Планування надання медичної допомоги жінці після її первинної кольпоскопічної оцінки в першу чергу є відповідальністю кольпоскопіста. Жінці доречно брати участь у процесі прийняття рішень. Увага, як правило, залежить від остаточної оцінки після того, як кольпоскопічні висновки були інтегровані з гістопатологічними звітами. Плани змінюються, якщо жінка вагітна. Вони повинні бути чітко деталізовані в медичній картці та чітко повідомлені пацієнту якомога швидше. В ідеалі гістопатологічні звіти (біопсія, LEC, LEEP або цитологія) потраплять до кольпоскопіста протягом трьох тижнів після кольпоскопії. Кріотерапія або LEEP - це дві форми лікування, про які йдеться у цьому посібнику (див. Розділи 12 та 13), але слід підкреслити, що кожна з них має певні показання і повинна застосовуватися лише тоді, коли всі критерії прийнятності для конкретної терапії дотримані. Загальний план управління, який можна адаптувати в умовах з низьким рівнем ресурсів, показаний на малюнку 11.1.

лікування

Результати після кольпоскопічної оцінки

Результат нормальної кольпоскопії

У більшості жінок із нормальною шийкою матки кольпоскопічна оцінка призводить до задовільної оцінки шийки матки. Якщо спостерігається плоско-циліндричне з'єднання і немає кольпоскопічного ознаки CIN або інвазивного раку, жінку слід виписати і, якщо така є в регіоні, вона може вийти назовні та повторно взяти участь у скринінговій програмі (що не так у багатьох країнах, що розвиваються країн!). В іншому випадку вам можуть порадити повторити скринінговий тест через три-п'ять років.

Інфекція статевих органів

Якщо діагностується статева інфекція, слід негайно розпочати лікування відповідно до вказівок ВООЗ (ВООЗ, 2001). Політика лікування вагітних та невагітних жінок з діагнозом генітальна інфекція викладена в таблиці 11.1. Застосування орального метронідазолу протипоказано протягом першого триместру вагітності, але може безпечно застосовуватися у другому та третьому триместрах. Тим, хто приймає його, слід рекомендувати не вживати алкоголь під час прийому ліків або протягом 24 годин після прийому останньої дози. Пацієнтам із запущеним сифілісом може знадобитися тривале лікування антибіотиками. Невідомо лікування генітальних герпетичних інфекцій, але перебіг симптомів можна змінити, якщо розпочати системне лікування ацикловіром або його аналогами.

Лейкоплакія (гіперкератоз)

Лейкоплакію слід провести біопсію та направити на гістопатологічне дослідження, щоб виключити основну неоплазію шийки матки.

Кондиломи

Кондиломи слід біоптувати, а локалізовані екзоцервікальні ураження можна лікувати за допомогою аблятивного лікування кріотерапією або електрофугуляцією або ексцизійним лікуванням, таким як LEEP.

МСБО 1

Якщо остаточним діагнозом у жінки є CIN 1, клінічне ведення може пройти один із наступних курсів: (a) негайно лікувати ураження або (b) проводити цитологічне або кольпоскопічне лікування жінки, а потім лікувати її, якщо ураження постійне або прогресує після Від 18 до 24 місяців, і, якщо відбувається регрес, виписка з кабінету кольпоскопії. У контексті країн, що розвиваються, може бути прийнято рішення негайно лікувати жінку, оскільки багато хто не повертається для подальшого візиту. Якщо вирішено лікувати жінку кріотерапією або LEEP, принаймні один наступний візит повинен бути призначений між 9 та 12 місяцями після лікування (див. Розділи 12 та 13). Після кріотерапії та LEEP загоєння шийки матки виявляється макроскопічно через 3-4 тижні; цитологічний та кольпоскопічний аспекти продовжуватимуть відображати цілющі або регенеративні ефекти протягом приблизно трьох місяців.

Якщо при подальшому візиті не виявляють ознак стійкого захворювання, жінку можна виписати з кабінету кольпоскопії та порадити для участі в скринінговій програмі, якщо така існує в регіоні. В іншому випадку вам можуть порадити повторити скринінговий тест через три-п’ять років. Якщо під час подальшого візиту виявлено стійке захворювання, слід провести відповідні дослідження та відповідне лікування кріотерапією, LEEP або конізацією скальпелем.

МСБО 2-3

Всім жінкам із високоякісними ураженнями (CIN 2 або CIN 3) слід лікуватись кріотерапією або LEEP. Вони повинні суворо дотримуватися протоколів управління та відвідувати контрольний візит між 9 та 12 місяцями після лікування (див. Розділи 12 та 13). Жінка може бути виписана з кабінету кольпоскопії, якщо при подальшому візиті не виявлено жодних кольпоскопічних або цитологічних ознак стійкого захворювання, і їй може бути рекомендовано відновити участь у скринінговій програмі, якщо така є в регіоні, або може бути через три-п’ять років. Якщо виявлено стійке захворювання, слід призначити відповідне лікування.

Якщо LEEP проводиться для CIN будь-якого ступеня, а гістопатологічний звіт зразка LEEP вказує на можливість невідповідної екзоцервікальної або ендоцервікальної ексцизії, слід провести ретельну оцінку під час трьох наступних візитів з цитологією, якщо він необхідний. кольпоскопія, з особливою увагою до цервікального каналу, у 3, 9 та 15 місяців. Проблема уражених країв вимагає обережного поводження. Якщо при будь-якому наступному візиті виявляється стійке захворювання, пацієнта слід спостерігати та лікувати належним чином. Якщо є цитологічні, LEC або кольпоскопічні докази стійкого ураження, і межі можна побачити і знаходяться в межах діапазону конуса LEEP, тоді цю процедуру можна виконати. В іншому випадку слід провести конізацію звичайним скальпелем, щоб забезпечити повне видалення вогнища ураження. Якщо результати нормальні під час трьох наступних візитів, пацієнт може повторно ввійти в скринінгову програму або проходити спостереження один раз на три-п’ять років.

Інвазивний рак

Діагноз інвазивної плоскоклітинної карциноми або аденокарциноми вимагає негайного направлення для остаточного лікування за допомогою хірургічного втручання або променевої терапії (або обох), з хіміотерапією або без неї.

Жінки, які потребують додаткових діагностичних досліджень

Деякі випадки, оцінені за допомогою кольпоскопії, вимагають більш широкого діагностичного дослідження перед лікуванням. Основою таких досліджень є звичайна конізація скальпелем. Показання до діагностичної конізації біопсії наведені в таблиці 11.2. Якщо поразка CIN вторгся в цервікальний канал широко (більше 1,5 см) або якщо його верхня межа не видна, показана конізація скальпелем. Жінки з будь-якими цитологічними аномаліями повідомляють про можливу дисплазію залози, крім кольпоскопічної оцінки, слід мати ЕКЛ. Якщо LEC не надає доказів пошкодження залози (але цитологія робить це), може бути призначена конізація скальпелем. Цитологія, що передбачає аденокарциному або гістологічні дані про дисплазію залози або аденокарциному, повинна супроводжуватися конізацією скальпелем для повної оцінки ступеня та тяжкості захворювання. При виявленні аденокарциноми її слід обов’язково лікувати якомога швидше.

Вагітна

Вагітність може бути першою можливістю жінки пройти обстеження на рак шийки матки як частину звичайного допологового догляду. У цьому випадку її часто можна відправити на кольпоскопію після ненормального результату цитології до середини вагітності. Звичайні можливості та рекомендації щодо того, як діяти в кожному конкретному випадку, обговорюються нижче. Кольпоскопісти повинні пам’ятати, що ураження шийки матки вагітної можуть зменшитися після пологів через ретракцію шийки матки. Ураження мають тенденцію мігрувати після пологів до зовнішнього відділу язика через інверсію (протилежну еверзії) епітелію шийки матки. Отже, ураження, яке спостерігається в післяпологовому періоді, може здаватися меншим і розташовуватися більше в протоці, ніж в ектокорвіксі.

Під час вагітності вважається адекватним веденням лікування, щоб базувати робочий діагноз на кольпоскопічній оцінці CIN без підтвердження біопсії. При найменших підозрах, що хвороба може бути інвазивним раком, слід отримати біопсію. Оскільки реферальний та кольпоскопічний діагнози зазвичай ставляться приблизно в середині вагітності, при підозрі на високоякісний ЦІН жінка може бути переглянута приблизно на 28 тижні вагітності. Цитологічні та кольпоскопічні обстеження слід робити під час обох відвідувань. Якщо цитологічний або кольпоскопічний діагноз змінюється на більш серйозний ступінь відхилення від норми під час будь-якого з наступних візитів під час вагітності, слід отримати цілеспрямовану ударну біопсію. Якщо захворювання стабільне, жінку можна оцінити протягом 2-3 місяців після пологів для остаточного діагнозу шляхом біопсії та відповідного лікування будь-яких уражень. Плани ведення післяпологових візитів для жінок залежать від остаточного діагнозу і відповідають описаним для невагітних жінок.

Вагінальні пологи можуть бути дозволені, якщо при підтвердженій мікроінвазії або CIN планується повторна оцінка та остаточне лікування після пологів. Цим жінкам слід призначити остаточний повторний аналіз між 8 та 12 тижнями після пологів. Перед новою кольпоскопією шийка матки повинна була повністю регресувати або зажити.