Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Колумбійський журнал онкології є офіційним виданням Національного інституту раку (INC). Її періодичність щокварталу, а мета - розширити та поширити знання цієї медичної спеціальності. Журнал публікує статті про: молекулярні механізми канцерогенезу та відповідь на лікування; епідеміологія раку; клінічні характеристики та лікування пухлинних захворювань та заходи з охорони здоров'я для боротьби з раком.

Індексується у:

Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, Бузок, Latindex, Embase та ScienceDirect

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Історична еволюція променевої терапії
  • Патофізіологія радіаційно-індукованих пошкоджень
  • Клінічне вимірювання
  • Профілактика ксеростомії
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

променева

При променевій терапії голови та шиї слинні залози зазвичай отримують високу дозу опромінення, що спричинює прогресивне зменшення та, від певної дози, незворотну секрецію слини, серед інших ефектів. Ксеростомія або відчуття сухості в роті - це найпоширеніший побічний ефект після променевої терапії голови та шиї, який знижує якість життя пацієнтів, перешкоджаючи таким функціям, як фонація та ковтання. Враховуючи складність та ранню появу цього симптому, його профілактика є найбільш ефективним рішенням. Досягнення останніх десятиліть відіграють важливу роль: модульована інтенсивністю променева терапія, введення цитопротективних речовин та автотрансплантація підщелепної залози, здається, певною мірою обмежує дію радіації і, таким чином, зменшує відчуття сухості в роті.

Променева терапія є ключовим компонентом у мультидисциплінарному лікуванні злоякісних утворень голови та шиї. У цих випадках слинні залози опромінюються високими дозами, що, крім інших побічних ефектів, призводить до прогресуючого та незворотного зменшення виходу слини. Індукована радіацією ксеростомія є найпоширенішим побічним ефектом області голови та шиї після променевої терапії і сильно погіршує довготривалу якість життя пацієнтів, загрожуючи фізіологічним функціям, по суті говорячи та ковтаючи. Враховуючи складність та ранню появу цього симптому, його профілактика є найбільш ефективним рішенням. В останні десятиліття розробка нових методів доставки радіації, таких як модульована інтенсивністю променева терапія (IMRT), поряд із введенням радіопротективних препаратів та аутологічною трансплантацією підщелепної залози, здається, зменшує дозу, що надходить до слинних залоз, що, в свою чергу, покращує сприйняття пацієнтами сухості в роті.

Завданням променевої терапії при раку голови та шиї є отримання локального регіонального контролю пухлини (уникнення поширення або, якщо це сталося, уникнення віддалених метастазів) шляхом обмеження токсичності для навколишніх тканин. Однак тісний взаємозв'язок між новоутвореннями та різними анатомічними структурами обмежує можливість звичайної променевої терапії зменшувати дозу до сусідніх органів, які вважаються загрозою ризику. .

При радіотерапії голови та шиї слинні залози зазвичай отримують високу дозу опромінення, що спричинює прогресивне зменшення та, від певної дози, незворотне, виділення слини, серед інших ефектів. Змочувальна здатність слини зменшується внаслідок як кількісних, так і якісних змін, що все сприяє появі ксеростомії 2. Ксеростомія є найпоширенішим побічним ефектом після променевої терапії голови та шиї з подальшим мукозитом3, і обидва знижують якість життя пацієнтів, перешкоджаючи таким функціям, як фонація, жування та ковтання, 4 тому профілактика її появи є важливою.

Метою даної роботи є огляд літератури за останні десять років щодо взаємозв'язку між променевою терапією та ксеростомією.

Історична еволюція променевої терапії

Берньє та ін. 5 згадується, що лікар Еміль Груббе використовував іонізуюче випромінювання з терапевтичною метою для контролю раку молочної залози в 1896 році, через рік після відкриття рентгенівських променів. У 1903 році Альберс-Шенберг показав, що радіація може спричинити основні зміни в тому місці, де, очевидно, отримували лікування. Незважаючи на це, лише в 1911 р. Бергоні вперше описав радіаційне пошкодження слинних залоз. .

Патофізіологія радіаційно-індукованих пошкоджень

Хоча ацинарні клітини слинних залоз мають повільний оборот і сильно диференційовані, вони гостро реагують на опромінення лише через тиждень 8. Отже, його поведінка передбачає механізм дії, який відрізняється від звичайного, а наявна література є великою та непереконливою через відсутність досліджень на людях. Спочатку вважалося, що випромінювання руйнує мембрани секреторних гранул ацинарних клітин, змушуючи протеолітичні ферменти виходити в цитоплазму і викликаючи лізис клітин 9. Згодом було помічено, що дегенеративні зміни на морфологічному рівні відбулися менш ніж у 20% досліджених територій, тому попередня гіпотеза була відкинута. На основі цього подальші дослідження намагаються визначити механізм, що відповідає за раннє зменшення потоку слини 2,10 .

У 2001 р. Коппес та співавт. 2 аналізували об’єм слини, що виділяється опроміненими паротидами, концентрацію амілази та морфологію ацинарних клітин (за допомогою світлової мікроскопії) у періоди між 10 і 240 днями після опромінення. Еволюційні зміни, що спостерігались, були описані у чотири фази (рис. 1):

    1.

Гострі пошкодження (перші 10 днів), коли секреція слини знижується, не впливаючи на концентрацію амілази або морфологію клітин.

Ранні пошкодження (між 10-60 днями), при яких рівень амілази в слині знижується і з’являється інтерстиціальний інтерстиціальний набряк.

Проміжне пошкодження (60-120 днів), що характеризується початком фіброзу.

Пізні пошкодження (120-240 днів), з прогресивним збільшенням фіброзу, а також кількості клітин (до 30 клітин/ацинус, порівняно з 10 клітинами в нормальних умовах). Однак вони менші та більш неорганізовані.

Фази радіаційно-індукованих пошкоджень. Адаптовано за матеріалами: Coppes et al. два .

У звичайних умовах секреція води та електролітів з усіх слинних залоз (будь то слизова, серозна чи змішана) опосередковується зв'язуванням ацетилхоліну з мускариновими рецепторами М3 (і, меншою мірою, зв'язуванням норадреналіну з α- адренергічні рецептори) ацинарних клітин. Каскад реакцій викликає збільшення внутрішньоклітинної концентрації Ca 2+, активізуючи таким чином активний транспорт Cl - і Na + до просвіту, а також транслокацію аквапорину-5 (трансмембранного білка, що дозволяє проходити воду через клітину ) від міжклітинної до верхівкової мембрани. Отриманий осмотичний градієнт стимулює транспорт води з базолатерального простору до просвіту завдяки дії цього білка 11 .

Ранній ефект радіотерапії, здається, спричиняє певні помилки в нормальному процесі передачі сигналів 2,10-13. Кількість рецепторів М3 на клітинній мембрані та спорідненість їх лігандів суттєво не відрізняються від тих, що присутні в нормальних клітинах 13, проте спостерігається зменшення транслокації аквапорину-5 до апікальної мембрани, незважаючи на те, що Механізм, за допомогою якого це відбувається, невідомий і не зумовлений дефіцитом викиду Са 2+ 10,12 .

Застосування фактора некрозу пухлини α (TNF α) до епітеліальних клітин легенів in vitro зменшує експресію AQP-5. Оскільки ефект опромінення збільшує концентрацію цього фактора в сироватці крові та тканинах, Asari et al. 11 припустив, що це може пояснити зменшення транслокації AQP-5 у слинних залозах після променевої терапії голови та шиї, хоча це не вивчалось.

Однак на величину пошкодження залоз впливають різні фактори, не всі з них залежать від дози. Було помічено, що одночасне застосування хіміотерапії, схоже, не впливає на появу ксеростомії, проте прийом ксеростомізуючих препаратів може посилити симптоми 8. Найбільш часто асоційованими препаратами є: трициклічні антидепресанти, нейролептики, β-адреноблокатори та антигістамінні препарати 14. З іншого боку, реакція на випромінювання може бути нерівномірною по всій поверхні залози, в ній є більш радіочутливі ділянки. У дослідженнях, проведених на щурах, опромінення черепної ділянки привушної залози передбачає більш пошкоджуючий ефект, оскільки слина, що утворюється в каудальній частині, остаточно виводиться в черепну половину, проходячи через всю залозу 8 і, незважаючи на те, що що анатомія людини є більш складною, подібне явище може статися 8. Крім того, нещодавно було проведено дослідження, яке свідчить про більш високий ризик прояву ксеростомії після променевої терапії у пацієнтів з поліморфізмами гена XRCC3, який бере участь у репарації клітин .

Ступінь ксеростомії, виробленої променевою терапією, може бути визначена за допомогою опитувальників, що оцінюють симптоми, або за об'єктивними критеріями, або шляхом вимірювання секреції слини (у спокої або стимульованому стані), або методами візуалізації (сцинтиграфія).

Якість життя - це ті суб'єктивні цінності емоційних, соціальних та функціональних наслідків, які хвороба та її лікування мають для пацієнта 16. Найбільш широко використовуваний опитувальник якості життя у хворих на рак - QLQ-30, розроблений групами RTOG/EORTC (Онкологічна група променевої терапії/Європейська організація з досліджень та лікування раку) та включає широкий спектр посилань на функціональність та симптоматику за категоріальною шкалою загальної якості життя, яка трансформується в оцінки від 1 до 100 для аналізу. Для пацієнтів з раком голови та шиї був розроблений модуль QLQ-H & N35, який складається з 35 питань, які оцінюють симптоми та побічні ефекти лікування та аналізують наявність симптомів, пов’язаних із зубами, відкриванням рота, ксеростомією, густа слина і кашель 17 .

Також можна використовувати шкали токсичності, затверджені професіоналом. Шкала RTOG/EORTC, розроблена цією групою, опублікувала свою першу версію в 1984 році, тоді як шкала CTCAE v3.0 (Загальні термінологічні критерії несприятливих явищ, розроблена Національним інститутом раку) була опублікована в 2003 році і модифікована у своїй версії 4.0 у 2009 році, хоча більшість опублікованих досліджень використовують версію 3.0. (рис. 2). З ними можна ознайомитись в Інтернеті 18,19 .

Тяжкість ксеростомії за шкалами RTOG/EORTC та CTCAE v3.0. RSV = Об’єм слини в стані спокою. Адаптовано з https://www.rtog.org та http://ctep.cancer.gov. 41.42

Об'єктивними критеріями для вимірювання функції залози є сіалометрія (у спокої або після стимуляції) або методи візуалізації. Сцинтиграфія як техніка візуалізації є хорошим показником функції залози і дозволяє виявити дуже низькі значення резерву слинних залоз, хоча вона є більш інвазивною методикою, ніж КТ або магнітно-резонансна томографія. Застосування його у пацієнтів з раком голови та шиї з метою об'єктивізації функцій залози застосовувалось неодноразово 20,21 і полягає в ін'єкції технецію-99 (Tc-99), після чого зображення робиться за допомогою гамма-камери для фіксувати активність залози. Хоча обидва методи дозволяють реєструвати активність привушної залози окремо та за різних умов (стимуляція або відпочинок), сцинтиграфія вважається більш відтворюваним і точним методом, ніж сіалометрія, оскільки вона здатна виявляти зміни у паренхіматозній функції лише 5 -10% 22. Завдяки сіалометрії ми також можемо виявити зменшення потоку слини більш практичним способом. Ми говоримо про гіпосіалію або гіпосекрецію слини, коли загальний потік слини менше 0,1-0,2 мл/хв у спокої або менше 0,4-0,7 мл/хв у стимульованій загальній слині 23 .

Однак найкращий метод фіксації сухості у роті після променевої терапії ще не визначений, і, схоже, за допомогою суб'єктивних шкал професіонали, як правило, недооцінюють тяжкість ксеростомії, тому існує слабка кореляція між цими клінічними вимірювальними інструментами та відчуття сухості, яке пацієнт відчуває 24–26 .

Профілактика ксеростомії

Однак нормальна привушна функція не повинна супроводжуватися зменшенням відчуття сухості в роті (як згадувалося в попередньому розділі). У цьому сенсі Дійкема та ін. 31, який спостерігався протягом одного року після закінчення лікування та підкреслив стійкість ксеростомії вночі, незважаючи на те, що значно зменшив дозу до привушних залоз, результати, подібні до результатів опитування двох ретроспективних досліджень 32,33. Це пов’язано з тим, що доза, яку отримують підщелепні, під’язикові та малі залози, також є предиктором ксеростомії 34, і, при раку голови та шиї, її зазвичай не уникнути. Саме з цієї причини, крім технічного прогресу в радіотерапії, аміфостин та пілокарпін вивчались як препарати з радіопротекторним ефектом 35–43 або як застосування хірургічних методів (аутотрансплантація підщелепної залози) для захисту підщелепних залоз .

Механізм дії аміфостину на здорові клітини після його всмоктування з системи кровообігу.