Лікування баріатричною хірургією у пацієнта з ожирінням.

Клінічні вказівки служби ендокринології лікарні Автономного інституту Університетський університет Лос-Анд.

Маркос М. Ліма-Мартінес 1, Хосе Зерпа 2, Йорлі Герреро 2, Яджайра Зерпа 2, Майєла Гіллен 2, Дженні Рівера 2, Робоча група з ендокринології, Мерида (ENDO-MER).

1 Відділ фізіологічних наук. Східний університет. Ядро Болівара. Місто Болівар, Венесуела.

2 Ендокринологічний підрозділ. Інститут автономної лікарні Університету Лос-Анд. Меріда, Венесуела.

Адресна кореспонденція: Маркос М. Ліма-Мартінес; Електронна адреса: [email protected]

Частота ожиріння суттєво зросла, і в даний час становить серйозну проблему громадського здоров'я через його часті зв'язки з такими захворюваннями, як цукровий діабет, системна артеріальна гіпертензія та дисліпідемії, які є факторами серцево-судинного ризику. Результати традиційних терапевтичних втручань (дієта, фізична активність та фармакологічне лікування) не мали успіху в досягненні та підтримці втрати ваги, що в останні десятиліття породило розвиток інших терапевтичних методів з кращими показниками реакції, таких як баріатрична хірургія. Необхідний адекватний відбір можливих кандидатів на баріатричну хірургію та знання короткострокового та довгострокового післяопераційного ведення.

Ключові слова: Ожиріння, лікування, баріатрична хірургія.

Частота ожиріння суттєво зросла, і в даний час становить серйозну проблему громадського здоров'я через його часті зв'язки з такими захворюваннями, як цукровий діабет, гіпертонія та дисліпідемія, які є факторами серцево-судинного ризику. Результати традиційних терапевтичних втручань (дієта, фізична активність та лікування наркотиками) не мали успіху в досягненні та підтримці втрати ваги, що породило в останні десятиліття розвиток інших терапевтичних методів з кращими показниками відповіді, таких як баріатрична хірургія. Необхідний правильний підбір потенційних кандидатів для баріатричної хірургії та післяопераційні знання короткострокового та довгострокового лікування.

Ключові слова: Ожиріння, лікування, баріатрична хірургія.

Стаття надійшла: червень 2014 р. Прийнято до друку: грудень 2014 р.

ВСТУП

Ожиріння - це хронічне захворювання, яке характеризується надмірним накопиченням жиру в організмі і пов’язане з широким спектром метаболічних порушень, що призводять до збільшення захворюваності та смертності. Поширеність цієї патології значно зросла за останнє десятиліття, вважаючись глобальною епідемією, яка вражає як розвинені, так і країни, що розвиваються, без різниці. В даний час, за підрахунками, понад 1,4 мільярда дорослих страждають від надмірної ваги, і з них 200 мільйонів чоловіків та 300 мільйонів жінок страждають ожирінням, що становить серйозну проблему охорони здоров’я, враховуючи її тісний зв’язок із такими захворюваннями, як цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія та гіперліпідемія., які або окремо, або разом призводять до підвищеного серцево-судинного ризику для людини 2,3 .

Ожиріння гетерогенне за своїм походженням, але врешті-решт воно виникає внаслідок дисбалансу між енергією, що потрапляє, та енергією, що споживається в обмінних процесах. Численні біомолекули беруть участь у цьому явищі в метаболічних рамках, які включають не тільки жирову тканину, але й усі тканини, таким чином, що ожиріння виникає, коли система регулювання ваги не може впоратися з енергетичним перевантаженням; той факт, що підкреслює вплив харчових звичок та малорухливого способу життя на генезу цього стану 4,5 .

У підході до ожиріння необхідно враховувати безліч факторів, що сприяють розвитку цього захворювання. З усіх можливих заходів зміна способу життя, що включає збалансоване та збалансоване харчування, а також регулярні фізичні навантаження, залишаються наріжним каменем у профілактиці та лікуванні ожиріння; однак ці втручання ефективні не у всіх пацієнтів, що призвело до розробки нових терапевтичних методів, таких як баріатрична хірургія, спрямованих на швидше та ефективніше зменшення маси тіла 6 .

Термін баріатрична хірургія походить від грецького "baros" що означає вагу, і визначається як набір хірургічних процедур, призначених для досягнення значної втрати маси тіла 3. Крім того, цей терапевтичний спосіб пов'язаний із значними перевагами при супутніх захворюваннях, таких як гіпертонія, цукровий діабет, гіперліпідемія та обструктивне апное сну, з-за чого в останні роки було прийнято рішення ввести термін метаболічна хірургія, щоб охопити безліч переваг, отриманих від цей терапевтичний варіант 3,6,7 .

Отже, завдяки великій поширеності ожиріння в нашому середовищі та тому, що наша служба ендокринології є важливим довідковим центром у західному регіоні країни, виникла ініціатива розділити себе на робочі групи з метою аналізу консенсусу міжнародних досліджень наукових товариств, клінічні випробування, мета-аналізи, а також систематичні та загальні огляди, що відповідають баріатричній/метаболічній хірургії, з метою уніфікації в нашому відділенні критеріїв щодо показань, протипоказань, передопераційного та післяопераційного ведення пацієнтів, а також різних доступних процедур, підтримувати себе в гармонії з реальністю навколишнього середовища та нашої установи.

ПЕРЕВАГИ БАРІАТРИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

Втрата ваги - головна мета процедур баріатричної хірургії. У мета-аналізі 136 досліджень, що включали загалом 22 094 пацієнтів, середня втрата ваги становила 70,1% та 61,6% після відведення біліопанкреату та шлункового шунтування відповідно 8. Крім того, у 2006 р. Шведське дослідження осіб, що страждають ожирінням, продемонструвало значне зниження смертності через 10 років у оперованих пацієнтів порівняно з тими, хто лікувався традиційно9. Подібним чином у штаті Вашингтон виявлено 15-річну смертність 11,3% у суб'єктів, які перенесли баріатричну хірургію, і 16,3% у неоперованих людей із ожирінням. Поширеною знахідкою в обох дослідженнях була відносно низька періопераційна смертність.

Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, також демонструють значне поліпшення після операції. У шведському дослідженні осіб, що страждають ожирінням, через 10 років спостерігалося значне зниження частоти гіпертригліцеридемії з 27% до 17%. Подібним чином, частота розвитку цукрового діабету впала з 24% до 7% за той самий проміжок часу 9. Крім того, у пацієнтів із ожирінням, які вже страждають на цукровий діабет 2 типу, спостерігається висока частота ремісії захворювання, що свідчить про те, що хірургічне лікування є валідним і ефективним довгостроковим варіантом для цієї групи пацієнтів .

Зі свого боку, вплив баріатричної хірургії на артеріальну гіпертензію є складним і часто суперечливим, оскільки через 5 років після процедури було описано зниження артеріального тиску із збільшенням на 10 років у деяких пацієнтів, пов’язаних із новим збільшенням ваги, що спостерігається при обмежувальні процедури баріатричної хірургії 9 .

ПОКАЗАННЯ ДО БАРІАТРИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

Баріатрична хірургія показана пацієнтам у віці від 18 до 60 років, які відповідають принаймні одному з наступних критеріїв 13:

1. Індекс маси тіла (ІМТ) ≥40 кг/м 2 .

2. ІМТ від 35 до 40 кг/м2 із супутніми захворюваннями, які можуть покращитися при хірургічному втручанні, такими як порушення обміну речовин, серцево-дихальні захворювання, суглобові патології та психосоціальні зміни.

3. Це слід враховувати у пацієнтів, які не можуть схуднути або зберегти значну тривалу втрату ваги, незважаючи на використання звичайного лікування (зміни способу життя та/або фармакологічного лікування).

У підлітків слід розглянути баріатричну операцію, якщо пацієнт відповідає наступним критеріям 13:

1. ІМТ ≥40 кг/м 2 (або вище 97-го процентилю для вашого віку) і принаймні одна супутня патологія.

2. Представляє адекватне дозрівання скелета та розвиток пубертату.

3. Виявляє прихильність та відповідальність у психологічній оцінці перед операцією.

4. Бажає взяти участь у міждисциплінарних програмах спостереження після операції.

5. Має доступ до спеціалізованого центру, який має мультидисциплінарну команду, яка проводить навчання з цього виду хірургії та цієї вікової групи.

У людей похилого віку (> 60 років) баріатрична хірургія має головну мету покращити якість життя, і її слід враховувати лише в тому випадку, якщо її користь перевищує потенційні ризики, притаманні як оперативному втручанню, так і віку пацієнта 13, 14 .

ПРОТИПОКАЗАННЯ БАРІАТРИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

Баріатрична хірургія протипоказана у наступних ситуаціях 13:

1. Відсутність визначеного періоду лікування.

2. Пацієнти, які не бажають брати участь у тривалому медичному спостереженні.

3. Суб'єкти з психічними розладами, такими як важка депресія та розлади особистості та/або розлади харчування

4. Зловживання алкоголем та/або наркотиками.

5. Пацієнти з серйозними короткочасними захворюваннями, що загрожують життю.

ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ПРОЦЕДУР

Баріатрична хірургія включає обмежувальні та мальабсорбційні процедури. Зазвичай використовуються чотири типи процедур: а) регульована шлункова смуга, б) шлунковий шунтування Roux-en-Y, в) вертикальна стрічкова гастректомія та г) біліо-панкреатична диверсія (рис. 1). Кожну з цих процедур, у свою чергу, можна проводити лапароскопічно або відкрито 15 .

хірургією

ВИБІР ХВОРОГО І ТИП ПРОЦЕДУРИ

Відбір пацієнтів повинен базуватися на критеріях, викладених вище. Щодо вибору типу процедури, це буде залежати від індивідуальних цілей терапії (контроль ваги та/або метаболічний контроль, досвід хірурга, уподобання пацієнта та стратифікація ризику).

ПЕРЕДОПЕРАТИВНЕ УПРАВЛІННЯ КАНДИДАТАМИ ПАЦІЄНТІВ ДЛЯ БАРІАТРИЧНОЇ ХІРУРГІЇ 16

● Історія хвороби та фізичний огляд: супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, вагою, ІМТ.

● Звичайна лабораторія: глюкоза натще, ліпіди, робота печінки та нирок, сеча.

● Скринінг поживних речовин: дослідження заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти та 25 (ОН) вітаміну D (вітаміни А та Е за бажанням). Розглянемо більш широке тестування у пацієнтів, які проходять мальабсорбційні процедури, на основі симптомів та ризиків.

● Серцево-легенева оцінка з скринінгом на апное сну (електрокардіограма-ЕКГ), рентгенографія органів грудної клітки, ехокардіографія при підозрі на захворювання серця або легеневу гіпертензію, оцінка тромбозу глибоких вен, якщо це клінічно показано.

● Оцінка шлунково-кишкового тракту: скринінг на наявність H. pylori в районах високої поширеності, оцінка жовчного міхура та ендоскопія верхніх відділів ШКТ, якщо це клінічно показано.

● Ендокринологічна оцінка: HbA1c у хворих на цукровий діабет, ТТГ за наявності симптомів або підвищеного ризику захворювання щитовидної залози, андрогени у жінок при підозрі на синдром полікістозних яєчників (загальний і біодоступний тестостерон, ДГЕА-сульфатований і андростендіон), скринінг на синдром Кушинга випадок підозри (тест на швидке придушення з 1 мг дексаметазону опівночі, 24-годинний кортизол без сечі, кортизол слини 23:00).

● Клінічна оцінка харчування

● Документуйте медичну потребу в баріатричній хірургії

● Зберігайте зусилля для схуднення протягом передопераційного періоду

● Оптимізуйте глікемічний контроль 16

ОПЕРАЦІЙНЕ УПРАВЛІННЯ

I. НЕЗАБАЖНА ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ

Протягом перших 24 годин за пацієнтами слід суворо спостерігати, щоб спостерігати за появою потенційних ускладнень, дбати про підтримку адекватного стану гідратації, вказувати профілактику тромбозу глибоких вен, проводити легеневий туалет, оцінювати контроль рівня глюкози та електролітів.

Програму їжі на рідкій основі з низьким вмістом цукру можна розпочати протягом 24 годин після будь-якого виду хірургічної процедури. Прогресування їжі в післяопераційному періоді повинно базуватися на типі втручання (табл. 1) 17 .

II. ДОЛГОСРОЧНЕ ПОСЛІДЖЕННЯ

За всіма пацієнтами, які переносять баріатричну операцію, слід стежити протягом усього життя, беручи до уваги деякі особливі міркування, такі як: оцінка прогресу у схудненні, корекція дози ліків, продовольча освіта для підтримання здорових звичок у житті, заохочення дотримання фізичних навантажень, оцінка потреби для груп підтримки та необхідної косметичної хірургії 15 .

Нарешті, пацієнти повинні отримувати вітамінно-мінеральні добавки, а рівень цих елементів у сироватці крові слід періодично досліджувати протягом усього спостереження, а також періодично оцінювати кісткову масу та склад тіла (табл. 2) 15 .

Частота спостереження залежатиме від проведеної баріатричної процедури та тяжкості супутніх захворювань. Суворий метаболічний та харчовий контроль є обов’язковим після всіх цих процедур, оскільки втрата нормальної анатомії травної системи порушує поверхню всмоктування декількох мікроелементів, ставлячи пацієнта до ризику розвитку довгострокових медичних ускладнень.

Робоча група відділу ендокринології, Мерида (ENDO-MER).

Марієла Паолі, Роальд Гомес, Лілія Узкатегі, Ізабель Бенітес, Марлі В'єльма, Соня Араухо, Яджайра Брісеньо, Марджорі Віллалобос, Мараселлі Медеріко, Марія Алехандра Вергель, Дарлінг Давіла, Юрайма Вільярреал, Мігель Санґектор, Джуе Маджіда Ванче Мігель Агірре, Хуліо Пачеко, Яніре Мехія, Юбріангель Рейес, Марісоль Меза.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Копельман П.Г. Ожиріння як медична проблема. Nature 2000; 404: 635-643. [Посилання]

2. Всесвітня організація охорони здоров’я. Факти: ожиріння та надмірна вага. Вересень 2006. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html

3. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, Робоча група Міжнародної федерації діабету з питань епідеміології та профілактики. Баріатрична хірургія: заява IDF щодо ожиріння діабету 2 типу. Diabet Med 2011; 28: 628- 642. [Посилання]

4. Флетт Дж. Значення балансу поживних речовин у регулюванні маси тіла. Ann Rev Nutr 1991; 11: 355-373. [Посилання]

5. Іспанське товариство вивчення ожиріння. Консенсус SEEDO 2000 щодо оцінки надмірної ваги та ожиріння та встановлення критеріїв терапевтичного втручання. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597.

6. Краль Дж. Г., Неслунд Е. Хірургічне лікування ожиріння. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 574-583. [Посилання]

7. Rubino F, R ? bibo SL, del Genio F, Mazumdar M, McGraw TE. Метаболічна хірургія: роль шлунково-кишкового тракту при цукровому діабеті. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 102-109. [Посилання]

8. Бухвальд Х., Антадор Ю., Браунвальд Е., Єнсен М.Д., Поріс В., Фарбах К., Шеллес К. Баріатрична хірургія: систематичний огляд та метааналіз. JAMA 2004; 292: 1724-1737. [Посилання]

9. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H, Шведська група дослідників ожиріння. Фактори життя, діабет та серцево-судинні фактори ризику через 10 років після баріатричної операції. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693. [Посилання]

10. Flum DR, Dellinger EP. Вплив операції шлункового шунтування на виживання: популяційний аналіз. J Am Coll Surg 2004; 199: 543-551. [Посилання]

11. Шауер П.Р., Каш'яп С.Р., Вольскі К., Бретауер С.А., Кірван Дж. П., Потьє К.Є., Томас С., Абод Б, Ніссен СЕ, Бхатт Д.Л. Баріатрична хірургія проти інтенсивної медичної терапії у пацієнтів із ожирінням, які страждають на діабет N Engl J Med 2012; 366: 1567-1576. [Посилання]

12. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M, Ghirlanda G, Rubino F. Баріатрична хірургія проти звичайної медичної терапії діабету 2 типу. N Engl J Med 2012; 366: 1577-1585. [Посилання]

13. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, Greve JWM, Horber F. Mathus-Vliegen E, Scopinaro N, Steffen R, Tsigos C, Weiner R, Widhalm K. Inter-disciplinary European рекомендації з хірургічного втручання при важкому ожирінні. Int J Obes (Лонд) 2007; 31: 569-577. [Посилання]

14. Patterson EJ, Urbach DR, Swanström LL. Порівняння дієти та ЛФК з лапароскопічною шунтуванням шлунка Roux-en-Y при патологічному ожирінні: модель аналізу рішення. J Am Coll Surg 2003; 196: 379-384. [Посилання]

15. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C; Ендокринне товариство. Ендокринне та харчове управління пацієнта після баріатричної хірургії: Керівництво з клінічної практики ендокринного товариства. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4823-4843. [Посилання]

16. Механік СВ, Юдім А, Джонс Д.Б., Гарві В.Т., Харлі Д.Л., МакМахон М.М., Хайнберг Л.Дж., Кушнер Р., Адамс Т.Д., Шикора С, Діксон Дж. Бретхауер С; Американська асоціація клінічних ендокринологів; Товариство ожиріння; Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії. Керівні принципи клінічної практики баріатричної хірургії. Endocr Pratice 2013; 19: 337-372.

17. Шеннон С, Гервасоні А, Вільямс Т. Пацієнт з баріатричною хірургією. Міркування щодо харчування. Австралійський сімейний лікар 2013; 42: 547-552. [Посилання]