| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Аннали системи охорони здоров’я Наварри
друкована версія В ISSN 1137-6627
Anales Sis San NavarraВ т.27В в додатково.3В ПамплонаВ 2004
Компресія хребта
Медулярна компресія
П. Ромеро, А. Мантерола, Е. Мартінес, Е. Віллафранка, М.А. ДомГнгес, Ф. Аріас
Параліч та дисфункція сфінктера - це заключні клінічні стадії цієї онкологічної надзвичайної ситуації, які безпосередньо пов’язані з меншим часом виживання 1 .
З’являється у 5% хворих на рак, найчастіше - рак легенів, простати та молочної залози. Злоякісна компресія спинного мозку відбувається шляхом прямої інвазії первинної пухлини або її метастазів. Ризик пошкодження спинного мозку 2 збільшується до 20%, якщо є метастатичні ураження хребта, а в 7-16% випадків це відбувається вдруге 3 .
Швидкість встановлення клініки вказує на тяжкість пошкодження, а ймовірність змінити клінічну картину парезу обернено пов'язана з його підтримкою: таким чином, якщо це 9 годин, спостереження є дуже оборотним; якщо це 24-48 годин, ситуація оборотна, а якщо 7 днів, ситуація майже незворотна.
КЛІНІКА
Клініка зумовлена пошкодженням хребта або кореня внаслідок екстрамедулярних уражень у 95% випадків. Найбільше страждає грудний відділ хребта - 59-78%, поперековий відділ - на другому місці (16-33%), а шийний відділ - найменше пошкоджений - 4-15%. У 10-38% пацієнтів є більше одного рівня з метастазуванням (рис. 2).
Інвазія епідурального простору інтрамедулярні ураження зустрічається між 1-4%; вони, як правило, є поодинокими ураженнями і пов’язані з первинними пухлинами ЦНС (рис. 3).
ДІАГНОСТИКА
Хороший клінічний анамнез, щоб зосередити фізичне та неврологічне обстеження, повинен викликати підозру щодо клінічної картини та медулярного рівня афекції.
Внутрішньовенне введення контрасту з гадолінієм необхідне для завершення дослідження паравертебральних мас та інтрамедулярних метастазів.
Рентгенографія звичайних хребців виявляє зміни кісток у 72% випадків, такі як: дроблення хребців, руйнування ніжки хребця та бластичні або літичні зміни. Ця інформація посилить підозру на ураження спинного мозку і завжди вимагатиме МРТ. У ситуації клаустрофії, важкого сколіозу або відсутності МРТ слід вимагати КТ уражених рівнів та/або мієлографії.
ЛІКУВАННЯ
Лікування повинно бути негайним, щоб отримати найкращі результати, які залежатимуть від ступеня неврологічної дисфункції (блукаючий пацієнт чи ні) та швидкості встановлення 7,8 .
Лікування індивідуалізоване, і його вибір буде залежати від тривалості життя, локалізації, кількості вогнищ ураження, механізму утворення компресії, гістології пухлини, швидкості прогресування, неврологічної клініки та того, чи проводилось воно раніше з радіотерапією.
Зниження болю досягається у 60-90% пацієнтів, які проходять променеву терапію в поєднанні з кортикостероїдами 9. Подібні відсотки спостерігаються при хірургічному лікуванні 10 .
Травма може бути стабільною (ті, у яких тіло хребця ціле), або може призвести до нестабільності хребців, як у випадку подрібнення або здавлення хребця фрагментом кістки (рис. 4).
Кортикостероїди
Дексаметазон (DXM) - найпоширеніший кортикостероїд. Його початковий сприятливий вплив на контроль болю 11 та неврологічне поліпшення за рахунок зменшення набряків, пригнічує синтез PG E, регулює ріст судин та контролює зміни, що відбуваються в цитоскелеті внаслідок підвищеної проникності, добре продемонстровані, хоча механізм його дії не повністю відомі.
Існують різні дослідження щодо дози (висока проти низької) та тривалості (короткий болюс проти підтримання) лікування DXM без досягнення остаточного консенсусу 12-14 .
Найбільш широко застосовувана схема полягає у введенні болюсу DXM 10-20 мг (якщо клінічного поліпшення не спостерігається через 4-12 годин, дозу слід збільшити). Протягом наступних 48 годин внутрішньовенна доза підтримується в межах 4-8 мг/6 годин, а пізніше вона передається перорально. Після завершення променевої терапії лікування відміняють за спадною схемою. Під час лікування DXM рекомендується вводити інгібітор протонної помпи 15 та контролювати рівень глюкози в крові, кров'яний тиск та рівень електролітів у сироватці крові.
У разі тривалих процедур сприйнятливість до інфекції Pneumocystis carinii, і пацієнти повинні отримувати профілактичне лікування 16 триметоприм-сульфаметоксазолом (160 мг/800 мг)/добу.
Існують різні дослідження, які порівнюють результати щодо контролю болю, поліпшення рухової функції та контролю сфінктерів, хірургічного втручання, пов'язаного з променевою терапією, та поодинокої радіотерапії, не демонструючи істотних відмінностей 10, 21,22 .
У разі високосудинних пухлин, таких як карцинома нирок або щитовидної залози, може знадобитися емболізація судин, що годують, до втручання, щоб уникнути сильної кровотечі.
Променева терапія
Він відіграє центральну роль у лікуванні злоякісної компресії канатика. Результати, отримані у важливих серіях 4,5,7,22, при введенні разом з DXM, є наступними:
Існують особливі ситуації, коли обираються інші схеми лікування, включаючи коротші та більш гіпофракціоновані методи лікування (800 кГр на фракцію протягом двох днів) 22, наприклад, у випадках радіостійких гістологій, несприятливого стану або низької тривалості життя, а також у ситуації пацієнтам з тривалим виживанням без хвороб і у яких спостерігаються стабільні метастази, вибирається більш висока схема фракціонування, при якій загальна введена доза вище (40 Гр у двадцяти фракціях) 23 .
ВИСНОВКИ
1. Рання діагностика до розвитку важких неврологічних пошкоджень та негайного початку лікування є важливими факторами для уникнення паралічу.
2. DXM на ранніх стадіях та у пацієнтів із симптомами.
3. Ексклюзивна хірургічна операція у випадку попередньої променевої терапії, постійного прогресування променевої терапії, гістологічного підтвердження з прогресуючими клінічними ознаками та механічної нестабільності.
4. Рентгенотерапія як допоміжне лікування хірургічного втручання або виключно або в поєднанні з хіміотерапією або гормональною терапією.
5. Реабілітація як підтримуюче лікування.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Сольберг А, Бремнес Р.М. Метастатична компресія спинного мозку: діагностика, затримка, лікування та результат. Anticancer Res 1999; 19: 677-681. [Посилання]
2. Бірн Т.Н. Компресія спинного мозку від епідуральних метастазів. N Engl J Med 1992; 327: 614-619. [Посилання]
3. Хельвег-Ларсен С. Другий випадок симптоматичного метастазування в хребті 2-ї компресії та виявлення множинних спінальних епідуральних метастазів. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33: 595-598. [Посилання]
4. Гілберт Р.В., Кім Дж., Познер Дж. Епідуральна компресія спинного мозку метастатичною пухлиною: діагностика та лікування. Ann Neurol 1978; 3: 40-51. [Посилання]
5. Більський М.Х., Ліс Е., Райзер Дж., Лі Х., Боланд П. Діагностика та лікування метастатичної пухлини хребта. Онколог 1999; 4: 459-465. [Посилання]
6. Квінт ді-джей. Показання до виникнення МРТ центральної нервової системи. ДЖАМА: 2000: 253-283. [Посилання]
7. Тернер С, Марошекі Б, Тіммс І. Злоякісна компресія спинного мозку: проспективна оцінка. Int Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26: 141-146. [Посилання]
8. Зелефський М.Й., Шер Х.І., Крол Г., Портеной Р.К., Лейбель С.А., Фукс Z-Y. Епідуральна пухлина хребта у хворих на рак передміхурової залози: клінічні та рентгенологічні предиктори реакції на променеву терапію. Рак 1992; 70: 2319-2325. [Посилання]
9. Маранцано Е, Латіні П. Ефективність променевої терапії без хірургічного втручання в метастатичний хребет спинного мозку. Остаточні результати проспективного випробування. Int J Radial Oncol Biol Phys 1995; 32: 959-967. [Посилання]
10. Young RF, Post EM, King GA. Лікування спінальних епідуральних метастазів. Рандомізоване проспективне порівняння ламінектомії та променевої терапії. J Neurosurg 1998; 53: 741-748. [Посилання]
11. Sundaresan N, Galicich JH, Lane JM, Bains MS, McCormack P. Лікування новоутвореного стиснення епідурального канатика резекцією та стабілізацією тіла хребців. J Neurosurg 1985; 63: 676-684. [Посилання]
12. Грінберг Х.С., Кім Дж.Х., Познер Дж. Епідуральна компресія спинного мозку метастатичною пухлиною: результати з новим протоколом лікування. Ann Neurol 1980; 8: 361-366. [Посилання]
13. Sorenson S, Helweg-Larsen, Mouridsen H, Hansen HH. Вплив високих доз дексаметазону на карциноматозну метастатичну компресію спинного мозку, яку лікували променевою терапією: рандомізоване дослідження. Eur J Рак 1994; 30А: 22-27. [Посилання]
14. Бірн Т.Н. Сучасні концепції. Компресія спинного мозку від епідуральних метастазів. N England J Med 1994; 237-614. [Посилання]
15. Еллершо Дже, Джей Келлі. Кортикостероїди та виразкова хвороба. Palliat Med 1994; 8: 313-219. [Посилання]
16. Слівка А, Вень П.Й., Ши В.М., Леффлер Й.С. Пневмоцистна пневмонія під час звуження стероїдів при первинних пухлинах головного мозку. Am J Med 1993; 94: 216-219. [Посилання]
17. Goggans FC, Weisberg LJ, Koran LM. Літієва профілактика психозу преднізолону: повідомлення про випадок. J Clin Pychiatry 1983; 44: 111-112. [Посилання]
18. Sunderesan N, Sachdev VP, Holland JF, Moore F, Sung M, Pacincci PA et al. Хірургічне лікування компресії спинного мозку від епідуральних метастазів. J Clin Oncol 1995; 13: 2330-2335. [Посилання]
19. Річне засідання ASCO 2003 р., Proc Am Soc Clin Oncol 22: 1, 2003 (abstr 2) [Посилання]
20. Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Неврологічні надзвичайні ситуації у онкологічних хворих. Neurol Clin 1998; 16: 449-483. [Посилання]
21. Старк Р.Дж., Хенсен Р.А., Еванс СЖВ. Метастази в хребті. Ретроспективне опитування загальної лікарні. Мозок 1992; 105-189. [Посилання]
22. Левіов М, Дейл Дж, Штейн М, Бен-Шахер М, Бен-Аруш М, Мілштейн Д та ін. Усунення метастатичної компресії спинного мозку: рентгенотерапевтичний успіх. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 231. [Посилання]
23. Maranzano E, Latini P, Perruci E, Beneventi S, Lupattelli M, Corgna E. Променева терапія коротким курсом (8 Гр х 2) при метастатичній компресії спинного мозку: Ефективне та можливе лікування. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 18: 1037-1044. [Посилання]
24. Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J. Клінічні результати нехірургічного лікування метастазів у хребті. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 1127-1132. [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons