колоректальна

Що таке колоректальний рак?

Діагноз раку прямої кишки включає пухлини прямої кишки або товстої кишки (включаючи апендикс), що виникають у слизовій ободовій кишці. Найпоширенішою формою колоректального раку є аденокарцинома (> 95%). До рідкісних підтипів належать карциноїдна пухлина, саркома та лімфома, які мають інший вигляд, ніж аденокарцинома, і в цьому огляді не обговорюються.

Як розвивається колоректальна аденокарцинома?

Рак прямої кишки зазвичай розвивається з аденоматозних поліпів, які зазнають диспластичних модифікацій і стають раковими. Пухлини можуть виникати епізодично, але існують деякі успадковані синдроми колоректального раку. Також було визнано кілька факторів ризику.

Хто хворіє на колоректальний рак?

Захворюваність на рак прямої кишки помітно зростає після 50 років, а в розвинених регіонах середній вік на момент встановлення діагнозу становить приблизно 70 років. У 2012 році стандартизовані показники захворюваності були найвищими в Океанії, Північній Америці та Європі, а найнижчі в Західній Африці та Південній та Центральній Азії.

Раніше регіони з низьким ризиком, такі як Іспанія та кілька країн Східної Європи та Східної Азії, спостерігали швидке зростання захворюваності на цей рак, що пояснюється прийняттям дієти з високим вмістом жиру в обробленому червоному м'ясі, фізичною бездіяльністю, надмірним вживанням алкоголю і куріння. США та інші країни з високим рівнем доходу досягли плато або зниження рівня захворюваності, можливо, через збільшення використання ендоскопії в діагностичних цілях та поліпектомії.

Які фактори ризику розвитку колоректального раку?

Більшість раків прямої кишки не можна віднести до одного фактора ризику, хоча епідеміологічні дослідження показали, що старший вік та чоловіча стать є тісно пов’язаними із частотою захворювання.

Фактори ризику колоректального раку

Соціодемографічні фактори

  • Похилий вік.
  • Спосіб життя (тип дієти).

• Вживання алкоголю

• Вживання тютюну.

• Запальні захворювання кишечника.

Ключовими генетичними синдромами, пов’язаними з колоректальним раком, є спадковий неполіпозний колоректальний рак (CCHNP) та сімейний аденоматозний поліпоз.

Як присутні пацієнти і кого слід направити?

Що потрібно знати

• Колоректальний рак - третій за поширеністю рак у чоловіків та другий за поширеністю серед жінок у всьому світі.

• Це рідко до 40 років.

• Важливими факторами ризику є старший вік, чоловіча стать та сімейна історія колоректального раку.

• Пацієнтів із підозрілими ознаками та симптомами слід негайно направити до спеціалізованого відділення та обстежити.

Найбільш поширеними презентаціями є біль у животі, зміна звичок кишечника, ректальна кровотеча та мікроцитарна анемія, але ці презентації дуже часті при інших шлунково-кишкових захворюваннях. Взагалі, лівобічні колоректальні пухлини мають змінені звички кишечника (діарея, підвищена частота, кишкова непрохідність внаслідок поступового звуження просвіту), кровотеча, слиз або ректальна невідкладність.

Ураження правої товстої кишки можуть проявлятися більш підступно з втратою ваги, болями в животі або пухлиною або залізодефіцитною анемією. Важливий терміновий скринінг та направлення чоловіків та жінок, які не мають менструації, із залізодефіцитною анемією, оскільки у 10% цих пацієнтів буде рак прямої кишки.

Анатомічний розподіл раку кишечника

Як розвивається рак товстої кишки?

Як дослідити ймовірний колоректальний рак?

Повідомте пацієнтів, що для підтвердження або виключення діагнозу раку прямої кишки може знадобитися більше одного дослідження. Зображення першого рядка, рекомендоване для передбачуваного діагнозу раку товстої кишки у пацієнтів без серйозних супутніх захворювань, - це колоноскопія.

Підготовка кишечника пероральними проносними засобами покращує показники візуалізації всієї товстої кишки. Для підтвердження діагнозу та ступеня диференціації пухлини (добре диференційованої, помірно диференційованої або погано диференційованої) та, таким чином, керівництва лікуванням, беруть біопсії будь-яких підозрілих уражень, якщо це не протипоказано (наприклад, за наявності коагулопатії). Пацієнтам, які пройшли неповну колоноскопію (через дискомфорт під час процедури або погану підготовку кишечника), може бути запропонована повторна колоноскопія або колонограма комп’ютерної томографії (КТК) або барієва клізма.

Пацієнтів зі значними, слабкими або супутніми захворюваннями літнього віку з поганою рухливістю та поганою толерантністю до підготовки кишечника можна спочатку вивчити за допомогою альтернативних зображень, таких як КТК або гнучка сигмоїдоскопія, а потім біопсія підозрілих уражень.

Колоноскопія

Колоноскопія залежить від оператора і вимагає наповнення кишечника препаратом. Швидкість завершення (тобто проходження від колоноскопа до сліпої кишки) сильно варіюється через технічні проблеми. Досвідчені ендоскопісти, як правило, досягають 98% відсотків; норма 90% вважається прийнятною. Гістологічне підтвердження злоякісності вимагає багаторазових біопсій. Очевидно, що злоякісні ушкодження можна вводити з контрастним середовищем для позначення ділянки та полегшення подальшої хірургічної резекції. Ризики процедури пов’язані головним чином із седацією та перфорацією кишечника.

Порівняльні проспективні дослідження показали, що пацієнти добре переносять як звичайну колоноскопію, так і КТК. Підготовка кишечника з барієвої клізми є кращим для обох досліджень. Погана підготовка кишечника та неповна колоноскопія - дві основні мінливі фактори, які сприяють тому, що пухлина не виявляється.

Якщо є явне протипоказання або більше одного відносного протипоказання для підготовки кишечника, госпіталізація може бути запропонована за день до колоноскопії для підготовки до госпіталізованого пацієнта.

Комп’ютерна томографія колонографія

КТК ("віртуальна колоноскопія") може бути показана після невдалої колоноскопії, враховуючи перевагу або придатність пацієнта для дослідження. На відміну від звичайної колоноскопії, КТК дозволяє внутрішньопросвітню колоректальну візуалізацію без необхідності седації, тоді як чутливість до виявлення раку є подібною, але вона має низьку специфічність для виявлення поліпів.

КТК може виявити позапросвітну патологію у пацієнтів з болями в животі або витонченням. Внутрішньовенно контрастне середовище та засоби для перорального маркеру фекалій (які також мають послаблюючий ефект) використовуються для диференціації калу від пухлинних уражень (поліпів та раку). CTC не підходить для вагітних. Він протипоказаний пацієнтам з алергією на йод і може бути неможливим для пацієнтів із порушенням ковтання або високим ризиком аспірації.

КТК не дозволяє проводити біопсію тканин або видалення поліпів, тому будь-яке ураження, виявлене цим дослідженням, вимагає ендоскопічної оцінки для підтвердження гістологічного діагнозу. Як і при колоноскопії, пацієнти повинні отримувати велику інформацію про припинення прийому певних ліків та вживання дієти з низьким вмістом залишків у дні, що передують іспиту.

Хворі на діабет вимагають спеціальних вказівок. Залежно від лікарняної політики, пероральний прийом амідотризоату Na та меглуміну (у супроводі чи не засіб для очищення кишечника) буде вказаний у встановлений час протягом 1-2 днів до процедури. Це триває близько 30 хвилин, протягом яких можна вводити міорелаксант з внутрішньовенним контрастуванням; товста кишка м’яко надувається газом діоксиду вуглецю через пряму кишку, і сканування отримують, розміщуючи пацієнта в різних положеннях.

Подвійна контрастна барієва клізма

Подвійна контрастна барієва клізма добре переноситься і безпечна, з чудовими показниками завершення, але її непрактичність і нижчі показники діагностики порівняно з вищезазначеними тестами зменшили її використання в більшості центрів Великобританії.

Інші тести

Аналіз калу на приховану кров (SOMF) та маркери пухлин у сироватці крові (наприклад, карциноембріональний антиген) не є корисними для дослідження колоректального раку. Хоча в безсимптомних когортах популяції тест SOMF ефективний для скринінгу, він занадто нечутливий, щоб керувати дослідженням пацієнтів з колоректальними симптомами. Подібним чином, онкомаркери не мають чутливості та специфічності, але корисні для спостереження за лікуваними пацієнтами. Негативний тест SOMF або нормальність онкомаркерів у сироватці крові не повинні затримувати направлення пацієнтів із симптомами.

Що можна зробити для профілактики раку прямої кишки?

Первинна профілактика

Мета-аналіз 25 проспективних досліджень показав зниження ризику розвитку колоректального раку на 10% при щоденному споживанні 10 г додаткової кількості харчових волокон. Зокрема, споживання клітковини з зернових та цільних зерен було пов’язано зі зниженим ризиком розвитку раку прямої кишки.

Мета-аналіз 19 когортних досліджень показав, що на кожні 400 г молочних продуктів, що споживаються щодня, ризик розвитку раку прямої кишки значно впав. Так само щоденне споживання 200 г молока або 50 г сиру також було пов'язано з меншим ризиком.

Інший мета-аналіз 15 досліджень із загальною кількістю 12 305 пацієнтів показав, що щоденне споживання 300 мг кальцію (до 1900 мг/добу) було пов'язано зі зниженням ризику розвитку раку прямої кишки.

За підрахунками, у Великобританії 5% раків товстої кишки (але не раку прямої кишки) пов’язані з недостатньою фізичною активністю. Мета-аналіз когортних досліджень показав зниження ризику раку товстої кишки на 17-24% - від найбільш фізично активних людей до тих, хто має найменшу фізичну активність.

Два великі дослідження, призначені для оцінки профілактики судинних подій, спричинених аспірином, були проведені в 1980-х рр. І виявили зниження ризику колоректального раку на 37% у пацієнтів із щоденним споживанням 300 мг аспірину менше ніж за 5 років. Кілька спостережливих досліджень підтверджують тривале використання аспірину для хіміопрофілактики колоректального раку. Велике, рандомізоване, контрольоване дослідження показало, що 600 мг аспірину щодня протягом 2 років знижують ризик захворюваності на рак прямої кишки серед пацієнтів з CCHNP.

Також було показано, що нестероїдні протизапальні препарати знижують ризик розвитку раку прямої кишки у кількох когортних дослідженнях та дослідженнях, що контролюють випадки захворювання; Рандомізовані контрольовані дослідження показують, що інгібітори ЦОГ-2 зменшують частоту розвитку аденоми, що може зменшити подальший ризик раку. Велике рандомізоване подвійне сліпе дослідження показало, що щоденні добавки з 1200 мг кальцію зменшують рецидив колоректальної аденоми.

Хоча недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинне використання більшості вищезазначених засобів для профілактики раку прямої кишки, нещодавно Цільова група превентивних служб США рекомендувала використовувати низькі дози аспірину для первинної профілактики серцево-судинних захворювань та раку прямої кишки у люди у віці 50-59 років з ≥10% ризиком серцево-судинних захворювань на 10 років і без значного ризику кровотеч, які мають тривалість життя ≥10 років і які готові приймати низькі дози аспірину щодня протягом 10 років і більше. В даний час подібних рекомендацій немає в британських та європейських рекомендаціях.

Вторинна профілактика (скринінг)

Тест SOMF базується на схильності до кровотеч раку та поліпів. Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень свідчить про те, що скринінг SOMP знижує смертність від колоректального раку на 25% і підраховує, що виявлення SOMP запобігало приблизно 1 з 6 смертей від раку прямої кишки. Програма скринінгу раку кишечника NHS в даний час пропонує тест SOMF пацієнтам у віці від 60 до 74 років, а тим, хто має позитивний тест, замовляють колоноскопію.

У великому рандомізованому контрольованому дослідженні у Великобританії з 14 центрами лише гнучка сигмоїдоскопія, проведена у людей у ​​віці 55-64 років, знизила частоту розвитку раку прямої кишки на 23% та смертність на 31%. Однак гнучка сигмоїдоскопія ще не була повністю включена до вищезазначеної скринінгової програми у Великобританії.

Рекомендації США рекомендують інші скринінгові стратегії для пацієнтів із середнім ризиком у віці 50 років і старше, включаючи гнучку сигмоїдоскопію кожні 5 років (з або без тесту SOMF), подвійну контрастну барієву клізму або колоноскопію кожні 10 років. Усі вони знижують смертність у порівнянні до відсутності скринінгу.

Існують скринінгові протоколи, засновані на колоноскопії, специфічні для пацієнтів із вищим ризиком через такі синдроми, як сімейний аденоматозний поліпоз, CCHNP та асоційований з геном MYH поліпоз (MAP); сильний сімейний анамнез колоректального раку (одинокий родич першого ступеня з колоректальним раком або запущеною аденомою, діагностований до 60 років, або 2 родичі першого ступеня з колоректальним раком або аденомами). запальні захворювання кишечника (виразковий коліт або хвороба Крона) та акромегалія.

Переклад і короткий зміст: Дра Марта Паппонетті