варфарину

Варфарин - перевірений часом оральний антикоагулянт, який ми пропонуємо на ринку близько 50 років. Його критеріями показань є в основному профілактика та терапія тромбоемболічних ускладнень.

Спочатку використовуваний як отрута для гризунів, терапевтичні ефекти були виявлені - як і у багатьох інших препаратів - більш-менш випадково. Запобігання виникненню емболії в легенях, мозку або будь-якій іншій посудині тіла часто є важливим для забезпечення життя пацієнта, інакше це значно покращить якість виживання. Його незаперечними перевагами є дуже низька вартість, хороша доступність, складні схеми терапії та дуже добра переносимість пацієнтом. Основним його недоліком є ​​те, що, незважаючи на дотримання рекомендованих схем терапії, деяким пацієнтам (до п’ятої частини) не вдається «скорегувати» лікування. Незважаючи на звичайне дозування, є ознаки передозування або, навпаки, недодозування.

Тінь антикоагулянтного лікування варфарином полягає також у взаємодії з харчовими інгредієнтами та ліками, що впливає на стабільні значення INR. Тому необхідно регулярно спостерігати за пацієнтом.

Нові оральні антикоагулянти та їх плюси та мінуси

Ці дефіцити варфарину спрямовані на усунення нових пероральних антикоагулянтів (NOAK). Початковий ентузіазм щодо їх введення в терапію був високим. Пацієнтам не потрібно дотримуватися будь-яких спеціальних дієтичних заходів, необхідний контроль є мінімальним, тому лікування дійсно комфортне. Але кожна монета має свою спинку і своє обличчя. Першим недоліком NOAK є їх ціна, яка перевищує ціну адекватної дози варфарину більш ніж у двадцять разів. Незважаючи на те, що ми погоджуємося з критиками, які кажуть, що не варто дивитись на ціну для кращого лікування, ми дійшли до іншого пункту, який сприяє варфарину.

Варфарин та антидот

З початку терапії варфарином відомий його антидот - вітамін К, доступний у пероральній та венозній формі. У NOAK антидоти все ще перебувають на стадії дослідження, а це означає, що лікування кровотечі після передозування є лише симптоматичним. Лікарі, які мали справу з такими випадками, описують кровотечу як сильну, дифузну, практично нестримну. Інтерністи також можуть додати повідомлення про пригнічення кісткового мозку, тоді як неврологи можуть додати внутрішньомозкові крововиливи. Багато ранніх ентузіастів NOAK зараз більш обережні. На практиці ми все частіше стикаємося з думкою, що принаймні до відкриття антидотів для NOAK краще використовувати препарат, ефект якого можна контролювати.

Знання поліморфізмів - основа ефективної фармакогенетики

Третім фактором, який повертає варфарин до гри, є відкриття нових поліморфізмів, які індивідуально визначають чутливість та швидкість метаболізму його молекули у людини. Наявність генетичних поліморфізмів стає очевидним, як тільки починається антикоагулянтна терапія. Вартість щомісячного лікування NOAK становить близько 70 євро (залежно від зазначеного виду речовини), річна вартість для страхової компанії становить близько 840 євро за пацієнта. Лікування варфарином коштує близько 40 євро на рік (розраховане в дозі 10 мг на день, тому для менших доз вартість ще нижча). Ціна фармакогенетичного тесту становить приблизно 100 євро, що означає близько півтора місяців оплати NOAK страховій компанії. Якщо пацієнта можна пристосувати до варфарину, фінансова віддача від генетичного тестування дуже швидка.

У модельній ситуації слід визначити генетичний поліморфізм перед початком лікування варфарином. Однак їх обов’язково слід обстежити у пацієнтів з коливальним INR після того, як ми виключили більш суттєві дієтичні помилки пацієнта. Не повинно статися, що пацієнт отримує дорожчі препарати лише тому, що він недисциплінований у своєму харчуванні.

Генетичне тестування

Мутації двох генів, що беруть участь у метаболізмі варфарину, майже завжди відповідальні за атипову реакцію на варфарин. Це VKORC1 (ген варфарин K-редуктази) та CYP2C9 (ген цитохрому P450). Мутовані гени більш чутливі до варфарину, і дозу препарату потрібно зменшити, а різниця від рекомендованої дози може бути дуже значною - до п’яти разів. Ці гени мутують приблизно у 20% пацієнтів.

Результати, отримані в результаті генетичного тестування, найкраще інтерпретувати за допомогою програми www.WarfarinDizing.com, яка знаходиться у вільному доступі в Інтернеті. На думку авторів, ця програма, працюючи з відповідними генетичними тестами, здатна створити до 95% пацієнтів із групи ризику.

Висновок

Якщо визначення генетичного поліморфізму стане звичним, лікування варфарином може успішно конкурувати з новою антикоагулянтною терапією на довгі роки.

Короткі вказівки щодо використання ВарфаринДозування

Рядки нижче дозволять вам швидко орієнтуватися в програмі. (Клацніть стрілки, щоб побачити фактичні параметри введення даних.)

Перша частина програми (початкова інформація) потрібно лише вказати, чи вже пацієнт отримує варфарин, і якщо так, то скільки днів він лікувався. Немає необхідності приймати заклик взяти участь у дослідженні клінічного випробування, яке покращить програму. Також не потрібно натискати код пацієнта та клінічну електронну адресу. Ми переходимо до наступної частини програми через Продовжити.

Частина друга Програми (необхідна інформація про пацієнта) запитає вас у анамнестична інформація про пацієнта: вік, стать, раса (існують расові відмінності в обміні варфарину), вага, зріст, куріння, прийом ліків, наявність захворювань печінки. Лінія Індикація дозволяє визначити захворювання, які викликають варфаринізацію пацієнта. Не забудьте заповнити негайний (базовий рівень 0,75 - 1,4) та необхідний (цільовий) INR (зазвичай 2,5). Програма приймає розділення десяткових знаків лише крапкою, а не десятковою комою.

Третя частина програми (Генетична інформація) вимагає вставка генетичних результатів. Ця частина складається з семи рядків. Результати в рядках, позначених стрілками, мають практичне значення 1 (VKORC1), 4 (CYP2C9 * 2), 5 (CYP2C9 * 3), на які припадає понад 95% мінливості метаболізму варфарину. Внесіть інформацію, надану медичними лабораторіями Alpha, у ці поля (див. таблицю 1).

Результати, надані нашою лабораторією, відповідають можливостям, наведеним у таблиці. Залишити Недоступно/очікує на рядки 2, 3, 6 та 7 (мутації ще не досліджені планово), які не позначені стрілками. Обов’язково поставте прапорець ліворуч під таблицею (Прийняти умови використання), а потім клацніть на червону лінію Оцінити дозу варфарину.

Для нас відкриється наступна сторінка. Тут програма розраховує початкову мінімальну початкову дозу, а також підтримуючу дозу. Також буде вказано "швидку" початкову дозу, якщо ми хочемо виразно досягти цільового INR - протягом двох днів. Ми можемо, але не повинні приймати, інші стовпці програми, де автори запрошують нас до спілкування з сервером та надання інформації про успіх нашої установки. У лівій частині програми є макроси, які допоможуть нам зорієнтуватися в програмі та нададуть пояснення щодо кожного заповненого поля.