- Обкладинка
- Клінічна кардіологія
- Публікації
- Журнали
- Жовтень 2017 р
- Комбінована терапія для лікування високого кров’яного тиску
Новини з клінічної кардіології - жовтень 2017 р Написав доктор Вівенсіо Барріос Алонсо
Високий кров'яний тиск (HTN) є одним з найважливіших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Існує пряма залежність між систолічним та діастолічним артеріальним тиском (АТ) та смертністю як від коронарної артерії, так і від інсульту, відносини, які стають більш інтенсивними із збільшенням віку випробовуваних 1 .
Тому досягнення планових показників АТ є важливим для поліпшення прогнозу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Навіть незначне зниження показників АТ призводить до значно меншої кількості подій 2. З іншого боку, важливо не тільки досягти контролю АТ, а й швидкість, з якою вона досягається, оскільки чим швидше будуть досягнуті цілі, незалежно від застосовуваного антигіпертензивного лікування, тим більше захищений пацієнт від подання серцево-судинної системи події 3 .
Хоча показники контролю АТ у світі у всьому світі все ще надзвичайно неможливі, слід зазначити, що протягом останніх років ми спостерігали помітне збільшення контролю над ГТ, і що кращий контроль в основному зумовлений більшим використанням комбінованої терапії 4,5. В Іспанії ця еволюція була дуже очевидною 6. Таким чином, хоча у 2002 р. Більше половини пацієнтів з гіпертонічною хворобою знаходились на монотерапії, у 2010 р. Лише кожен третій пацієнт приймав один антигіпертензивний препарат 7 .
Обґрунтування використання комбінованої терапії
З 2007 року європейські рекомендації рекомендують лікування принаймні 2 антигіпертензивними препаратами, коли цілі АТ не досягаються монотерапією, або безпосередньо першим рядком у певних ситуаціях, таких як значне підвищення АТ, пацієнти з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком або коли більше потрібні суворі цілі АТ, рекомендації, які залишаються чинними в подальших оглядах та рекомендаціях (Рисунок 1), а також рекомендують використовувати фіксовані комбінації, а не вільні, для полегшення дотримання та терапевтичної відповідності 9-11. Наступного року очікується поява нових європейських рекомендацій, які, ймовірно, нададуть ще більшої актуальності комбінованій терапії.
Які найпоширеніші комбінації?
Рекомендації рекомендують як найкращі комбінації препаратів, що блокують ренін-ангіотензинову систему (RAAS), ACEI або ARA II, з тіазидним діуретиком або з антагоністом кальцію. Хоча інші комбінації також можуть запропонувати деякі переваги у певних клінічних ситуаціях. Щодо вибору ACEI або ARB II, хоча в дослідженні ONTARGET обидва способи лікування давали схожі клінічні результати щодо серцево-судинної захворюваності та смертності, пацієнти, які отримували ARB II, мали більшу наполегливість у лікуванні через кращий профіль переносимості цієї родини, що, безсумнівно, забезпечує додаткову клінічну цінність 12,13 .
Обґрунтування поєднання блокаторів кальцієвих каналів з інгібіторами ренін-ангіотензинової системи
Обґрунтування поєднання діуретиків з інгібіторами ренін-ангіотензинової системи
Іншими особливо рекомендованими комбінаціями є зв'язок інгібітора RAAS з тіазидним діуретиком. Ця комбінація також має синергетичні механізми, які збільшують її антигіпертензивну ефективність більшою мірою, ніж її компоненти в монотерапії, з великою ефективністю протягом 24 годин дня 16. Діуретик активує RAAS, що робить АТ більш залежним від ангіотензину II, що в другу чергу підвищує антигіпертензивну ефективність інгібіторів RAA. З іншого боку, тіазидні діуретики, такі як гідрохлоротіазид (HCTZ), які найбільш широко використовуються у фіксованих комбінаціях, сприяють втраті калію через дистальні канальці, особливо при високих дозах. Однак інгібітори RAAS мають протилежний вплив на калій, компенсуючи дію HCTZ на цей іон. З іншого боку, тіазидні діуретики можуть погіршити метаболічний профіль у схильних пацієнтів, ефект, який певним чином може бути збалансований за рахунок пригнічення РААС. Як наслідок цих механізмів, комбінація інгібітора RAAS та тіазидного діуретику виявилася ефективним та безпечним терапевтичним варіантом при лікуванні HT 17 .
Інші комбінації
Інгібіторами АПФ та БРА були комбінація, яка раніше використовувалась у гіпертоніків з високим серцево-судинним ризиком та підвищеною екскрецією альбуміну з сечею. Однак результати дослідження ONTARGET показали, що ця комбінація призвела до більших побічних ефектів без збільшення клінічної користі 12, тому в даний час ця комбінація спеціально не рекомендується для лікування НТ у рекомендаціях 11 .
Потрійна терапія
Існує значний відсоток пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які не досягають цілей АТ за допомогою 2 препаратів, що вимагає додавання третього препарату. Доступні фіксовані комбінації 3 антигіпертензивних препаратів (ARA II, HCTZ та амлодипіну), відомих як потрійна терапія. Ці комбінації діють на різних рівнях, підвищуючи антигіпертензивну ефективність та досягаючи більшого і стійкого зниження АТ протягом 24 годин, з хорошим профілем безпеки. Крім того, зменшення кількості таблеток збільшить прихильність до лікування18,19. Недоліками є недостатня гнучкість через жорсткість як дозування компонентів, так і під час прийому, що унеможливлює введення ліків у різний час доби, що відоме як хронотерапія.
Яку комбінацію використовувати?
У будь-якому випадку, з огляду на відсутність досліджень, що порівнюють комбінації, доступні в різних субпопуляціях, найкращим підходом буде індивідуалізація лікування у кожного пацієнта. У пацієнтів з високим ризиком розвитку діабету або метаболічного синдрому або з ішемічною хворобою серця комбінація інгібітора RAAS з блокаторами кальцієвих каналів буде кращою. З іншого боку, у пацієнтів із серцевою недостатністю або з ризиком її появи або зі схильністю до набряків переважною буде комбінація з діуретиком. Потрійна комбінація буде зарезервована для тих суб'єктів, які вже приймають 3 антигіпертензивних препарати і хочуть покращити відповідність, або тим, хто з 2 антигіпертензивними препаратами не досягає цільових показників АТ.
Коротше кажучи, при призначенні комбінації пацієнту з гіпертонічною хворобою необхідно індивідуалізувати, оцінюючи як клінічні характеристики пацієнта, так і досвід самого лікаря з їх використанням.
Список літератури
Доктор Вівенсіо Барріос Алонсо
Ступінь медицини в Мадридському університеті Комплутенсе. Доктор медицини з Університету Алькали. Доцент лікаря кардіологічної служби лікарні Рамон-і-Кахаль. Доцент кафедри медицини в Університеті Алькали. Співробітник Американського коледжу кардіологів. Президент секції клінічної кардіології Іспанського кардіологічного товариства. Віце-президент Мадридського товариства гіпертонії та факторів серцево-судинного ризику.