Резюме
Вступ
Колоректальний рак це третя за частотою та четверта причина смертності від раку у світі. Вищий рівень захворюваності та смертності спостерігається в найбільш розвинених країнах.
Хірургічне видалення є основною основою лікування Хіміотерапія та місцева променева терапія малого тазу є важливими допоміжними терапевтичними методами. Лікар первинної ланки відіграє ключову роль у координації дедалі складніших мультимодальних терапевтичних стратегій для пацієнтів з колоректальним раком.
> Дохірургічні дослідження
Ендоскопічна біопсія з гістологією отриманого зразка є важливою для підтвердження діагнозу раку прямої кишки. Згодом для клінічної постановки необхідно провести декілька досліджень, які будуть повідомляти прогноз та вказувати на подальше лікування.
> Лікарі первинної ланки
Британські та австралійські рекомендації рекомендують отримати комп’ютерну томографію (КТ) грудної клітки, живота та малого тазу, щоб оцінити ступінь місцевої інвазії та регіонального поширення та виявити метастази.
Пухлина є етапи на основі ступеня інвазії локальної пухлини (стадія Т), ураження місцевих та регіональних лімфатичних вузлів (стадія N) та наявності віддалених метастазів (стадія М).
Направляючи вперше діагностованих пацієнтів до спеціаліста з колоректальної хірургії, корисно забезпечити всі доступні візуалізаційні дослідження, щоб уникнути тривалого ураження, яке діагностується як метастази.
Перевірте загальний аналіз крові, електролітів та функції нирок. Крім того, замовіть тест на канцероембріональний антиген (CEA) на початковому рівні, щоб можна було порівняти значення після лікування як частину спостереження за захворюваннями.
> Дослідження, зазначені фахівцями
Хірурги-спеціалісти-онкологи можуть замовити інші обстеження.
магнітно-резонансна томографія печінки (МРТ) може бути корисним, коли КТ з внутрішньовенним контрастуванням протипоказана, для виявлення метастазів або для кращої характеристики потенційно знімних метастазів у печінку, виявлених на МРТ.
МРТ малого тазу Висока роздільна здатність - початкове дослідження, яке вибирають для пацієнтів з раком прямої кишки. Це дозволяє дуже точно локалізувати стадію - тобто оцінку ступеня локальної інвазії пухлини і особливо її взаємозв’язку з мезоректальною фасцією, а також ураження місцевих лімфатичних вузлів.
> Підготовка пацієнтів до операції
Багато аспектів передопераційного оцінювання починається з первинної медичної допомоги. Консультація необхідна для подальшої серцево-легеневої оцінки у пацієнтів зі значними супутніми захворюваннями.
> Краще відновлення після операції (ERAS, для скорочення англ)
Програми ERAS (табл. 1) є стандартом надання допомоги в періопераційному лікуванні пацієнтів, які перенесли колоректальну хірургію. Його мета - зменшити вплив хірургічного втручання на пацієнта та оптимізувати післяопераційне відновлення завдяки ряду періопераційних втручань.
Застосування протоколів ERAS у пацієнтів, які перенесли колоректальну хірургію, зменшило час госпіталізації в середньому на 2,44 дня, а також загальні ускладнення згідно з метааналізом 13 рандомізованих контрольованих досліджень.
Таблиця 1: Програми для mкраще відновлення після операції з приводу раку прямої кишки (ВІК)
Принципи ERAS включають
• передопераційна освіта та консультування
• передопераційна оптимізація стану харчування
• анестезуючі протоколи
• раннє ентеральне годування
• профілактика післяопераційного кишечника
• оптимальне післяопераційне знеболення
• рання мобілізація
> Лікування стоми
Після колоректальної операції деяким пацієнтам потрібна тимчасова або постійна стома, що може вплинути на якість їх життя. Пацієнти, швидше за все, турбуються про повернення до своїх звичних звичок, витікання та запаху через стому, а також бояться займатися сексом.
Поширені фізичні ускладнення стоми - це садна шкіри, парастомальна грижа, ретракція або випадання.
Рішення про формування стоми є складним і залежить від факторів, характерних для пухлини (локалізація, розмір та стадія, лікування (променева терапія чи ні), пацієнта (люди похилого віку, супутні захворювання, уподобання пацієнта, синдроми спадкового поліпозу) та необхідності екстрена хірургічна операція, як при кишкової непрохідності або ішемії.
У планових операціях, як правило, необхідна постійна колостомія у пацієнтів з низьким рівнем пухлини прямої кишки або тих, хто залучає анальний сфінктер. Пацієнтам з пухлинами прямої та нижньої кишки може знадобитися тимчасова ілеостомія. Видалення стоми можна розглянути через три місяці.
Доцільна консультація стоми перед операцією. Дослідження з цього приводу неоднорідні, але два інтервенційні дослідження показали поліпшення якості життя, специфічне для стоми та загального стану, у тих, хто отримав цю освіту щодо стоми.
> Підготовка кишечника
Для підготовки кишечника використовують осмотичні розчини проносних всередину та/або ректально та абсолютно рідку дієту за 24 години до операції, щоб спорожнити її. Цей препарат традиційно застосовується перед резекцією раку прямої кишки; однак багаторазові рандомізовані контрольовані дослідження не продемонстрували зменшення інфекцій рани або втрат через анастомоз.
З тих пір хірурги вони не такі прихильні механічної підготовки кишечника, особливо при резекціях товстої кишки.
В даний час він переглядається після того, як кілька досліджень показали зменшення кількості післяопераційних інфекцій після механічної підготовки в поєднанні з пероральними антибіотиками. Аналіз E.E.U.U. з 8442 пацієнтів, які перенесли колоректальну хірургію, показали, що механічна підготовка кишечника з додаванням антибіотиків була незалежно пов’язана з меншими показниками післяопераційного відділу клубової кишки), інфекцією в місці хірургічного втручання та витоком анастомозу порівняно з пацієнтами без цього препарату.
Рекомендації Великобританії не рекомендують регулярно застосовувати препарат кишечника перед колоректальною резекцією, але стверджують, що він може бути корисним для пацієнтів, які проходять відновну резекцію при раку прямої кишки.
> Харчові втручання
Гіпотрофія часто зустрічається у хворих на рак через хіміотерапію, променеву терапію та хірургічне втручання та метаболічний ефект новоутворення. Пацієнти з колоректальним раком мають більший ризик недоїдання, ніж пацієнти з іншими видами раку.
Найвищі показники спостерігаються у хворих на рак прямої кишки, які проходять неоад’ювантне хіміопроменеве лікування. Хоча дієтологічне консультування та підтримка завжди надаються перед колоректальною хірургією, даних про її ефективність недостатньо.
Передопераційне завантаження вуглеводів часто розглядається у пацієнтів, які перебувають на планових операціях з приводу раку прямої кишки. Пероральний розчин вуглеводів вводять до півночі за день до операції та знову за 2-3 години до операції.
Невелике рандомізоване контрольоване дослідження з 36 пацієнтами показало, що це зменшило кількість днів госпіталізації (7,5 проти 13 днів, Р = 0,019).
> Хірургічні варіанти колоректального раку
На рисунку показано прогноз для пацієнтів з колоректальним раком на основі стадії захворювання, що вплине на рішення щодо лікування.
Виживання може змінюватися залежно від кількох прогностичних факторів. Команда фахівців обговорить це з пацієнтом, повідомивши його про можливі результати та ускладнення операції та ад'ювантного лікування.
Малюнок. Відсоток виживання за стадіями.
> Відкрита хірургія
При злоякісних пухлинах товстої і прямої кишки відрізають сегмент кишки, що містить пухлину, і її судинну ніжку, залишаючи місцеві межі вільними від новоутворень.
> Лапароскопічна хірургія
лапароскопічна колектомія є безпечною альтернативою відкритій операції при раку товстої кишки, але операція триває довше.
Лапароскопічна резекція призвела до незначних покращень короткочасних результатів, включаючи зменшення періопераційної смертності, кровотеч, ускладнень, пов’язаних з ранами, і тривалості госпіталізації, а також швидше відновлення спонтанної функції кишечника (різниця зважена в середньому 23,9 години; P> Можливі ускладнення
* Негайне
Витікання анастомотів є специфічним серйозним ускладненням колоректальної хірургії та основним джерелом захворюваності та смертності. Факторами ризику є: - пухлинні фактори (великі, запущені або метастатичні пухлини, що вимагають низького рівня ректального анастомозу),
• фактори пацієнта (передопераційна променева терапія, куріння, судинні захворювання, захворювання легенів, діабет, недоїдання, кортикостероїди) та
• оперативні фактори (технічний збій, екстрена операція, крововиливи, час операції, інотропіки)
Інші негайні ускладнення - це будь-яка важка операція на черевній порожнині та госпіталізація, включаючи інфекцію (особливо ділянку хірургічного втручання), крововиливи, венозну тромбоемболію та мимовільне пошкодження інших анатомічних структур.
* Віддалений
Нетримання сечі та статева дисфункція є важливими ускладненнями, окрім колоректальної хірургії. Лікарі первинної ланки можуть відігравати важливу роль у консультуванні та підтримці пацієнтів у довгостроковій перспективі.
Більше 80% резектованих пацієнтів, які зберігають сфінктер, тобто без постійної колостоми, відчуватимуть певний ступінь післяопераційної дисфункції кишечника, яку також називають синдромом передньої резекції. (підвищена частота, нетримання або непрохідність дефекації).
Факторами ризику є неоад'ювантне лікування та анатомічно низькі пухлини. Перед хірургічним втручанням пацієнтів слід інформувати про можливість післяопераційних проблем з кишечником.
Нетримання сечі та статева дисфункція також є основними проблемами у пацієнтів, які проходять мультимодальне лікування раку прямої кишки. Їх вивчали менше, ніж якість життя, пов’язаного з кишечником, але перед операцією потрібно пояснити як диспареунію у жінок, так і еректильну дисфункцію у чоловіків. Варіантом може бути попередня обробка сперми.
> Роль ад'ювантної хіміотерапії у лікуванні колоректального раку
Пацієнти з оперованим колоректальним раком III стадії та деякі пацієнти з колоректальним раком II стадії високого ризику можуть отримати користь від ад’ювантного лікування, згідно з рекомендаціями Великобританії та Австралії.
Його метою є лікування нерезектованих мікрометастазів, які можуть викликати рецидивні захворювання. Від 15% до 50% пацієнтів із захворюваннями III стадії переживають рецидив.
ад'ювантна хіміотерапія з фторурацилом знижує відносний ризик рецидиву на 40%, при статистично значущому збільшенні виживання. Комбінація оксаліплатину та фторурацилу протягом шести місяців збільшує цю користь і є основою ад’ювантної хіміотерапії у цих пацієнтів. Виживання поліпшується на 10-20% у пацієнтів із III стадією захворювання.
У пацієнтів із колоректальним раком II стадії ризик рецидивів менший, і тому корисність ад'ювантної хіміотерапії порівняно невелика.
Лікування призначене для пацієнтів з високим ризиком рецидиву, таких як пацієнти з низькодиференційованою пухлиною, лімфоваскулярною інвазією, менше 12 оперативними лімфатичними вузлами, місцево-поширеним захворюванням (Т4) та кишковою непрохідністю або перфорацією.
На практиці рішення про ад'ювантну хіміотерапію приймаються мультидисциплінарною командою в кожному конкретному випадку з урахуванням віку пацієнта, фізичного стану та доступності онкологічних послуг, а також за консультацією з пацієнтом щодо своїх уподобань.
Поширеними побічними ефектами хіміотерапії є втома, анорексія, нудота і блювота, діарея, пригнічення кісткового мозку та периферична нейропатія.
> Роль неоад'ювантної променевої терапії у лікуванні раку прямої кишки
Передопераційна неоад'ювантна променева терапія рекомендується при запущених пухлинах прямої кишки (принаймні Т3 та/або принаймні N1) у нижній або середній кишці.
головна мета полягає у зменшенні ризику місцевого рецидиву, він також може зменшити розмір пухлини, щоб полегшити повну абляцію і скромно збільшити виживання.
Променеву терапію можна проводити самостійно, щодня протягом 5 днів або в комбінації з 5-флуорурацилом, як пероральний капецитабін протягом п’яти тижнів. Два великих багатоцентрових рандомізованих контрольованих дослідження, що порівнювали обидві форми променевої терапії, не показали різниці у рецидивах через чотири-п’ять років. Британські, австралійські та європейські настанови стверджують, що обидва варіанти є прийнятними, якщо пухлина не є Т4 або не викликає занепокоєння мезоректальна фасціальна недостатність.
У цьому випадку рекомендується тривала променева терапія з подальшим хірургічним втручанням у 8-12 тижнів для мінімізації розміру пухлини. Пацієнтів слід інформувати про можливі побічні ефекти, такі як перианальна екскоріація шкіри, проктит, нетримання, цистит та сексуальна дисфункція.
> Спостереження за хворими на рак прямої кишки після операції
Більшість рецидивуючих колоректальних пухлин з’являться протягом двох років після хірургічної абляції. У цей час необхідний високий показник підозр, і слід спостерігати за будь-якими змінами в звичках кишечника.,
втрата ваги, біль у животі або відчутна маса. У разі виникнення одного з цих симптомів будуть необхідні візуалізаційні дослідження та/або ендоскопічна оцінка.
Поточні вказівки Національного інституту досконалості здоров’я та догляду (NICE) рекомендують досліджувати АПФ у плазмі кожні шість місяців та проводити принаймні два КТ грудної клітки, живота та тазу протягом перших трьох років після операції. Якщо рівень АПФ підвищується, слід запідозрити рецидив. Ендоскопія для спостереження буде проведена через рік після операції.
Лікування метастатичного та рецидивуючого захворювання
У пацієнтів з рецидивуючим раком прямої кишки та обмеженими метастазами в печінку та легені, а також легким захворюванням очеревини подальше хірургічне втручання може збільшити виживання. Однак більшість пацієнтів із запущеним або метастатичним раком прямої кишки не піддаються лікуванню.
Догляд за цими пацієнтами вимагає координації між лікарем загальної практики, хірургом, онкологом та лікарями з паліативної допомоги з урахуванням пріоритетів кожного пацієнта.
Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Рікардо Феррейра