I.1. Лімфаденопатія

Зіткнувшись із пацієнтом, у якого з’явилася «шишка», яку підозрюють у відповідності до аденопатії, першим завданням є спробувати встановити, чи це насправді аденопатія чи ні. Пухлинами, які часто можна сплутати з лімфаденопатією, є: ліпоми (м’які та рухливі, в рідкісних областях лімфаденопатії, таких як спина), скупчення жиру у вигнанні та надключичних кістках (м’які, неточні межі), кісти шийки матки (в середній лінії тиреоглосальна, латеральна - гілка), слинні залози (симетричне підщелепне розташування) та пахові грижі.

Найчастішими причинами лімфаденопатії є інфекційні (піогени, туберкульоз, віруси), пухлини (лімфоми та метастатичні пухлини) та запальні (саркоїдоз, захворювання сполучної тканини тощо). Багато з них обумовлені неспецифічними вірусними інфекціями і є тривіальними. Але деякі з них можуть мати серйозну причину, яка потребує розслідування та лікування.

Ключові аспекти історії та обстеження

1. АНАМНЕЗ

Біль. Наявність болю - спонтанного або пальпаційного - зазвичай свідчить про інфекційну причину або, рідше, про запальну причину. Пухлини, як правило, безболісні.

B. Лихоманка. Типово для інфекційних причин, але не обов’язково. Деякі пухлини, особливо лімфоми, можуть супроводжуватися лихоманкою, тоді як непіогенні інфекції (Tbc, ВІЛ тощо) часто протікають без температури.

C. Загальний синдром. Наявність астенії, анорексії, втрати ваги свідчить про серйозну етіологію, часто пухлинну. Свербіж частіше виникає при лімфомах. Пітливість, при лімфомах та інфекціях.

D. Регіональні процеси. Наявність ран, травм або уражень шкіри (наприклад, псоріаз, меланоми) слід завжди розслідувати в зонах, що дренуються територією цього лімфатичного вузла, оскільки вони можуть бути причиною збільшення лімфатичних вузлів.

E. Вік. У дітей та молоді переважають інфекційні причини та лімфоми; у літніх людей - пухлинна.

F. Часовий курс. Гостра еволюція (дні) передбачає причину інфекції (вірус, піогени); підгострий перебіг (тижні), туберкульоз, запалення або пухлина.

Г. Контакти. Контакт із тваринами призводить до інфекційної причини (туляремія - кролики; бруцельоз - корови, вівці; котячі подряпини), а також до контакту з інфекційними хворими (мононуклеоз, гепатит, туберкульоз тощо) або ризикованими статевими партнерами.

H. Інші симптоми. В анамнезі особливий акцент слід зробити на дослідженні існування симптомів, які свідчать про існування основних захворювань, які можуть бути причинами лімфаденопатії, особливо тих, що поселяються на територіях, дренованих цими вузлами (пухлини, інфекції тощо).

2. ДОСЛІДЖЕННЯ

І. Послідовність. М'яка або середня консистенція припускає причину інфекції, запалення або лімфоми. Дуже тверда консистенція, метастатична пухлина.

J. Дотримання. Адгезія до глибоких площин або до шкіри припускає інфекційну причину або метастатичну пухлину; під час боротьби з лімфомою.

К. Запальні ознаки. Почервоніння або набряк шкіри свідчить про інфекційну причину.

Л. Розмір. Ті, хто менше 0,5 см, можуть не бути ознакою захворювання. Особливо у худих людей деякі маленькі вузли часто пальпуються. Базальні вірусні причини зазвичай не перевищують 1,5 см. Більші з них пропонують «важливу причину» (туберкульоз, гнійна інфекція, пухлина тощо).

3. МІСЦЕ МІСЦЯ

Розташування аденопатій дуже допомагає в діагностиці, оскільки певна етіологія, як правило, виробляє аденопатії в певних місцях (див. Малюнки):

I. Узагальнені: вірусні інфекції (фарингіт, мононуклеоз, краснуха, ЦМВ, гепатит, ВІЛ), інфекції паразитами (токсоплазма), пухлини (лімфоми, лейкемії) або запалення (саркоїдоз, лікарські реакції)

II. Шийка матки: регіональні інфекції, туберкульоз, лімфоми, карциноми "голови та шиї"

III. Підпахвові: інфекції верхніх кінцівок, лімфоми, карцинома молочної залози

IV. Пах: часто неспецифічний. Іноді від регіональних інфекцій, лімфом, ректальних або гінекологічних карцином.

клініка

Ставлення

Підхід пацієнтів з лімфаденопатією має перший крок, який полягає у відмежуванні тих, хто є тривіальним і вимагає лише очікувального ставлення та контролю еволюції, від тих, хто має серйозну причину і вимагає спеціальних досліджень та лікування.

Розглядаються банальна лімфаденопатія і лише ті, які відповідають усім наступним критеріям, повинні стежити за розвитком:

-Розмір менше 1,5 см

-Відсутність інших симптомів та ознак основного захворювання

-Відсутність прогресивного зростання

Якщо, навпаки, є дані, які свідчать про те, що це потенційно важливий процес, відношення буде залежати від місця та діагностичної підозри:

1. Генералізована лімфаденопатія. Зазвичай вони зумовлені вірусними/паразитарними процесами або лімфомами; рідше до неінфекційних запальних процесів. Якщо історія вказує на конкретну причину, вона буде досліджена; якщо немає конкретних даних:

до. Початкове дослідження включатиме гемограму, біохімічний профіль, серологічне дослідження (вірус групи герпесу, токсоплазму) та рентген грудної клітки.

b. Якщо це не досягає діагнозу, на другій фазі буде завершено мікробіологічну (ВІЛ, бруцелла, Манту), імунологічну (ANA, ревматоїдний фактор) та візуалізацію (КТ, особливо для виявлення медіастинальної або черевної лімфаденопатії). Майже завжди буде необхідна біопсія. Важливо, що це вивчається як з гістологічної, так і з мікробіологічної точки зору (культура мікробактерій та грибів).

два. Шийна лімфаденопатія. У контексті, що передбачає місцеву інфекцію (гострий початок + лихоманка + фарингіт, або стоматологічні інфекції, або ураження шкіри голови), можна зачекати, щоб побачити еволюцію, навіть якщо вони більші. Якщо це не так,

до. У молодих предметах вони будуть розглядатися як узагальнені.

b. У суб’єктів віком старше 40 років також буде проведено ЛОР-обстеження .

c. У будь-якому випадку, перед біопсією буде розглянуто FNA (корисно для виключення метастатичної карциноми, а іноді і при туберкульозі, але не надто корисне при лімфомах та неінфекційних причинах). Пам’ятайте, що біопсія туберкульозної лімфаденопатії має тенденцію до розвитку свищів пізніше, тому у разі підозри на туберкульоз намагайтеся уникати біопсії, якщо це можливо.

3. Пахвова лімфаденопатія. Якщо у верхній кінцівці відсутні локалізовані процеси (наприклад, подряпини, інфекції), буде проведено базове аналітичне дослідження (гемограма, біохімічний профіль) та рентген грудної клітки. Для виключення раку молочної залози жінкам потрібна мамографія. Згодом майже завжди буде потрібно переходити до FNA та/або біопсії.

4. Пахова лімфаденопатія. Якщо в нижній кінцівці відсутні локалізовані процеси (наприклад, подряпини, інфекції), початкове дослідження буде складатися з: обстеження прямої кишки та геніталій, базового аналізу (гемограма, біохімічний профіль) та мікробіологічного дослідження (серологія сифілісу). Тоді може знадобитися перейти до FNA та/або біопсії.

Причини лімфаденопатії

1. ІНФЕКЦІЇ

до. Бактеріальні: стрептококовий фарингіт, шкірні інфекції, туберкульоз, атипові мікобактерії, лімфогранулема венерична, туляремія, хвороба котячих подряпин, дифтерія, черевний тиф

b. Вірусні: паротит, краснуха, кір, EBV, CMV, гепатит В, ВІЛ

c. Найпростіші: токсоплазма, лейшманія

d. Спірохети: сифіліс, лайм

і. Гриби: гістоплазма, кокцидіоїди, криптококи

до. Гематологічні: лімфоми, ХЛЛ, гострі лейкози, макроглобулінемія

b. Негематологічні: карциноми, меланоми та ін.

до. Саркоїдоз та інші гранулематози (Крона, силікоз, бериліоз.)

b. Інфільтративні процеси: амілоїдоз, ліпідоз

c. Лікарські реакції (фенітоїн, карбамазепін, інші)

d. Вторинні щодо уражень шкіри: псоріаз та ін.

і. Коннективопатії та васкуліти: СЧВ, ревматоїдний артрит, хвороба Стілла, хвороба Шегрена, дерматоміозит, Кавасакі, Хруг-Стросс, дерматоміозит

Ф. Лімфопроліферативні процеси та процеси з невизначеним значенням (гістологічний діагноз, майже ніколи не базується на клінічних даних): ангіоімунобластна лімфаденопатія, Castelman en, Kikuchi en, запальний псевдотумор, Rosai-Dorfman en, аутоімунний лімфопроліферативний en, гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз

g. Ендокринні процеси: гіпотиреоз, Аддісон.

ПОДАЛЬШЕ ЧИТАННЯ

На додаток до загальних текстів, може бути корисно ознайомитись із наступними статтями, що мають вільний доступ в Інтернеті:

• Bazemore AW та ін. Лімфаденопатія та злоякісні новоутворення. Am Fam Physician 2002; 66: 2103.

• Ferrer R. Лімфаденопатія: диференціальна діагностика та оцінка. Am Fam Physician 1998; 58: 1313.