Лікарю, скільки мені пити?
Віктор Лоренцо
Нефрологічна служба. Університетська лікарня Канарських островів. Сан-Крист-Гібал-де-ла-Лагуна, Санта-Крус-де-Тенеріфе
Існує значний інформаційний розрив у вказівках щодо лікування хронічної хвороби нирок (ХБН) щодо потенційних переваг адекватної гідратації для запобігання пошкодженню нирок. Хоча переконливих доказів немає, експериментальні та популяційні дослідження свідчать про те, що кількість споживаної рідини може бути невизначеним фактором ризику ХХН. Несприятливі наслідки недостатньої гідратації нирок можуть бути опосередковані підвищенням вазопресину. У цьому сенсі велике споживання води, принаймні для усунення осмотичного навантаження, може допомогти зберегти роботу нирок у хворих на ХХН, які зберігають здатність генерувати великий обсяг сечі.
Гідратація та об’єм сечі
У нашій звичайній клінічній практиці ми обидва повинні брати участь у питаннях, які хвилюють пацієнтів, і перевіряти ступінь дотримання наших рекомендацій. Давайте покладемо KDIGO (Хвороба нирок, що покращує загальні результати) як спеціальне посилання 1, що містить важливі прогалини в деяких з цих питань. У них вичерпно аналізуються такі аспекти, як протеїнурія ("зірковий" провісник прогресування пошкодження нирок), суперечливі рівняння для розрахунку клубочкової фільтрації (СКФ), важливість контролю артеріального тиску або використання кардіозаходів. серед інших. Однак для оптимального ведення цих пацієнтів слід оцінити інші параметри, такі як об’єм сечі, електроліти, азот. що може бути надзвичайно корисним у нашій щоденній практиці.
Пацієнти часто запитують: "Докторе, скільки я повинен пити? Оскільки я багато мочуся, а якщо п’ю більше, то мочу більше. Це погано?" На ці питання ми повинні відповісти переконливими аргументами. Вражає те, що вказівки KDIGO 1 не встановлюють вказівок щодо споживання води та бажаного відтоку сечі у пацієнтів з АККД. Електронний договір UPTODATE також не стосується діурезу, попереджаючи лише про ризик затримки гідросаліну в розділі ускладнень (http://www.uptodate.com/home: Огляд лікування хронічних захворювань нирок у дорослих), особливо якщо в анамнезі є застійна серцева недостатність та систолічна дисфункція. Це логічно, але якщо ми поширимо його на всіх пацієнтів, ми можемо залишитися з думкою, що слід обмежувати кількість рідини, коли ця рекомендація може мати небажані наслідки.
Гідратація та навантаження розчиненої речовини у здорової дорослої людини
Класичне повідомлення про "принаймні вісім склянок води на день" 8 відомо, хоча існують лише чіткі докази переваг примусової гідратації при нефролітіазі 9,10 .
Здорова нирка здатна змінювати осмоляльність сечі (Osm) між 40-1200mOsm/кг води приблизно 12,13, а об’єм сечі буде змінюватися залежно від кількості осмол, які потрібно вивести. За звичайних обставин Osm в сечі в два-три рази перевищує Osm у плазмі, середній добовий діурез у здорових людей тоді становив 1,2-2,0 л 7,14. Подібним чином, обов’язковий об’єм сечі, який отримують шляхом ділення добової осмолярної екскреції (мОсм/добу) на максимальну осмоляльність сечі (мОсм/кг Н2О), становитиме приблизно 500 мл сечі за умов максимальної концентрації.
Ця інформація може надати нам обґрунтовані аргументи для оцінки мінімально необхідного діурезу, здатного усунути навантаження розчиненої речовини в ERCA.
* Поняття осмоляльності (мОсм/кг води) або осмолярності (мОсм/л розчину) відрізняються в одиницях, що її виражають. Хоча осмоляльність є більш правильною, для практичних клінічних цілей ми можемо використовувати їх як взаємозамінні. Обидва виражають концентрацію розчинених речовин або осмолів розчину.
Кількість проковтнутої рідини може бути фактором ризику хронічних захворювань нирок, не встановлених
Зовсім недавно Strippoli et al. 4 зробив два послідовні скорочення поперечного перерізу серед загальної популяції віком старше 50 років, показавши, що особи з найбільшим споживанням рідини (найвищий квінтіль:> 3,2 л/день) мали менший ризик розвитку ХХН. Так само Кларк та співавт. 3 проаналізували взаємозв'язок між обсягом сечі та нирковою недостатністю у серії із 2148 осіб із ШКФ> 60 мл/хв протягом шестирічного періоду спостереження. Автори спостерігали зворотну залежність між обсягом сечі та пошкодженням нирок, підкреслюючи, що ті, у кого діурез> 3 л, виявили менше ураження нирок.
Робота Перази та ін. Дуже цікава. 18, який вивчав популяцію, яка зазнала недостатньої та тривалої гідратації, зауваживши, що ці особи страждали від епізодів гострого пошкодження нирок у субклінічному періоді і, як наслідок, більшої схильності до страждання на ХХН. Цей рукопис та тривалий огляд, опублікований у супровідній редакції 19, попереджають нас, що визнане "глобальне потепління", як наслідок зміни клімату, може становити додатковий ризик ХХН, особливо у популяцій, які піддаються суворим умовам праці в теплих кліматичних кліматах.
Лікарю, скільки мені пити? пропозиції щодо клінічної практики
Ми виходимо з того, що попередня інформація була отримана з популяційних та експериментальних досліджень, і що немає переконливих доказів, що рекомендували б примусову гідратацію (але не обмежувати рідини) при ХХН. Тим не менш, і в очікуванні подальшої інформації, з наступним теоретичним аналізом ми маємо надати обґрунтований аргумент, щоб відповісти на запитання, яке дає назву редакції: лікарю, скільки мені пити?
З іншого боку, ми повинні бути дуже обережними, оскільки попередні концепції не застосовуються до пацієнтів з критеріями кардіоренального синдрому 31. Зіткнувшись із поганою серцевою функцією (систолічна дисфункція або навіть важка діастолічна дисфункція), із застійною серцевою недостатністю в анамнезі, примусова гідратація несе ризик затримки гідросаліну та гіпонатріємії, особливо коли вміст Na в сечі низький, що вказує на низький рівень нейрональних компенсаторних механізмів. максимальна стимуляція.
Отримуйте гроші за роботи зрідка та на теми, не пов’язані з поточним рукописом.
Бібліографічні посилання
1. Хвороба нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група з питань ХХН. Керівництво клінічної практики KDIGO для оцінки та лікування хронічних захворювань нирок. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1-150. Доступно за адресою: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf. [Посилання]
2. Bankir L, Bouby N, Ritz E. Vasopressin: нова мета для профілактики та відставання хвороби нирок? Nat Rev Nephrol 2013; 9 (4): 223-39. [Посилання]
3. Clark WF, Sontrop JM, Macnab JJ, Suri RS, Moist L, Salvadori M, et al. Об’єм сечі та зміна оціночної ШКФ у когортному дослідженні на базі громади. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (11): 2634-41. [Посилання]
4. Strippoli GF, Craig JC, Rochtchina E, Flood VM, Wang JJ, Mitchell P. Споживання рідини та поживних речовин та ризик хронічної хвороби нирок. Нефрологія (Carlton) 2011; 16 (3): 326-34. [Посилання]
5. Hebert LA, Greene T, Levey A, Falkenhain ME, Klahr S. Великий об’єм сечі та низька осмоляльність сечі є факторами ризику для швидшого прогресування ниркової хвороби. Am J Kidney Dis 2003; 41 (5): 962-71. [Посилання]
6. Lotan Y, Daudon M, Bruyere F, Talaska G, Strippoli G, Johnson RJ та ін. Вплив споживання рідини на профілактику захворювань сечовидільної системи: короткий огляд. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22 Додаток 1: S1-10. [Посилання]
7. Ван Сі Джей, Грантем Джей Джей, Ветмор Дж. Лікарське використання води при захворюваннях нирок. Kidney Int 2013; 84 (1): 45-53. [Посилання]
8. Вальтін Х. "Випивайте щонайменше вісім склянок води на день". Справді? Чи існують наукові докази "8 х 8"? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283 (5): R993-1004. [Посилання]
9. Negoianu D, Goldfarb S. Просто додайте води. J Am Soc Nephrol 2008; 19 (6): 1041-3. [Посилання]
10. Wenzel UO, Hebert LA, Stahl RA, Krenz I. Мій лікар сказав, що я повинен багато пити! Рекомендації щодо прийому рідини пацієнтам із хронічними захворюваннями нирок. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1 (2): 344-6. [Посилання]
11. Берл Т. Вплив споживання розчиненої речовини на потік сечі та виведення води. J Am Soc Nephrol 2008; 19 (6): 1076-8. [Посилання]
12. Попкін Б.М., Д'Анчі К.Є., Розенберг І.Х. Вода, зволоження та здоров’я. Nutr Rev 2010; 68 (8): 439-58. [Посилання]
13. Наукова думка про дієтичні референтні значення для води. Панель EFSA з дієтичних продуктів, харчування та алергії (NDA). Європейські органи з безпеки харчових продуктів 2014. Доступно за адресою: http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/1459.pdf. [Посилання]
14. Perucca J, Bouby N, Valeix P, Bankir L. Статева різниця в концентрації сечі в різному віці, споживанні натрію та рівні захворювань нирок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292 (2): R700-5. [Посилання]
15. Піттс Р. Фізіологія нирок і рідин у організмі (вид. 3). Чикаго, штат Іллінойс: Видання видавництв Year Book; 1974. [Посилання]
16. Банкір Л, Бубі Н, Трінь-Транг-Тан М.М. Вазопресин-залежна гіпертрофія нирок: роль концентрації сечі у гіпертрофії, викликаній білками, та у прогресуванні хронічної ниркової недостатності. Am J Kidney Dis 1991; 17 (6): 661-5. [Посилання]
17. Bouby N, Bachmann S, Bichet D, Bankir L. Вплив споживання води на прогресування хронічної ниркової недостатності у 5/6 нефректомізованих щурів. Am J Physiol 1990; 258 (4 Pt 2): F973-9. [Посилання]
18. Peraza S, Wesseling C, Aragon A, Leiva R, Garcia-Trabanino RA, Torres C, et al. Зниження функції нирок серед працівників сільського господарства в Сальвадорі. Am J Kidney Dis 2012; 59 (4): 531-40. [Посилання]
19. Брукс Д.Р., Рамірес-Рубіо О, Амадор Дж. ХХН у Центральній Америці: гаряче питання. Am J Kidney Dis 2012; 59 (4): 481-4. [Посилання]
20. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. Вплив обмеження дієтичного білка та контролю артеріального тиску на прогресування хронічної хвороби нирок. Модифікація дієти у дослідницькій групі з питань ниркової хвороби. N Engl J Med 1994; 330 (13): 877-84. [Посилання]
21. Bankir L, Bouby N. Вазопресин та концентрація сечі: додаткові фактори ризику при прогресуванні хронічної ниркової недостатності. Am J Kidney Dis 1991; 17 (5 Suppl 1): 20-6. [Посилання]
22. Perucca J, Bichet DG, Bardoux P, Bouby N, Bankir L. Виведення натрію у відповідь на вазопресин та селективні антагоністи рецепторів вазопресину. J Am Soc Nephrol 2008; 19 (9): 1721-31. [Посилання]
23. Schweda F, Klar J, Narumiya S, Nusing RM, Kurtz A. Стимуляція вивільнення реніну простагландином E2 опосередковується рецепторами EP2 та EP4 в нирках миші. Am J Physiol Renal Physiol 2004; 287 (3): F427-33. [Посилання]
24. Ганц М.Б., Пекар С.К., Перфетто М.С., Стерцель Р.Б. Вазопресин аргініну сприяє зростанню клітин мезангіальних клубочків щурів у культурі. Am J Physiol 1988; 255 (5 Pt 2): F898-906. [Посилання]
25. Боліньяно Д, Зоккалі С. Вазопресин поза водою: наслідки для захворювань нирок. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19 (5): 499-504. [Посилання]
26. Торрес В.Є. Вазопресин при хронічній хворобі нирок: слон у кімнаті? Kidney Int 2009; 76 (9): 925-8. [Посилання]
27. Ван Х, Ву Ю, Уорд Сі-Джей, Харріс ПК, Торрес В.Є. Вазопресин безпосередньо регулює ріст кісти при полікістозі нирок. J Am Soc Nephrol 2008; 19 (1): 102-8. [Посилання]
28. Торрес В.Є., Банкір Л, Грантем Дж. Справа для води при лікуванні полікістозу нирок. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (6): 1140-50. [Посилання]
29. Nagao S, Nishii K, Katsuyama M, Kurahashi H, Marunouchi T, Takahashi H, et al. Збільшення споживання води зменшує прогресування полікістозу нирок у щурів PCK. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (8): 2220-7. [Посилання]
30. Філліпс П.А., Роллз Б.Ж., Ледінгем Дж.Г., Форслінг М.Л., Мортон Дж.Дж., Кроу М.Дж. та ін. Зниження спраги після позбавлення води у здорових літніх чоловіків. N Engl J Med 1984; 311 (12): 753-9. [Посилання]
31. Ронко С. Кардіоренальні синдроми: визначення та класифікація. Contrib Nephrol 2010; 164: 33-8. [Посилання]
Адреса для листування:
Віктор Лоренцо
Нефрологічна служба
Університетська лікарня Канарських островів
Сан-Крістобаль-де-ла-Лагуна
Санта-Крус на Тенеріфе
[email protected]
Надіслано на огляд: 1 червня 2014 р
Прийнято: 16 липня 2014 р
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons