Доктори Густаво Урдай Лазо де ла Вега та

шляхом інтубації

Уго Хіменес Варгас-Мачука

1.1. Вроджений стеноз
ВРОДЖЕНИЙ стеноз є вторинним внаслідок неадекватної реканалізації просвіту гортані після завершення нормального зрощення епітелію в кінці третього місяця гестації. Остаточна патологічна знахідка буде залежати від ступеня реканалізації; Якщо просвіт гортані не реканалізований і залишається повністю знищеним, це призведе до повної атрезії гортані, тоді як якщо вона буде частково реканалізована, відбудеться неповна атрезія, стеноз або оболонка гортані. Крикоподібний хрящ зазвичай має аномальний розвиток.
Діаметр просвіту гортані звичайного новонародженого становить від 4,5 до 5 мм. У недоношених дітей це так + 3,5 мм Субглютичний стеноз підтверджується, коли жорсткий бронхоскоп Nє3 (із зовнішнім діаметром 4,92 мм) не може вільно проходити.

Помірні випадки захворювання можна впоратись шляхом періодичного моніторингу та спостереження. Найважчі випадки можна лікувати за допомогою розширень та/або реконструкцій.

1.2. Набутий стеноз

Травма гортані шляхом інтубації: патофізіологічна послідовність

1. Ішемія
2. Затори
3. Набряки
4. Виразка
5. Перихондрит
6. Хондрит
7. Некроз крикоаритеноїдних суглобів та крикоподібного хряща
8. Грануляційна тканина
9. Утворення колагену: фіброз
10. Рубцева тканина
11. Цілюща контрактура
12. Прогресивне звуження дихальних шляхів

- Інфекція
- Фонове системне захворювання
- Тривалість інтубації

Ми не повинні не враховувати супутню присутність а носогастральний зонд, які можуть спричинити тиск та крикоїдний хондрит, якщо розмістити їх по середній лінії (Friedman et al., 1981); та недосвідченість персоналу, відповідального за інтубіцію пацієнтів.

Травма гортані шляхом інтубації: фактори ризику

1. Тривалість інтубації
2. Розмір ендотрахеальної трубки
3. Одночасна наявність носогастрального зонда
4. Вік пацієнта
5. Тиск на балон ендотрахеальної трубки
6. Кількість повторних інтубацій

Травма Ларнгея шляхом інтубації: фактори, що сприяють

1. Аномальна гортань
2. Стійка травма під час екстреної інтубації
3. Зміна мукоциліарного транспортного механізму
4. Гастроезофагеальний рефлюкс
5. Бактеріальна інфекція
6. Супутні гострі або хронічні захворювання

Іншими причинами внутрішньої травми гортані можуть бути ті, що викликані хірургією гортані у всіх її методах; Хондрорадіонекроз після променевої терапії та внутрішньо-гортанних опіків внаслідок диму, їдких та ін.

? Хронічні інфекції
В даний час стенози гортані є рідкісними, за винятком ендемічних районів, наприклад, туберкульоз, проказа, сифіліс, черевний тиф, скарлатина, дифтерія, мікоз та склерома гортані (Хашаш) та ін., 1983; Тама та ін., 1981).

? Хронічні запальні захворювання
Вони можуть спричинити стриктури, такі як саркоїдоз, СЧВ, синдром Бехчета, гранулематоз Вегенера, пемфігоїд, бульозний епідермоліз, амілоїдоз, виразки афтозних тканин та хронічне запалення внаслідок гастроезофагеального рефлюксу.

? Новоутворення гортані
Хондрома, фіброма, гемангіома та карцинома; виробляють стеноз шляхом інфільтрації або інфекційного перихондриту, променевої терапії або після хірургічного втручання.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ СТЕНОЗУ ЛАРИНГОТЕРИ-

Queales
Через складність цієї патології було запропоновано різноманітні способи класифікації та/або постановки ларинготрахеальних стенозів. Ми використовуємо три з них, які ми вважаємо найбільш придатними для вибору типу поводження:

? Класифікація за відсотком обструкції просвіту гортані (Бавовна, 1984):
I ступінь: менше 70%
II ступінь: від 70 до 90%
III ступінь: більше 90%
IV ступінь: тотальна обструкція

? Класифікація заднього сідничного стенозу (Bogdasarian & Olsen, 1980):
Тип I: міжатератеноїдна адгезія
Тип II: рубці міжеротеноїдів та задньої коміссури
Тип III: Рубці задньої комісури, що поширюються в крикоаритеноїдний суглоб
Тип IV: Широке рубцювання за участю обидва крикоаритеноїдні суглоби

? Постановка відповідно до місця розташування та ступеня (McCaffrey, 1992)
Етап I: Ураження, приурочені до субглотти розміром менше 1 см
II стадія: ураження, приурочені до підглотки, більше 1 см
III стадія: Субглютичні ураження, які поширюються на трахею, але не на голосову щілину
IV стадія: ураження голосової щілини з фіксацією або паралічем однієї або обох голосових зв’язок

- Клінічна історія:
Столичні симптоми є задишка та/або стридор гортані у пацієнта з анамнезом ендотрахеальної інтубації або патологій гортані

- Клінічний іспит:
- Непряма ларингоскопія
- Гнучка носоларингофіброскопія
- Пряма мікроларингоскопія

- Дослідження зображень:
- Бічна рентгенограма м’яких тканин шийки матки
- Лінійна томографія гортані
- Ларингографія
- Комп’ютерна томографія гортані
- Магнітний резонанс

- Інші:
- Відеостроболарингоскопія
- Дослідження клейкого тиску та потоку
- Спірометрія

Хірургічні протипоказання

1. Недостатня функція легенів:
Механічна вентиляція
Киснева добавка більше 35%
2. Глютична та/або трахеальна патологія Дуже обширна
3. Застійна серцева недостатність або артеріальна гіпертензія некерований що може посилитися при вживанні стероїдів
4. Значний гастроезофагеальний рефлюкс, який може спричинити:
Аспіраційний ларингоспазм

? Ларинготрахеальні стенози представляють дуже складну сутність в управлінні ними, тому вони повинні бути індивідуалізованими для кожного пацієнта.
? Будуть пацієнти, яким можна буде управляти за допомогою ендоскопічних засобів, для яких СО2-лазер надзвичайно корисний, але не у всіх, оскільки, здається, успіх ендоскопічної терапії залежить від тяжкості стенозу (в нашій Службі у нас немає CO2-лазер).
? Вибір між експансивною хірургічною операцією або резекцією залежить від ряду факторів, і завжди існує ризик рестенозу, тому хірург повинен бути навчений разом із командою асистентів та анестезіологів різним методикам, оскільки всі вони можуть поєднуватися, якщо справа це вимагає.
Деякі міркування, які слід взяти до уваги:

- Рання розвідка переломів гортані.
- Слід уникати крикотиреоїдотомії та верхньої трахеотомії, крім в екстремальних надзвичайних ситуаціях. Як тільки надзвичайна ситуація буде вирішена, потрібно мати офіційну трахеостомію.
- Уникайте великої резекції хряща трахеї при проведенні трахеостомії.
Використовуйте мінімально можливу трахеостомічну трубку, сумісну з хорошою вентиляцією та аспірацією виділень.
- Уникайте агресивних ендоскопічних операцій на гортані при доброякісних ураженнях, особливо в передній комісурі. Працюйте поруч, з мінімальним інтервалом у два тижні.
- Інтубацію та ендоскопію слід проводити обережно, у розслаблених пацієнтах.
- Визнати та уникати всіх можливих факторів, які можуть сприяти ендотрахеальній інтубації, яка може травмувати ендоларинкс, наприклад, трахеостомічна трубка та/або тракція труб через з'єднання механічних вентиляторів, використання супутньої носогастральної трубки, тиск манжети більше 20 мм рт.ст. та ін.

Безумовно, найкращим у цих випадках є ПРОФІЛАКТИКА, оскільки більшість знімків зумовлені тривалою ендотрахеальною інтубацією, і саме в цей момент ми повинні працювати в багатопрофільний, з лікарями інших спеціальностей (анестезіологами, інтенсивістами, неонатологами, терапевтами та ін.) і таким чином намагаються зменшити частоту розвитку цієї складної патології управління.