що пов'язано з більшою частотою аритмій; Протезуючі свищі великого потоку включають гемодинамічні перевантаження, які разом із ГТ сприяють розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ). Ці фактори лежать в основі епізодів раптової смерті в HD. Але, з іншого боку, пацієнти з СД мають певні специфічні ризики в цій техніці, головним чином метаболічні. Діабетичний гастропарез погіршується при ПД та сприяє анорексії та вторинному гіпотрофії. Глікемічне перевантаження підвищує резистентність до інсуліну і ускладнює контроль ліпідного профілю.

У хворих на цукровий діабет товстіша та бідніша васкуляризована перитонеальна мембрана навіть до початку ПД, як показано на біоптатах очеревини, отриманих шляхом встановлення катетера. Цей факт може зумовити найгірший розвиток прохідності очеревини в середньостроковій перспективі.

ІНТЕГРАЦІЯ МОДЕЛІ TRS 3.0 ДЛЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Ми можемо підсумувати, що ПД, здається, є хорошою методикою для початку RRT для пацієнтів із СД і що вона має певні переваги протягом перших 2 років. Найновіша концепція розглядає RRT як інтегровану пропозицію PD, HD та трансплантації (TX) 15. Немає жодних доказів, щоб направити наших пацієнтів із СД однозначно до тієї чи іншої методики, і ключові фактори, такі як супутня патологія, соціальна ситуація і, перш за все, переваги пацієнтів повинні направляти з того, з чого починати РРТ.

Насправді, модель, запропонована деякими групами, пропонує використовувати ПД як початкову техніку та надавати перевагу ранньому ТХ, зарезервувавши ХД для тих пацієнтів, які не мають техніки ПД. Рання терапія - найкраща альтернатива для пацієнтів із СД, супутня патологія яких не запобігає цьому. Американський реєстр представляє рівень виживання ДМ, які перенесли ТХ, 67-77% через 5 років 10. Незважаючи на те, що він нижчий, ніж у не-ДМ, він значно покращує 30% 5-річну виживаність СД при лікуванні HD або PD. Можливо, відновлення функції нирок сприяє усуненню AGE, типових для СД та інших уремічних медіаторів, які сприяють прискореному артеріосклерозу та є агентами прямого ураження судин. Крім того, TX пов’язує кращу якість життя та реабілітацію у виробництві та особистому житті. Отже, ТХ слід пропонувати всім пацієнтам із діабетом на РРТ без абсолютних протипоказань і якомога раніше.

МАЙБУТНЄ УПРАВЛІННЯ ЦУКРОВИМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ В ЗАМІСТІ ЛІКУВАННЯ НИРКИ

Ще одним вражаючим фактом дослідження, представленого в цьому номері журналу, є те, що прогноз пацієнтів із СД 2 типу не покращується на другій стадії (після 1992 р.). Незважаючи на технічний прогрес у лікуванні: подвійна мішка, байкер, використання еритропоетичних засобів та нові препарати, якими ми маємо у своєму розпорядженні для контролю артеріального тиску, дисліпідемії, глікемії та мінеральних судинних захворювань, смертність пацієнтів залишається аналогічною. Це правда, що рівень прийому та щорічного перебування зменшився за останній період, але ми не знаємо, чи це є наслідком кращого прогнозу або загального розвитку динаміки госпіталів до амбулаторних процедур та скорочення кількості перебувань . Хоча автори не представляють детального аналізу супутньої захворюваності між обома стадіями, пацієнти без СД або СД 1 типу, які починають БД після 1992 р., Покращують свій прогноз.

Багато незрозумілих факторів можуть заважати такому аналізу, оскільки інші дослідження повідомляють про загальне покращення результатів за ці роки. Наприклад, в американському реєстрі смертність хворих на цукровий діабет від ХД та БП знизилася з 27,4% у 1980 році до 18,6% у 2007 році, а виживання від СД від БД покращилося на 21,8% за останні 5 років дев'яностих 10. Інші дослідження в тій же країні показують нижчий рівень відмов перитонеальної техніки, якщо порівнювати період 2002-2003 рр. З періодом 1996-1997 рр. 17. Хоча ми не маємо даних, опублікованих іспанським реєстром для пацієнтів із СД, щорічна загальна смертність від БД покращується з 12% у 2002 році до 7,8% щороку через 5 років 18 .

Лікування хворих на СД при БД вимагає самовідданості та комплексного спостереження, щоб зменшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань на всіх фронтах. Дієта, фізичні вправи та контроль ваги мають важливе значення, а також контроль споживання води, що дозволяє зменшити вживання гіпертонічних розчинів. Виявлено нове показання для розчинів без глюкози з ікодекстрином або амінокислотами як засобами для зменшення надходження вуглеводів до пацієнтів. З іншого боку, важливість збереження RRF означає, що всі нефропротективні заходи на стадії предіалізу тут продовжують мати сенс. Ми ще не маємо доказів того, що контроль глікемії, використання блокаторів RAAS чи інших заходів зменшують смертність у наших пацієнтів. Ми чесно бачимо, що важко розпочати рандомізоване дослідження з цілями смертності для перевірки цих заходів втручання в даний час, але є цілий фізіопатологічний субстрат та часткові докази, які вказують на те, що надія на підтримку RRF та покращення виживання СД при ДП йде таким чином 19 .

Майбутнє ПД у пацієнтів із СД проходить через захист очеревинної мембрани, мінімізацію навантаження глюкозою, використання нових біосумісних розчинів, уникнення перитонеальних інфекцій та розробку спеціальних методів лікування, щоб уникнути фіброзу очеревини.

Поки ми чекаємо результатів раннього втручання з приводу ураження серця та нирок у наших пацієнтів, нам доводиться боротися за покращення прогнозу хворих на цукровий діабет, які досягли RRT. Здається, PD є найкращою методикою початку для тих пацієнтів, які вибирають її із нижчою смертністю в перші 2-3 роки, ніж при HD, більшою незалежністю та кращою ефективністю завдяки меншій вартості. На той момент ми мали б змогу надати пацієнтові ТХ. У разі неможливості виконати ТХ у пацієнта, ми повинні підтримувати всебічний контроль у рядку, запропонованому в таблиці 1, та захищати RRF. Як тільки PD недостатньо для підтримання ситуації пацієнта, ми повинні запропонувати перехід на HD у рамках всеосяжної моделі.

1. СД зумовлює поганий прогноз у будь-якій техніці діалізу, головним чином за рахунок додаткових пошкоджень СС.

2. Майбутнє - це раннє виявлення та втручання з використанням нефропротективних заходів.

3. Результати ПД покращились за останні роки.

4. PD є гарною методикою початку RRT у пацієнтів із СД. Трансплантація є методом вибору і повинна бути якомога раніше.

5. Інтегрована модель TRS - це єдина технічно рекомендована альтернатива, яка поважає вільний вибір та економічно стійка.