Загальна медицина зазнала бурхливих змін за останні два роки, що передбачають широкий спектр процедур та відповідні лабораторні дослідження. Лікар загальної практики - це складний медичний менеджер свого пацієнта. Відповідно до чинного законодавства, він виконує не тільки приміагностику, але в певних випадках також додіагностику, моніторинг та терапію захворювань, що входять до його компетенції, і водночас співпрацює з лікарями інших спеціалізованих областей. Він має найбільшу інформацію про пацієнта та його сім'ю, а також пов'язані з цим анамнестичні дані (особиста, робоча та сімейна історія, зловживання, гінекологічний анамнез тощо), які приносять велику користь у швидкій та цілеспрямованій діагностиці та лікуванні пацієнта . Лабораторні дослідження є важливою частиною загальної допомоги пацієнтам. Їх раціональне використання та швидка доступність є основою ефективної роботи лікаря загальної практики.
Види та обсяг вказаних обстежень
У кабінеті терапевта проводять кілька видів процедур, з якими лабораторна діагностика тісно пов’язана:
- профілактичні огляди та відповідні процедури з/без зв'язку з віком пацієнта,
- вакцинація,
- процедури, пов'язані з примодіагностикою, первинний огляд, відповідно діагностика гострих захворювань,
- первинні та контрольні обстеження при моніторингу хронічних захворювань,
- обстеження за власним бажанням пацієнта,
- обстеження на прохання суб'єкта, крім самого пацієнта.
За способом оплати послуги можна поділити на:
(а) виплати, відшкодовані державним медичним страхуванням,
(b) послуги, що оплачуються за схемою самооплати.
Профілактичні огляди в кабінеті загальної практики для дорослих
Зміст профілактичних оглядів (ПП) у дорослих пацієнтів визначається Додатком No. 2 Закону № 577/2004 зб. із змінами та доповненнями. (1) Інтервал, передбачений законом для виконання ПП, становить 2 роки, у випадку донорів крові, органів або тканин - 1 рік. Лікар загальної практики для дорослих (VLD) повідомляє про ці результати для всіх медичних страхових компаній (ZP) однаково під кодом 160 з діагнозом Z00.0. Однак, якщо він проводить профілактичний огляд, включаючи вказівку на відповідні лабораторні тести до закінчення терміну, ні VLD, ні лабораторія не відшкодовується.
Виконання амбулаторних оглядів у дорослих пацієнтів до запланованих медичних процедур з необхідністю анестезіологічної допомоги, т.зв. доопераційний огляд
Основні обстеження є невід’ємною частиною підготовки пацієнта до процедури (табл. 2). Однак лікуючий лікар може призначити подальші обстеження, якщо він або вона вважає їх необхідними. Обґрунтування їх вказівки та виконання повинно бути зафіксовано в медичній документації пацієнта. Висновок базового медичного обстеження містить загальну оцінку стану здоров’я та підсумок результатів лабораторних, допоміжних та консультативних обстежень. Він також включає пропозицію щодо попередньої класифікації пацієнта в групу відповідно до класифікації загального фізичного стану пацієнта (ASA). Лікар також враховує термін дії вже проведених обстежень (Таблиця No3).
Так звані передопераційні обстеження в амбулаторії загальної практики в даний час охоплюють усі лікарі загальної практики Словаччини. VšZP переплачує продуктивність в ціні пакету, т. j. VLD проводить відбір проб та оцінює лабораторні результати разом із записом ЕКГ, вказує необхідні соборні обстеження та проводить медичний огляд. Комплекс процедур надсилається до VšZP за кодом 60b разом із діагнозом, для якого проводиться процедура з необхідністю анестезії. Код ZPb повідомляється для ZP Dôvera a Union, але VLD може використовувати співпрацю з лікарем-інтерністом для проведення та опису ЕКГ-запису. Якщо він виконує ЕКГ самостійно, він вводить код 5702Z для виконання 60b. ZP Dôvera приймає діагноз Z51.4 для передопераційних процедур.
Правила проведення делегованого відбору зразків в амбулаторіях загальної практики
Останнім часом, можливо, найбільше розбіжностей між VLD та спеціалістами було спричинено неприйняттям правил для правильного делегування підписок. Необхідність створення Експертного керівництва Міністерства охорони здоров'я Словацької Республіки щодо процедури замовлення, проведення та перевірки лабораторних та візуалізаційних досліджень була вимушена заплутаною та неефективною амбулаторною практикою. (3) Впродовж останніх 10 - 15 років, за показаннями лабораторних обстежень лікарями у спеціалізованих амбулаторіях та стаціонарних медичних закладах, спостерігається нешанування незалежності діяльності ЛНД, що неодноразово спричиняло конфлікти та непорозуміння.
У вищезазначених професійних рекомендаціях чітко визначено терміни - вказуючим лікарем є лікуючий лікар, який вказує лабораторні та візуалізаційні дослідження, а виконуючим лікарем є лікуючий лікар, який виконує необхідні процедури для забезпечення лабораторних та візуалізаційних обстежень. Під час заповнення заявки на необхідне обстеження лікар, що вказує, відповідає за обґрунтування зазначених обстежень та правильність заповнення заявки. На додаток до показання, він також контролює проведення всіх лабораторних та візуалізаційних досліджень, необхідних йому для встановлення діагнозу та лікування пацієнта в рамках своєї спеціалізації.
Якщо лікар, що вказує на лікування, не виконує вказаних ним процедур, він/вона може делегувати їх лікарю, що спеціалізується на загальній медицині, лише у чотирьох вичерпно визначених випадках. Якщо:
а) між окремими працівниками охорони здоров’я, які співпрацюють у діагностиці та лікуванні пацієнта, існує більше 60 хвилин часу,
б) існує ризик затримки з проведенням ефективної діагностики та лікування пацієнта,
в) пацієнт нерухомий або має порушення рухливості,
г) або мусить пройти кілька обстежень одночасно і у одного медичного працівника.
Якщо зазначений лікар делегує виконання необхідних обстежень іншому лікареві, він надсилає правильно заповнену заяву, включаючи свій штамп та підпис, із зазначенням виду, обсягу та терміну виконання делегованих обстежень. У той же час він повинен встановити телефонний або електронний контакт із собою, щоб лікар, що потребує, міг спілкуватися з ним без затримки. Ефективний лікар виконує делеговані процедури лише в обсязі, зазначеному у звіті та на запит, який направляє лікар, що вказує. Він підтверджує запит своїм штампом, підписує його та помітно позначає як "лікар-виконавець - доставляє результат", щоб забезпечити надсилання результату. Лікуючий лікар доставить результати делегованого лабораторного та візуалізаційного обстеження лікареві, що вказує на лікування.
Вказуючий лікар відповідає за збір, оцінку та контроль результатів зазначених обстежень. Діючий лікар відповідає за збір та надсилання результатів делегованих обстежень. Вказівний лікар відповідає за оцінку та перевірку результатів делегованих обстежень.
Догляд за пацієнтами з артеріальною гіпертензією в кабінеті загальної практики
Якщо значення артеріального тиску (АТ) стабілізуються і встановлено оптимальне лікування, контрольні обстеження призначаються кожні 3-6 тижнів в рамках першого подальшого обстеження, залежно від стану пацієнта та результатів лабораторних досліджень, додаткові та розширені іспити. Дата наступного подальшого обстеження повідомляється дорослому пацієнтові лікарем або медсестрою і фіксується в медичній документації. Визначення частоти та змісту подальших обстежень - включаючи лабораторні обстеження - у пацієнта з АГ після зміни лікування відповідає лікар, який вказав на зміну лікування. Якщо лікування потрібно змінити, лікар, який це зробив, зафіксує зміну в медичній картці пацієнта та зазначить цей факт у медичному висновку на ім’я лікуючого лікаря.
Регулярні подальші обстеження стабілізованого пацієнта з АГ включають оцінку суб'єктивного стану та фізичний огляд кожні 6 місяців, включаючи контроль артеріального тиску в кабінеті лікаря, показання та виконання вибраних планових лабораторних обстежень відповідно до клінічного стану пацієнта та пропозиції подальша стратегія лікування та дата подальшого обстеження. Раз на 12 місяців проводять ЕКГ із 12 відведеннями та планові лабораторні дослідження (табл. 4). Зміст та частоту обраних планових, додаткових та розширених обстежень поза визначеними інтервалами визначатиме та проводить лікар, що вказує на основі анамнезу, фізичного огляду та наявних результатів лабораторних та інших обстежень. Контрольні огляди у пацієнта з артеріальною гіпертензією компенсуються VšZP з ціною пакету 3 євро/обстеження. Вказівки на процедури поза зазначеними інтервалами обґрунтовані та зафіксовані в медичній документації пацієнта та є частиною капітального платежу.
Можливості обстеження самооплачувачів в амбулаторіях загальної практики
Корисним інструментом для орієнтації лікаря на вказівки на лабораторні обстеження та їх оплату з державного медичного страхування є правила визнання спільних процедур обстеження та лікування (SVaLZ) у ZP. Вони доступні в Інтернеті та містять дані про процедуру (область, найменування), спосіб її звітності (кількість процедур) та бали, дозволену частоту, вікову межу пацієнта та досвід лікаря, що вказує. (5) Якщо ZP не відшкодовує процедуру, вона може бути проведена пацієнту за пряму оплату. VLD зустрічає вимогу самооплачувачів щодо проведення іспитів - включаючи лабораторні - у декількох випадках:
а) пацієнти, які не мають медичного страхування, дійсного на території Словацької Республіки, а також в інших державах-членах Європейського Союзу,
б) пацієнти, які мають медичну страховку, дійсну на території Словацької Республіки або в інших державах-членах Європейського Союзу лише на випадок невідкладної медичної допомоги, і вимагають надання послуг, що перебувають поза її сферою дії,
в) пацієнти, які мають право на виплати, відшкодовані з державного медичного страхування, але вимагають виплат, що перевищують його обсяг,
г) пацієнти, які не мають діючої медичної картки або не оплатили медичне страхування (боржники),
д) огляд на прохання пацієнта або іншого суб’єкта (наприклад, роботодавця).
Іншим варіантом проведення лабораторних досліджень для прямої оплати є додаткові тести, такі як Vitatest. Кров береться так само, як і біохімічні тести, і результат доставляється до лікаря у такий самий час, що й інші результати. Перевагою є можливість отримати інформацію, наприклад, про рівень вітаміну С, Е, А або асоційованої з ліпопротеїнами фосфоліпази А2, а також про багато інших обстежень (повний спектр обстежень доступний за запитом), що полегшує ведення пацієнта в клініка VLD.
Висновок
Рання індикація, результати роботи, а також оцінка лабораторних результатів є основою для швидкої та правильної діагностики та лікування в клініці VLD. Важливо, щоб лікар не лише був проінформований про можливості контрактної лабораторії, але й ефективно їх використовував.