Презентація справи
39-річний чоловік із цукровим діабетом 2 типу із діагнозом 2 роки тому був представлений на консультацію. У нього не було мікросудинних або макросудинних ускладнень. Його мати та старший брат хворі на діабет. Під час обстеження виявлено вагу 99,8 кг з індексом маси тіла (ІМТ) 37; його артеріальний тиск становить 125/85 мм рт. Рівень глікованого гемоглобіну (HbA1C) становить 8,9%, сироватковий креатинін - 1,0 мг/дл, холестерин ЛПНЩ - 88 мг/дл, холестерин ЛПВЩ - 45 мг/дл, тригліцеридемія - 130 мг/дл; без мікроальбумінурії. Лікується метформіном (500 мг двічі на день), гліпізидом (5 мг двічі на день), симвастатином (20 мг на день) та лізиноприлом (10 мг на день). Що рекомендується для поліпшення контролю глікемії?
Клінічна проблема
У США діабет 2 типу є основною причиною сліпоти, нетравматичної ампутації нижніх кінцівок та хронічних захворювань нирок. Це головна причина серцево-судинних захворювань, що призводять до ранньої смерті. За даними Центрів контролю та профілактики захворювань, кількість людей, хворих на цукровий діабет 2 типу, у Сполучених Штатах зросте втричі на 2050 з поточних 26 мільйонів. Збільшення захворюваності на діабет 2 типу багато в чому пояснюється модифікацією способу життя (типу дієти та рівня фізичної активності). Проблема є глобальною, зачіпає як розвинений світ, так і суспільство з низьким рівнем доходу, має суттєві негативні наслідки для здоров’я та тривалості життя та породжує високі державні витрати. Типово пов’язані порушення метаболізму включають гіпертонію, дисліпідемію, запалення, гіперкоагуляцію та дисфункцію ендотелію.
Діабет 2 типу - це прогресуюче і не до кінця відоме метаболічне захворювання, яке визначається наявністю хронічної гіперглікемії. Хоча стійкість до деяких дій інсуліну та неадекватна секреція інсуліну для певного стану обміну речовин є найважливішими відхиленнями, існують й інші фактори, що сприяють гіперглікемічному стану. Як правило, інсулінорезистентність присутня за кілька років до встановлення діагнозу, що проявляється зменшенням стимуляції транспорту глюкози в м’язових і жирових тканинах та неадекватним придушенням утворення печінкової глюкози у відповідь на інсулін. Однак евглікемія зберігається, поки клітини секретують? перевищує кількість інсуліну. З часом рівень інсуліну знижується через стільки зменшення кількості клітин? а також його секреторну здатність. Довгі дослідження індіанців Піма та інших груп населення показали? 50% зниження пікової функції клітин? на момент постановки діагнозу.
Аномальне придушення глюкагону після їжі, виникає клітинна недостатність? опосередкований генетичними факторами та впливом хронічно підвищеного рівня глюкози в крові (глюкотоксичність) та жирних кислот (ліпотоксичність). У старшому віці амілоїдні фібрили острівців і висока швидкість секреції інсуліну також відіграють певну роль у патофізіології захворювання. Більшість генетичних відхилень, виявлених у пацієнтів з діабетом 2 типу, пов’язані з функцією клітин. ?.
За даними Американської діабетичної асоціації, діагноз діабету 2 типу ґрунтується на рівні HbA1c 6,5%, рівні глюкози в крові натще 126 мг/дл або пероральному тесті толерантності до глюкози з ненормальним рівнем глюкози в крові. 2 години після їжі ? 200 мг/дл. Діагноз також можна встановити за класичними симптомами гіперглікемії та випадковим рівнем глюкози в крові> 200 мг/дл. Результат тесту вимагає підтвердження з використанням цих критеріїв, за винятком випадків, коли діагноз очевидний із представлення симптомів.
Стратегії та докази
Цілі глікемічного контролю та граничні значення HbA1C
Першим кроком у контролі глюкози є відповідна глікемічна ціль для кожного пацієнта. Рекомендації визначають HbA1C? 7,0%. Однак адекватність цих цілей варіюється залежно від клінічних характеристик та психосоціальних факторів, а також здатності пацієнта до систем самообслуговування та підтримки вдома. Інтенсивний контроль глікемії часто вимагає більшої кількості та доз ліків, що призводить до збільшення витрат та несприятливих явищ.
Загалом, пацієнти з вперше діагностованим діабетом 2 типу з незначними ускладненнями або без них (особливо молоді пацієнти) можуть прагнути до майже нормальної глікемічної мети, спрямованої на попередження ускладнень протягом багатьох років життя. На відміну від цього, у людей похилого віку з серцево-судинними захворюваннями або множинними факторами ризику серцево-судинних захворювань доцільні вищі цільові рівні.
Загальні міркування щодо лікування
По можливості, пацієнти повинні брати участь у прийнятті рішення щодо глікемічної мішені та інформуватися про те, що цілі можуть вимагати коригування з часом внаслідок зміни клінічних чи особистих факторів, таких як досвід пацієнта та прийняття мішені. Частий самоконтроль крові глюкоза та її здатність ідентифікувати та попереджати епізоди гіпоглікемії. Загалом, рівень HbA1C слід вимірювати принаймні двічі на рік.
Довготривале підтримання контролю глікемії в ідеалі повинно включати мультидисциплінарний підхід, включаючи консультування з питань харчування та відвідування лікаря-діабетолога, сертифікованого педагога з діабету, або того й іншого. Корисними є освітні програми, які покращують участь пацієнтів у їх щоденному контролі рівня глюкози в крові, а також освіта медичних працівників. Є дані, що використання телекомунікацій та інформації через комп’ютерні системи є корисними.
Модифікація способу життя
Втрата ваги та фізичні вправи важливі для поліпшення контролю глікемії. Американська діабетична асоціація рекомендує збалансовану дієту, багату клітковиною, що забезпечується цільнозерновими та бобовими; нежирний, з насиченим жиром менше 7%; гіпокалорійний, і по можливості уникати їжі з високим глікемічним індексом. Для контролю глікемії вправи мають адитивний ефект у поєднанні з обмеженням калорій. Слід рекомендувати помірні аеробні вправи помірної інтенсивності, принаймні 150 хвилин на тиждень.
Фармакотерапія
Ліки, доступні для лікування глікемії у діабетиків типу 2, як правило, впливають на рівень HbA1C, основні переваги та недоліки якого наведені нижче. За останні два десятиліття терапевтичні можливості надзвичайно розширились. Доступні засоби для зниження рівня глюкози в крові діють за різними механізмами.
Таблиця 1.
Засоби, що покращують чутливість до інсуліну
Метформін є наріжним каменем лікування діабету типу 2. Шляхом стимулювання АМФ-активованої протеїнкінази метформін зменшує вироблення печінкової глюкози. Це не призводить до збільшення ваги і може спричинити незначну втрату ваги; рідко викликає гіпоглікемію; можуть виникати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, особливо коли починається лікування вищими дозами.
Тіазолідиндіони (піоглітазон та розиглітазон)
Це активатори рецепторів? активується проліфераторами пероксисом, які покращують чутливість до інсуліну в периферичних тканинах і зменшують вироблення печінкової глюкози. Хоча рандомізоване дослідження показало, що розиглітазон, порівняно з метформіном або сульфонілсечовиною як єдиною початковою терапією, підтримує глікемічний контроль протягом тривалого періоду, використання розиглітазону суворо обмежено в США (і було припинено в Європі) через побоювання щодо підвищений ризик інфаркту міокарда, який базувався насамперед на метааналізі спостережних досліджень. У рандомізованих дослідженнях піоглітазон асоціювався з кращими результатами для складних вторинних серцево-судинних захворювань, але також збільшував ризик набряків та серцевої недостатності.
Засоби, що підвищують рівень циркулюючого інсуліну
Інсулін є найпотужнішим агентом для зниження рівня глюкози в крові. Активуючи рецептори плазматичної мембрани, він стимулює зворотне захоплення глюкози чутливими тканинами та зменшує печінковий глюконеогенез. Застосування інсуліну спричинює збільшення ваги та може спричинити сильну гіпоглікемію. Інсулін існує у тривалих (базальних), коротких та швидкодіючих комбінованих складах.
Сульфонілсечовини (наприклад, гліпізид) стимулюють вивільнення інсуліну, закриваючи специфічні калієві канали в клітинах. Його застосування пов’язане із збільшенням ваги та гіпоглікемією. Меглітиніди (наприклад, репаглінід) мають дії, подібні діям сульфонілсечовин, але їх дія короткочасне (години), і вони найбільш ефективні перед їжею.
Адміністрація з харчових продуктів і медикаментів (FDA) схвалила використання засобів, що підвищують активність або рівень глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) та стимулюють секрецію інсуліну (залежно від глюкози), пригнічуючи секрецію інсуліну. Агоністи секреції глюкагону (наприклад, ексенатид та ліраглутид) - це ін’єкційні засоби, структурно подібні до ендогенного GLP-1 і у багатьох тканинах активують рецептори GLP-1. Іншими наслідками є затримка спорожнення шлунка та пригнічення апетиту, що зазвичай призводить до втрати ваги приблизно на 2-4 кг. Інгібітори дипептидилпептидази IV (DPP-IV) (наприклад, ситагліптин) є пероральними препаратами, які пригнічують деградацію GLP-1, і результатом є незначне підвищення рівня циркулюючого GLP-1; не впливає на вагу. Будь-який засіб може викликати гіпоглікемію, якщо застосовувати його з інсуліном або сульфонілсечовинами. Його довготривала безпека (включаючи потенціал спричинення панкреатиту), а також вплив на ризик серцево-судинних захворювань невідомі.
Інші агенти
Інші препарати, схвалені FDA, застосовуються рідше, оскільки вони низько знижують рівень HbA1C (зазвичай близько 0,6%), а в деяких випадках через побічні ефекти. Інгібітори? -Глюкозидази (наприклад, акарбоза) перешкоджають перетравленню полімерів глюкози, зменшуючи тим самим поглинання вуглеводів; його застосування обмежене високою частотою шлунково-кишкових побічних ефектів. Колесевелам - це сполучна речовина жовчних кислот, яка зменшує вироблення глюкози в печінці та підвищує рівень інкретину, але за невідомими механізмами; він також знижує рівень холестерину ЛПНЩ. Бромокриптин, агоніст дофаміну, активує рецептори дофаміну D2 та підвищує чутливість до інсуліну за невідомими механізмами; FDA затвердила форму швидкого випуску для цього показання. Прамлінтид, міметичний амілін, є ін’єкційним засобом, який стимулює рецептори аміліну. Пригнічує секрецію глюкагону, затримує спорожнення шлунка та зменшує апетит.
Стратегії впровадження
З різних стратегій контролю глікемії переважними є модифікація способу життя та введення метформіну, які мають ефективну економічну ефективність. Пацієнти з хронічно підвищеним рівнем HbA1C (приблизно 9,0%), ймовірно, не матимуть належного глікемічного контролю лише з метформіном, але пацієнти з клінічно значущою гіперглікемією (глюкоза в крові> 300 мг/дл, HbA1C> 10%) слід розглядати як початок терапії інсуліном. . Якщо монотерапія метформіном не може бути використана, можуть застосовуватися інші пероральні засоби (наприклад, сульфонілсечовина, інгібітор DPP-IV або піоглітазон) або агоніст рецептора GLP-1. З часом для підтримки глікемічного контролю необхідні додаткові ліки. Логічною стратегією є розгляд механізму дії взаємодоповнюючих агентів. Ефективними комбінаціями для контролю глікемії є метформін та інший пероральний засіб, агоніст рецептора GLP-1 або інсулін тривалої дії. Однак відсутні переконливі докази, що підтверджують використання одного агента над іншим.
Можливо, через небажання пацієнтів та лікарів, інсулін, як правило, додають набагато пізніше, ніж зазначено з медичної точки зору. Нещодавнє впровадження одноразових ручок може зробити лікування інсуліном більш прийнятним для пацієнтів. Початок інсулінотерапії однією дозою базального інсуліну (тривалої дії), бажано перед сном (починаючи приблизно з 10 одиниць, збільшуючи від 2 до 3 одиниць кожні кілька днів), може знизити рівень HbA1C на 1,5-2,0% або більше. Якщо глікемічний контроль за допомогою цього інсуліну не досягнутий, швидше діючий інсулін можна додавати до більших страв. Ви також можете розглянути попередньо змішаний «двофазний» інсулін, який зазвичай дають перед сніданком і вечерею, або базальний інсулін швидкої дії плюс лікування інсуліном перед їжею. Зниження рівня HbA1c досягається за допомогою двофазного інсуліну або болюсного режиму базального інсуліну, але за рахунок підвищеної ймовірності гіпоглікемії та збільшення ваги.
Хірургічні підходи для контролю глікемії
Довготривалі спостережні дослідження показали, що у пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію (лапароскопічна регульована шлункова смуга або шлунковий шунтування Roux-en-Y), спостерігалося значне покращення рівня глікемії, пов’язане зі зниженням факторів ризику та серцево-судинних захворювань, порівняно з пацієнтами з ожирінням, яким не проводили до такої операції. Зокрема, переваги спостерігаються у тих, хто страждає ожирінням, з меншою тривалістю цукрового діабету 2 типу та у поєднанні з процедурами, що обмежують поглинаючу поверхню (хірургічне шунтування). Баріатрична хірургія все частіше застосовується у пацієнтів із ожирінням, які страждають на цукровий діабет 2 типу, але не у тих, хто страждає ожирінням. Результати двох нещодавно опублікованих рандомізованих досліджень баріатричної хірургії у хворих на цукровий діабет 2 типу (одне з яких включало пацієнтів з ІМТ. Переклад та об'єктивний реферат: Д-р Марта Паппонетті
Список літератури
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут