Вступ

доброякісних

Непаразитарні кісти печінки є приблизно від 4% до 7% загальної популяції [1]. До 24% цих кіст можуть стати симптоматичними [2]. Симптоматичні кісти найчастіше викликають біль, жовтяницю або нудоту. Великі безсимптомні кісти рідко можуть розірватися, викликаючи крововилив; загалом їх не резекують, а скоріше спостерігають [3,4]. Запропоновано багато методів лікування симптоматичних кіст печінки, включаючи аспірацію з подальшим введенням склерозуючих речовин, енуклеацію, резекцію печінки та трансплантацію печінки [5-8]. Спосіб розкриття кісти печінки спочатку був описаний Ліном та ін. У 1968 р. [9]. Мінімально інвазивна хірургія, розроблена протягом останніх років, зробила можливим лапароскопічний підхід до цих симптоматичних кіст, про що повідомлялося в багатьох невеликих серіях випадків [5,10-16]. Автори повідомляють про найбільший на сьогоднішній день досвід роботи з лапароскопічною резекцією симптоматичних непаразитарних кіст печінки.

Методи

У період із серпня 2001 р. По лютий 2008 р. 51 пацієнту було проведено резекцію на предмет симптоматичної кісти печінки. Дані були зібрані в перспективній базі даних за схваленням Ради з огляду інституцій. Розмір кісти визначали за допомогою передопераційної комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), а рецидив оцінювали за допомогою спостереження КТ (рис. 1).

· ФІГУРА 1: КТ-зображення гігантської одиночної кісти печінки. (А) Кіста печінки розміром 19 см займала лівий бічний сегмент печінки. (B) Через три роки після лапароскопічної резекції рецидивів не спостерігається.


Хірургічна техніка

РИСУНОК 2: Розташування портів для лапароскопічної резекції кіст у центральному розташуванні та праворуч. Для лівосторонніх кіст середньо-ключичне положення портів 5 мм і 12 мм є зворотним.

Як правило, для максимізації візуалізації застосовували 10-міліметровий лапароскоп. Початковий крок передбачав фенестрацію кісти в центрі за допомогою ендоносіць та аспірацію всього вмісту кісти. Потім стінку кісти резекували у місці її з’єднання з паренхімою за допомогою ендоваскулярного степлера Endo-GIA або Ligasure (Valleylab), або обох, змінюючи степлер і камеру між двома портами 12 мм, щоб отримати найкращий кут для резекції стінка кісти. Задню стінку кісти ретельно досліджували на предмет витоку жовчі і, якщо її виявили, її зашивали за допомогою розсмоктуючої мононитки. Внутрішня стінка кісти залишилася цілою, без будь-якого додаткового лікування, якщо не було виявлено витоку жовчі. Резектовану стінку кісти видалили, помістивши її в Ендобаг (Autosuture) і регулярно відправляли на відкладене патологічне дослідження. Дренаж № 10 Джексона-Пратта (JP) був залишений в порожнині кісти, екстеріоризуючи його через 5-мм отвір. Місце порту розміром 12 мм було закрито пристроєм для закриття торця. JP стоки, як правило, видаляли в день скидання.

Результати

Середній вік пацієнтів становив 60 років (від 31 до 86 років). Одинадцять пацієнтів - чоловіки та 40 жінок. Середній діаметр кісти становив 13 см (діапазон від 2 до 21 см), при цьому показаннями до хірургічного лікування були біль у 92% та жовтяниця, підвищений рівень у дослідженнях функції печінки та раннє насичення у решти 8%. Середній діаметр ураження становив 13 см (діапазон від 4 до 21 см).

Лапароскопічна резекція успішно проведена у всіх пацієнтів без переходів на відкриті резекції; до всіх пацієнтів підходили лапароскопічно протягом періоду дослідження. 58% пацієнтів були резековані за допомогою чистого лапароскопічного підходу (3 троакари), а у 42% пацієнтів використовувався порт для рук через розмір та розташування кісти. Середній час операції становив 178 хвилин (діапазон від 54 до 380 хвилин). Час операції, як правило, зменшувався із збільшенням хірургічного досвіду, середнє значення становило 214 хвилин для перших 25 пацієнтів серії, порівняно із середнім значенням 137 хвилин для наступних 26 пацієнтів. Використання порту для руки також з часом зменшилось.

Обговорення

Патогенез поодиноких доброякісних кіст печінки, швидше за все, є результатом аберрантної внутрішньопечінкової жовчної протоки, яка з часом збільшується. Кістозні новоутворення придбані, їх причина невідома [14,17,18].

Прості кісти виявляються приблизно у 1% великих серій розтину, а частота захворювань повідомляється від 4,5% до 7% в оглядах візуалізаційних досліджень, включаючи УЗД та КТ [1,16]. Мало з цих кіст коли-небудь збільшуються і ще менше викликають симптоми, а решта від 80% до 95% залишаються безсимптомними [2]. Пацієнти з безсимптомними доброякісними кістами печінки не потребують лікування, якщо діагноз не визначений. Що стосується функцій візуалізації, які можуть вимагати можливого втручання, включають септації та внутрішній ехогенний вміст [17]. Масовий ефект збільшених кіст зазвичай спричинює наявність симптомів. У більшості пацієнтів результати тестів на функцію печінки знаходяться в межах норми [19]. Симптоматичні кісти зустрічаються частіше у жінок і часто виникають у 4-му десятилітті життя або пізніше, про що свідчить ця серія [17,18]. Маса живота або біль є найбільш поширеними симптомами. Нудота, блювота, рання ситість, втома та жовтяниця виникають рідше [17].

Якщо симптоми присутні і пов’язані з кістою, показано втручання. Тільки ультразвукова керована черезшкірна аспірація пов’язана із частотою рецидивів, що наближається до 100% [21]. Встановлення склерозуючих речовин (наприклад, алкоголю) у порожнину кісти виявилось більш ефективним, але частота рецидивів все ще становить 17% [18,22]. До 24% пацієнтів із симптоматичними одиночними кістами з часом потребують хірургічного втручання. Оскільки Лін та ін. [9], впровадивши методику розкриття кісти та внутрішнього дренажу в порожнину очеревини, вона стала стандартним методом лікування симптоматичних одиничних та множинних кіст печінки. Сучасна технологія дозволила малоінвазивний підхід до розкриття кісти. Фогль та ін. [19], рекомендують застосовувати інтервенційні радіологічні методи лише у пацієнтів із супутніми захворюваннями, які вважаються високим ризиком хірургічного втручання.

Кісти гидатид не були включені в цю серію, і, як це відбувається в більшості установ США, вони рідко зустрічаються. Лікування цих кіст може бути складним, а хірургічне лікування у відкритих умовах може бути складним завданням. У серії із 6 пацієнтів Katkhouda et al. [15], у 4 були ускладнення при лапароскопічній резекції. В даний час, спираючись на цей досвід та відсутність звітів про лапароскопічне лікування, автори рекомендують відкрите хірургічне втручання, якщо потрібен якийсь тип операції.

Інші лапароскопічні процедури можна безпечно виконувати одночасно з лапароскопічною резекцією кісти. 22% пацієнтів цієї серії пройшли супутню холецистектомію. В інших серіях також повідомлялося про одночасні процедури, найпоширенішою з яких є холецистектомія [33,34]. Включення другої процедури не додало жодної захворюваності чи продовження госпіталізації.

Для тих пацієнтів, у яких лапароскопічна резекція/фенестрація здається неможливою через розташування кісти або протипоказання до лапароскопії, резекція печінки є розумним варіантом [6].

На закінчення слід сказати, що лапароскопічна резекція симптоматичної кісти печінки є простим та ефективним методом полегшення симптомів при мінімальних хірургічних травмах. Правильний передопераційний відбір пацієнтів та скрупульозна техніка є обов’язковими. Автори рекомендують видалити більшу частину кісти, але не проводити резекцію задньої стінки, прилеглої до портальних структур або надпечінкових вен. За його досвідом, який представляє найбільшу серію повідомлень, такий підхід до кіст печінки призвів до мінімальних післяопераційних болів, короткого перебування в лікарні, що дозволяє швидко повернутися до нормальної активності, усунення симптомів та низький рівень рецидивів. Зростає кількість літератури, яка підтверджує еквівалентність багатьох лапароскопічних та відкритих процедур щодо результатів та переваг уникнення лапаротомії, особливо при доброякісних захворюваннях. Автори пропонують малоінвазивну резекцію як стандарт лікування для лікування цих доброякісних кіст печінки.


♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Рікардо Альтруді


Бібліографія

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут