Кристалічні артропатії д-р Аттіла Ковач, доктор філософії SZOLNOK MÁV ЛІКАРНЯ ТА ІНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГІЇ

артропатії

Захист: Подагра - це синдром, утворений кристалами урату натрію, які оборотно (!) Відкладаються в тканинах. Гіперурикемія подагра! Ключ: утворення кристалів (перенасичений розчин, рН, температура, зневоднення) Гіперурикемія + набряк суглоба Подагра! (саркоїдоз, псоріаз) DE: Гіперурикемія - обов’язкова умова подагри! Чоловіки: понад 420 момоль/л, жінки: понад 360 момоль/л

Історичний огляд Хвороба царів, цар хвороб Гіппократ (В. до н. Е.): Подагра Гален (III н. Е.): Тофус Александрос Траллезі (VI н. Е.): Осінній нут (колхіцин) Сиденхам (1686): класичний випадок з Гарродом (1848): роль гіперурикемії McCarty (1961): виявлення кристалу MNU у суглобовій рідині хворого на подагру Rundles et al. (1963): критерії ARA алопуринолу (1977) В Угорщині: Геза Хетені (1933)

Метаболізм пуринів ендогенні нуклеїнові кислоти харчові нуклеїнові кислоти пуринові основи HGPRT гіпоксантин, ксантин de novo біосинтез ксантиноксидаза УРІКОВА КИСЛОТА уріказа алантоїн

ВИКЛЮЧЕННЯ ГУЗОВОЇ КИСЛОТИ У ФІЛЬТРАЦІЇ ГЛОМЕРУЛУ НИРКИ 100% ТУБУЛЬНИЙ КАНАЛ НИРКИ 100% 1% 50% 10% ПРИКСИМАТИВНА РЕАБСОРБАЦІЯ 99% АКТИВНА СЕКРЕТАРАЦІЯ 80% 2,4 4,8 ММОЛ г/д 0,8 4,8 ММО

Гіперурикемія Елімінація сечової кислоти: нирки кишечник Формування та відкладення кристалів MNU нирка: уратний камінь, уратна нефропатія суглоби: артрит тканини: тофус (грануля чужорідного тіла)

Кристали MNU від артриту urica активують систему комплементу Opsonize з фрагментами комплементу та терміном розщеплення IgG хемотаксичного комплементу. ПМН залучають до місця лейкоцити та макрофаги, які поглинають кристали. Під час мембранолізу фаголізосом активовані клітини розпадаються, в результаті чого ферменти, що розкладають білок, вільні кисневі радикали та прозапал. цитокіни (IL-1, IL-6, IL-8) вивільняються в середовище. Активується каскад арахідонової кислоти

Грунтовка для гіперурикемії (спадкові дефекти ферментів, наприклад, хвороба Леша-Найхана, хвороба Герке) Secunder (харчові фактори, ліки, певні захворювання) Надвиробник (перевиробництво сечової кислоти)

Вторинна гіперурикемія Надмірний виробник (10%): гнійна дієта, надмірне вживання алкоголю, мієлолімфопроліферативні захворювання, поліцитемія, цитостатики, саркоїдоз, псоріаз. (ІЧ!)

Епідеміологія Гіперурикемія: доросле населення 10% Поширеність подагри: 0,26-0,84% Хлопчики старше 65 років: 2,4, жінки: 1,6% Домінування чоловіків! Гіперурикемія 2-3 x Подагра: 9-10x (жінка середнього віку, що страждає ожирінням і приймає діуретики)

Клініка Безсимптомна гіперурикемія Гостра подагра: раптовий початок (до: зловживання алкоголем, рясне харчування, наслідки застуди, травми), моно-, олігоартикулярний, вперше 85-90% І. МТП (подагра), інтенсивний біль, набряк червоного кольору, лихоманка, лихоманка, кілька днів, кілька тижнів Міжкритична подагра: період без нарікань після нападу, що супроводжується повторними нападами

Клініка Хронічна подагра: у нелікованих випадках низька активність, постійне, деформуюче, зазвичай поліартикулярне запалення, з гострими кущами, утворенням тофусу (підшкірно, бурси, вушної раковини, очей, серцевого клапана, хребетного каналу), подагричної нефропатії (хр. нефролітіаз Тофус: Гранульома стороннього тіла, що оточує відкладення MNU

Діагноз 1977. ARA: діагностичні критерії Абсолютний критерій: Виявлення кристалів MNU в синовії або тканинах За його відсутності: (6 правдивих з 11 нижче) 01. історія більш ніж одного типового нападу 02. розвиток максимального запалення протягом 1 дня 03. олігоартрит 04. еритема суглоба 05. біль або набряк при МТП I 06. односторонній гострий артрит при МТП I 07. односторонній гострий артрит в тарзальному суглобі 08. вузлик, що вражає тофус 09. гіперурикемія 10. Рентген: асиметричний навколосуглобовий набряк 11. гострий повна купірування запалення

Номер клітини синовіального аналізу, клітинне зображення, аналіз муцину Культура Кристалічний аналіз: поляризаційна мікроскопія - Кристал MNU: Голкоподібний, демонструє негативне двозаломлення. Синовію можна отримати від опухлого суглоба або в нелікованому випадку називається раніше запалений суглоб при сухій пункції. У разі гострого нападу: внутрішньоклітинний, у безсимптомному суглобі: позаклітинний.

Лабораторні дослідження Під час гострого нападу We, підвищення рівня СРБ, лейкоцитоз, тромбоцитоз та рівень сечової кислоти. підвищений рівень крові, нирок, печінкова функція, рівень цукру в крові, с. ур., осад Виділення сечі з сечею: вище 4,8 ммоль/плашка: перевиробництво сечової кислоти, нижче 2,4 ммоль/плашка: зниження екскреції У разі підозри на подагру вторинного перевиробника подальші біохімічні, гематологічні дослідження

Рентгенологія Набряк периартикулярних м’яких тканин (локалізація відкладення уратів) Параартикулярні ерозії кісток, узурації (тофус) Різниця Dg. BHL? (диф. dg.) УГ черевної порожнини: камені в нирках?

Диференціальна діагностика Септичний артрит Алопеція (CPPD артропатія, хондрокальциноз) Хвороба Лайма (Гідроксипатитратропатія) Саркоїдоз, псоріатичний артрит Ревматоїдний артрит Хеберден, Бушар артроз

Лікування Усунення гострого нападу Запобігання подальшим нападам Нормалізація рівня сечової кислоти Зміни способу життя Дієта Ліки

Зміни способу життя: втрата ваги (рівень сечової кислоти не змінюється залежно від ваги тіла! - ІЧ-синдром), регулярні фізичні вправи, RR, контроль рівня цукру в крові, уникання тіазидів, якщо це можливо Дієта: велике споживання рідини (2,5-3 л), безалкогольне ( пиво!), дієта з низьким вмістом пуринів (макс. 300 мг/добу), низька кількість вуглеводів? (ІЧ-синдром.) Рекомендований склад: 40% вуглеводів, 30% білків, 30% жирів, загальний вміст. 1600 Ккал/добу.

Лікування гострих нападів Колхіцин 1 мг, потім 0,5 мг кожні 2 години до зникнення симптомів, макс. До 8 мг, відповідно до появи побічних ефектів (його ефективність є діагностичною) Протипоказання: ниркова та печінкова недостатність! Високі дози НПЗЗ (наприклад, піроксикам 40 мг/добу протягом 1-3 днів, диклофенак 300 мг/добу протягом 2-3 днів, індометацин, напроксен) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, НПЗП, індукована астмою, тяжка ниркова, печінкова ураження Стероїдні внутрішньосуглобові . (наприклад, 10-20 мг метилпреднізолону) Системне введення стероїдів (якщо інші ліки протипоказані, наприклад 30-60 мг преднізолону/добу) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, важка гіпертензія, діаб. грудей. Нестероїдно-стероїдна комбінація (2 мг преднізолону + 100 мг фенілбутазону/табл., 3x2 табл. Протягом 2 днів, потім поступово зменшують) Місцеве охолодження, відпочинок

Запобігання судом Колхіцин 0,5 мг/добу НПЗЗ низька доза (наприклад, індометацин 25-60 мг/добу, напроксен 275 мг/добу) Після нормалізації рівня сечової кислоти слід продовжувати принаймні протягом 1 року.!

Нормалізація рівня сечової кислоти-i. Починати його можна лише в повній ремісії (безсимптомний період)! Мета: підтримувати сечову кислоту нижче 360 мкмоль/л (осадження кристалів оборотне!) Наш пристрій: урикостатики, урикозурики

Нормалізація рівня сечової кислоти-ii. Урикостатики = інгібітори синтезу алопуринолу 300 мг/добу (поступово вводять, збільшуючи добову дозу на 100 мг на тиждень! -Часта гіперчутливість!) Т.е. Його можна збільшити до 600 мг/добу. Зниження дози потрібно у разі порушення функції нирок! Синдром гіперчутливості є загальним явищем! Протипоказання: важке ураження печінки фолієвою кислотою 5 мг/добу

Нормалізація рівня сечової кислоти-ii. Uricosuricum = секретагоги (у разі зниження екскреції): бензбромарон (Harpagin) 50-100 мг/добу, лозартан 50-100 мг/добу, фенофібрат 200-300 мг/добу. Новинка: фебуксостат, уриказа, еторикоксиб

Звіт про справу B.I. 58 років чоловічий анамнез: 10 років M. hypertonicus 5 років II. типу. діаб. грудей. Гіперліпідемія Обес, регулярно вживаючи алкоголь. Скарги на суглоби: 4 роки тому ліворуч. МТР раптовий початок жирових, болючих набряків. Th: Colchicum disp., Капсули Hotemin 2003-2007. праворуч І. МТР, потім знову ліворуч, відп. праворуч I. MTP більше алк. щиколотки, ліве коліно. Ліва стопа III. DIP тофусовий вузол. У разі скарги: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

Звіт про випадок 2007. 09. 3 тижні ліве коліно набрякло, болить. вольт. Готемін, Colchicum disp. (діарея) Лабораторія: We: 16, CRP: 3.21, RF: 7, acc: neg., cholest.: 8.9, TG: 10.33, сечова кислота: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, аналіз крові, функція нирок, загальне. води., сеча сечова кислота: норма. терпкий. 2007.10. Лабораторія: сечова кислота: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Рентген грудної клітки: негативний, УЗД черевної порожнини: гепатопатія, урологія: негр., Dg: Можлива подагра. Th: Заборона алкоголю! Дієта з низьким вмістом пуринів. Мілурит поступово збільшували до 300 мг на день. У разі нападу НПЗЗ. 2007. 11. 2 тижні набряки колін і щиколоток Th: Rheumon inj., Потім капсули Hotemin. Стан: видимий тофус, симптомів запалення немає. ЛАБОРАТОРІЯ: Ми: 12, СРБ: 3,30, аналіз крові, норма сечі. тарт., сечової кислоти: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: 1 табл. на день Cholchicum disp. (ціль профілактики судом), 300 мг Мілуриту, призначеного ліпідологом, до вдосконалення прийому фенофібрату. щомісячна контрольна перевірка.

Резюме Гіперурикемія + біль у суглобах подагра Перевірка наявності кристалів є наріжним каменем діагностики подагри! Визнати походження гіперурикемії важливо! Подагра лікується! Спектр засобів проти подагри розширюється, їх застосування вимагає належних термінів! Зміна способу життя, комплексне лікування порушень обміну речовин

ВИЗНАЧЕННЯ АРТРОПАТІЇ ПІРОФОСФАТУ Сімейні, спорадичні та вторинні форми розладу суглобів, спричинених кристалами CPPD, відомий як гострий синовіт, хронічна пірофосфатна артропатія та безсимптомний хондрокальциноз (ХК)

1 на тисячу, але> 10% для жінок старше 70 років

УТВОРЕННЯ КРИСТАЛІВ CPPD NTP пірофосфатаза ATP CPPD Ca AMP + PP Mg 5 нуклеозидаза Аденозин + фосфат Лужна фосфатаза

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ПІРОФОСФАТИ АРТРОПАТІЇ ГІСТКИЙ СИНОВІТ CPPD (Псевдоподагра) ХРОНІЧНА CPPD артропатія Псевдоартроз Pseudo RA Псевдонейрогенна артропатія АСИМАТИЧНИЙ ХОНДРОКАЛЬЦІНОЗ

ПІРОФОСФАТНА АРТРОПАТІЯ ДІАГНОСТИКА RTG: лінійна кальцифікація хряща Лабораторія: Ми, СРБ, аналіз крові Номер клітини синовії, клітинна картина, культура, аналіз кристалів

ПІРОФОСФАТНА АРТРОПАТІЧНА ТЕРАПІЯ Гострий синовіт CPPD: пункція депо-стероїдний інв. НПЗЗ ін. Хронічна артропатія Колхіцину ХРН: лікування таке ж, як при артрозі. Безсимптомний хондрокальциноз: лікування не потрібне

ВИЗНАЧЕННЯ ГІДРОКСІАПАТИТУ (BCP) -АРТРОПАТІЯ Порушення опорно-рухового апарату, спричинені кристалами гідроксиапатиту кальцію Оскільки кристали містять інші компоненти, нещодавно його можна називати артропатією, що не має виснаження основного фосфату кальцію, та артропатією, її розрив викликає гостре запалення

КЛІНІКА ГІДРОКСІАПАТИТ АРТРОПАТІЯ Кальцифікуючий периартрит кристалів, що знаходяться поза суглобом, може протікати безсимптомно, може викликати хронічні скарги або гостре запалення (подагра) ВРТ артропатія кристалів у суглобі запаленого артрозу? ерозивний артроз? Плече Мілуокі (Плече геморагій у людей похилого віку)

Гідроксиапатитова артропатія ДІАГНОСТИКА локалізація, клінічний, клінічний перебіг виявляється в відкладеннях м’яких тканин рентгенологічно пошкодження обертання ротатора УЗД та МРТ внутрішньосуглобові кристали надійно ідентифікують лише кристалографічні методи.

ГІДРОКСІАПАТИТ АРТРОПАТІЯ ТЕРАПІЯ Не потрібно лікування безсимптомних відкладень БЦП При хронічному болю: знеболюючий УГ, терапевтична рентген, гімнастика При гострому запаленні: НПЗЗ або колхіциновий стероїд у плечі Мілуокі:?