проти

Вступ

Патогенез виразкової хвороби та подальша перфорація включає дисбаланс між захисними механізмами та агресивними факторами. Основними винуватцями цього дисбалансу стали нестероїдні протизапальні препарати та хелікобактер пілорі, які стали важливими об'єктами лікування.

Зі збільшенням використання блокаторів H2, інгібіторів протонної помпи та безпосереднього лікування H. pylori операції з відновлення виборних кислот зменшились. Незважаючи на ці зміни в медичному управлінні, показники екстреного хірургічного відновлення перфорації та/або кровотечі незначно знизились [1]. За оцінками, від 2% до 10% пацієнтів з виразковою хворобою страждають перфорацією шлунка або дванадцятипалої кишки протягом усього життя з непропорційно високим ризиком смертності у людей похилого віку [2,3].

Хірургічне втручання залишається головною основою лікування перфорації. Мета хірургічного втручання в епоху медичного лікування виразкової хвороби, можливо, змінилася на відновлення перфорації із застосуванням процедур відновлення кислоти, лише за сценарієм стабільності та коли медичне управління не вдалося або не здійснимо. Він класично включає оментопексію з первинною реконструкцією самої перфорації або без неї, використовуючи відкритий підхід (AA).

Оскільки загальні хірурги накопичили досвід роботи з лапароскопією, різні операції - такі як холецистектомія та апендектомія - регулярно виконуються лапароскопічно і, як було показано, є безпечними, ефективними і навіть перевершують АА з точки зору післяопераційних ускладнень, відновлення та використання ресурсів [ 4-6].

Починаючи з 1989 року, коли Муре здійснив перший лапароскопічний ремонт перфорованої пептичної виразки за допомогою фібринового клею та пластиру сальника, та перший лапароскопічний шов, виконаний Натансоном у 1990 році, лапароскопічний ремонт був загальновизнаним [7]. Кілька досліджень з Європи та Азії показали, що лапароскопічне відновлення перфорованої пептичної виразки є безпечним та надійним, і що це пов’язано із застосуванням меншої кількості післяопераційних анальгетиків та коротшим перебуванням у лікарні [8-10].

Метою цього дослідження було порівняння результатів у пацієнтів, які перенесли відкриту та лапароскопічну реконструкцію перфорованих пептичних виразок, використовуючи набір даних Національної програми поліпшення якості хірургічного лікування (NSQIP).

Методи

Американський коледж хірургів NSQIP - це перевірений процес отримання даних з метою підвищення якості медичної допомоги [11]. Дані були отримані на основі систематичного відбору зразків операцій, які виконували загальні та судинні хірурги. На початок 2005 року було прийнято 121 пацієнт (громадську та академічну), яка на кінець 2008 року зросла до 211 лікарень.

фактори ризику Передопераційні змінні, інтраопераційні змінні та післяопераційну захворюваність та смертність протягом 30 днів збирали, перевіряли та повідомляли лікарням-учасницям. Результати для кожної лікарні порівнювали з результатами інших, щоб визначити ключові напрямки для вдосконалення. Крім того, вся або частини бази даних можуть бути доступними сліпим чином після застосування процесу відповіді на конкретні дослідницькі питання з усіх лікарень-учасниць.

Після отримання дозволу від інституційного комітету з огляду університету штату Юта та дозволу Американського коледжу хірургів використовувати дані для дослідницьких цілей, з 2005 по 2009 рр. Проводилась консультація з набором даних NSQIP для виявлення всіх випадків перфорованої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з 2005 р. до 2009 р. Це виявило загалом 1241 пацієнта.

Оцінювались випадки з кодами процедур 44238 (інші лапароскопічні процедури на кишечнику), 43659 (лапароскопічні процедури на шлунку не перелічені), 43840 (відкритий ремонт виразки дванадцятипалої кишки), 44602 (відкритий ремонт з накладенням шва тонкої кишки) та 49000. (дослідницька лапаротомія), а ті пацієнти з відповідними діагнозами перфорованої виразки шлунка або дванадцятипалої кишки були ідентифіковані та стратифіковані за допомогою АА або лапароскопічного підходу (Таблиця 1).

Було використано дизайн, відповідний 1: 1, з урахуванням 50 виявлених лапароскопічних випадків з відкритими, за віком (протягом 10 років), класом ASA (Американське товариство анестезіологів) (в межах 1 бала), статтю, наявністю або відсутністю серцеві захворювання (гіпертонія, застійна серцева недостатність, попередній інфаркт міокарда, попереднє черезшкірне втручання або операція на відкритому серці) та розташування перфорації (шлункової або дванадцятипалої кишки) (Таблиця 2).

Хі-квадрат або точні тести Фішера використовувались для порівняння категоріальних змінних на основі розміру когорти. Для порівняння неперервних змінних використовували тест Стьюдента. Рівень  становив 0,05.

• ТАБЛИЦЯ 1: Демографічні дані пацієнтів з відкритим та лапароскопічним відновленням перфорованої виразкової хвороби перед спарюванням.


• ТАБЛИЦЯ 2: Демографічні дані пацієнтів з відкритим та лапароскопічним відновленням перфорованої виразкової хвороби після спарювання.


Результати

Всього було виявлено 1241 пацієнт з NSQIP. Під час їх ретельного огляду були виключені ті, хто переніс ваготомію, антректомію, резекцію шлунка та інші остаточні або редукуючі кислоту операції, як з лапароскопічної, так і з відкритої групи. Також була певна відсутність узгодженості щодо діагнозів та процедурних кодексів. До остаточного огляду були включені лише випадки, коли був присутній код виразкової хвороби та код процедури, що вказує на відкрите або лапароскопічне відновлення перфорованої виразки шляхом модифікованої операції Грехема або простого закриття (Таблиця 1).

Це звузило набір даних до 50 пацієнтів, які перенесли ЛА з гострою перфорацією виразки шлунково-дванадцятипалої кишки та 477 пацієнтів, які перенесли АА (таблиця 1). Були значні відмінності щодо віку, статі, передопераційних лабораторних даних, незалежного функціонального стану, передопераційного сепсису та класифікації ASA (табл. 1).

Пацієнти з лапароскопією, як правило, були молодшими, функціонально більш незалежними, мали нижчі класи АСК та меншу частоту передопераційного сепсису. Це, мабуть, означає, що оператор мав упередженість при відборі пацієнтів, які могли б бути відповідними кандидатами на ЛА. Щоб врахувати це відхилення та ці змінні пацієнта, був проведений процес відповідності випадків.

Після цього пацієнти з АЛ та АА були подібними щодо більшості коваріатів. Що ще важливіше, наявність передопераційного сепсису та класифікація ASA були більш схожими в групі з відповідними випадками (табл. 2). Це дозволило для кращого порівняння та усунення потенційного упередження з боку оператора, видно з початкового набору даних про пацієнта. Зберігалися суттєві відмінності щодо передопераційної кількості еритроцитів (12,0 з АА проти 8,7 з ЛА), INR (1,2 з АА проти 1,1 з ЛА) та незалежного функціонального стану (88% з АА проти 98% з АЛ).

Після огляду парного набору даних про результати, результати показали, що смертність, ускладнення рани, інфекції органів/простору, тривала вентиляція (> 48 год), сепсис та повернення в операційну, як правило, були нижчими з LA, але не досягли статистичних значення (таблиця 3). Тривалість перебування в лікарні була значно нижчою при ЛА (11,6 дня при АА проти 6,3 дня при ЛА; Р 2 десятиліття тому прийняття лапароскопічного відновлення перфорованої виразкової хвороби було повільним. Частково це пов'язано з побоюванням щодо тривалості операції, двозначні переваги в післяопераційному періоді та сумнівна економічна ефективність [27]. Основна причина його повільного прийняття полягає у відсутності остаточних доказів, які дозволять йому замінити АА в якості лікування, хоча переважання літератури свідчить про те, що ЛА є безпечним і можливо, насправді не було послідовно показано, що основні клінічні результати кращі.

Було проведено три рандомізованих клінічних випробування порівняння лапароскопічного та відкритого відновлення перфорованої виразкової хвороби. Перший - Лау та співавт. [28], у 1996 р. Включив 103 пацієнта. Були виявлені суттєві відмінності, включаючи більшу тривалість хірургічного часу для лапароскопічного відновлення (94 проти 40 хв: P ♦ Коментар та короткий зміст об'єкта: Доктор Родольфо Д. Альтруді