Слід замінити короткочасну (гостра ниркова недостатність) або постійну (хронічна ниркова недостатність) функцію нирок. Діаліз лікування лише частково може зробити це. Замість нирок ці методи лікування видаляють більшу частину продуктів відходів, велику кількість шкідливих іонів (таких як калій), які нирками більше не виводяться, зайву рідину та коригують хімічну речовину в крові.

Було б добре, якби наші пацієнти з нирками уважно прочитали цю главу (також), щоб зрозуміти суть лікування діалізом, їх обмеженість і той факт, що їм потрібно компенсувати ниркову недостатність, яку неможливо виправити за допомогою діалізних процедур звичайними ліками та дисципліновано спосіб життя та дієта. Таким чином, сподіваємось, скоротиться кількість пацієнтів, які не приймають пропозицію свого лікаря на початку або під час хвороби нирок, кажучи: "якщо моя нирка зламається, а потім я отримаю штучну".

штучне

Існує дві форми діалізу:

1. гемодіаліз з апаратами, що використовують фільтруючу функцію штучних мембран;

2. перитонеальний діаліз, який використовує перитонеальну мембрану як фільтр.

Гостра ниркова недостатність діаліз необхідний при таких серйозних станах:

  • олігурія, анурія, з сильним зниженням функції нирок,
  • високий рівень калію в крові,
  • зсув хімічної дії крові в сильнокислому напрямку,
  • виникнення серцевої недостатності через сильний розлад секреції рідини.

Хронічна ниркова недостатністьвиправдовує початок лікування діалізом:

  • серйозне зниження функції нирок (кліренс креатиніну зменшується до 10-15 мл/хв або менше, сироватковий креатинін зростає до 800-1000 ммоль/л),
  • симптоми, незважаючи на слабкість, дієту та ліки (слабкість, втрата апетиту, біль у ногах, блювота, сонливість тощо),
  • фармакологічно некерована гіпертонія,
  • пацієнт відмовляється від дієти та ліків, введених через ниркову недостатність, або не може виконувати її в силу своїх обставин,
  • розвиток серцевої недостатності, поява сльозоточивих очей із задухою,
  • високий рівень калію в крові, який неможливо контролювати за допомогою ліків та дієти,
  • зміна хімічної дії крові в кислому напрямку, що не може регулюватися медично та за допомогою дієти.

Якщо перераховані тут симптоми та деякі лабораторні дані свідчать про серйозні порушення, в минулому діаліз може бути виправданим, навіть при незначному збільшенні рівня креатиніну в сироватці крові. У разі термінальної стадії ниркової хвороби з цукровим діабетом доцільно починати діаліз з рівнем креатиніну в крові 500-600 мкмоль/л.

Підбір відповідної замісної ниркової терапії та підготовка пацієнта до діалізу

При догляді за хронічними нирковими хворими, рівень креатиніну в сироватці крові становить близько 700 мкмоль/л (кліренс креатиніну 10-15 мл/хв) у осіб, які не страждають на діабет, тобто не діабету, а також рівень креатиніну в сироватці крові близько 500 мкмоль/л у хворих на уремічний діабет. слід відібрати. і пацієнт повинен бути до цього готовим. Час обговорення також суттєво залежить від швидкості прогресування основного захворювання (пієлонефрит, повільніший у пацієнтів з полікістозом нирок, зазвичай швидший при гломерулонефриті). Доцільно мати на зустрічі як нефролога, який доглядає за пацієнтом, так і нефролога, який контролює лікування діалізу. Залучення родичів пацієнта і тут має важливе значення, оскільки лікування діалізом вирішально змінює спосіб життя та дієту пацієнта, до яких він може легше адаптуватися, якщо, крім свого лікаря, він знає і свою сім’ю. По суті, після попередньої інформації пацієнт та його родичі вирішують, який метод лікування діалізом вибрати.

Останнім часом все більше людей обирають перитонеальний діаліз: це особливо рекомендується діабетикам, оскільки важко розвинути свищ, необхідний для гемодіалізу, через часті зміни судин; а серце та кровообіг також менш обтяжені цим видом лікування, ніж гемодіаліз.

Переваги та недоліки лікування гемодіалізом

Переваги

  • швидко зменшує сечову анемію
  • потрібен лише 3-х годинний період лікування на тиждень
  • лікування починається щоразу голкою

Недоліки

  • на додаток до лікування існують обмеження щодо дієти та способу життя
  • графік можна планувати лише відповідно до часу лікування
  • стан судин, ускладнення свищів визначають його придатність

Переваги та недоліки перитонеального діалізу

Переваги

  • забезпечує більш вільний графік
  • забезпечує більш вільну дієту
  • пацієнт не залежить від штучної машини

Недоліки

  • черевний катетер слід носити постійно
  • вимагає регулярних щоденних занять
  • може бути ускладненням (перитоніт)

Перитонеальний діаліз часто вибирають ті, хто багато подорожує, живе активним життям, регулярно працює вдень, а також ті, хто живе далеко від діалізної станції, тому для них було б стресом подорожувати тричі на тиждень. Багато пацієнтів пригнічені тим, що їхнє життя залежить від апарату для гемодіалізу, і стурбовані повторним щотижневим забором крові. Перитонеальний діаліз також рекомендується анемічним (оскільки гемодіаліз передбачає незначну втрату крові кожного разу) та інфікованим (віруси гепатиту В та С, позитивний вплив на ВІЛ), оскільки їм не потрібно лікуватися на окремому апараті для гемодіалізу.

Однак, особливо у молодих людей, носіння катетера в черевній порожнині може викликати заплутаність, а внаслідок неадекватних і стерильних змін розчину існує ризик зараження очеревини та перитоніту в будь-якому віці. Під час лікування пацієнт втрачає значну кількість білка, який необхідно замінити їжею.

Перитонеальний діаліз не слід починати, якщо рідина для діалізу, що виділяється в черевну порожнину, потрапляє в грудну порожнину через діафрагму або якщо поверхня очеревини звужена (наприклад, через рубцювання). Перитонеальний діаліз слід розглядати у пацієнтів із ожирінням, якщо в черевній порожнині є широкий пухлинний процес, якщо дві нирки настільки збільшені від кіст під час полікістозу нирок, що решта 2 літрів діалізної рідини викликає неприємний напружений біль. Перитонеальний діаліз не рекомендується застосовувати пацієнтам із запальною або ішемічною (через порушення кровопостачання) стінками кишечника, неоперованою грижею або пацієнтам із обмеженою рухливістю. Навіть за несприятливих соціальних умов, за відсутності співпраці між пацієнтом та його родиною, краще розпочати гемодіаліз.

Коли розпочинається гемодіаліз, пацієнт «переживає все», отримуючи в середньому 3x4 години на тиждень лікування, не потрібно регулярно міняти розчини та носити черевний катетер вдома. З іншого боку, ви отримуєте травми голкою щотижня, ви повинні дотримуватися дієтичних норм, перебуваючи на діалізі, ви повинні обмежити споживання рідини і вам потрібно регулярно приймати ліки. Через тромботипування (злипання) свищів вам можуть знадобитися повторні операції. Лікування пов’язане з невеликою кількістю крововтрати кожного разу і може обтяжувати переважно інтактне серце та кровообіг.

Під час підготовки нирково-замісної терапії катетер Тенкхофа вводять у черевну порожнину для перитонеального діалізу, а свищ Сіміно готують до гемодіалізу після обговорення з пацієнтом відповідно до обраної форми лікування діалізом. Перитонеальному діалізу передує знайомство з домашніми умовами та соціальною ситуацією пацієнта, після сприятливого досвіду та імплантації катетера пацієнт отримує знання під час спеціального «навчального» курсу.

Крім того, у крові пацієнта проводиться моніторинг ряду компонентів крові, рівня певних гормонів (наприклад, гормону горла), проводяться вірусологічні дослідження для виявлення ознак вірусу гепатиту В і С, цитомегаловірусу та інфекції HN. У пацієнта, придатного для трансплантації, також визначаються характерні тканинні антигени (антигени HLA) і вимагається консульський огляд на вушні, гінекологічні, стоматологічні та урологічні запалення (так звані вогнища), а ураження лікують за необхідності. Якщо вогнищ немає, а пацієнт у всіх відношеннях придатний (див. Розділ про трансплантацію нирки), т. Зв. список очікування трансплантації.

Гемодіаліз

Під час гемодіалізу кров безперервно забирається з організму, і через діалізний апарат кров пропускається через штучну фільтруючу систему, а потім кров повертається в кровообіг пацієнта під тиском, який забезпечує насосна система.

Кров циркулює у фільтрі, який називається діалізатором, а на зовнішній стороні капілярів у фільтрі є спеціальний сольовий розчин, який називається температурою крові, нагрітий до температури тіла. діалізний розчин, і в цьому вони проходять через два простори, що розділяються на мембрані через кров відходів виробництва. Сольовий розчин постійно змінюється і завжди несе з собою, вимиває токсини (отже, його ще називають промивною рідиною).

Матеріал мембрани може бути різним, спочатку використовувався тонкий целофан, сьогодні набагато кращі та більш дорогі синтетичні мембрани (полісульфон, полікрилонітрил тощо). Оскільки кров швидко згортається при контакті з чужорідною поверхнею, коагулянт, званий гепарином, постійно додається до крові в невеликих кількостях, щоб запобігти утворенню тромбів. У діалізаторі «очищена» кров повертається до циркуляції пацієнта через трубку.

Шлаки фільтруються з діафрагми діалізатора, який має велику кількість дрібних отворів. Через ці маленькі отвори проходять солі та токсини, а великі речовини та клітини крові - ні.

Функція мембрани, згідно з дотепним зауваженням канадської Програми освіти пацієнтів, це нагадує розчинення фільтруючого чаю. Це пов’язано з тим, що якщо ми помістимо у воду фільтрувальний пакетик для чаю, зрозуміло, що матеріали, які проходять від чаю до стінки пакетика, забарвлюють воду (це можуть бути відходи), а листя чаю (це буде клітини крові та більші компоненти крові) залишаються всередині мішка. Діалізатор використовується в спеціальному процесі, який називається. шляхом ультрафільтрації a він також може вивести зайву воду з циркуляції.

Один лікування триває в середньому 4 години і зазвичай пацієнта слід лікувати тричі на тиждень. Тривалість лікування в першу чергу залежить від кількості відходів у крові, використовуваного мембранного матеріалу та ваги пацієнта. Як ми можемо підключити кров пацієнта до апарату для детоксикації?

Сьогодні ми знаємо про три можливості:

  • свищ: зв’язок між підшкірною артерією та веною;
  • трансплантат: під шкірою артерія і вена з'єднані шматочком пластика (протеза), виготовленим із пластику;
  • катетер: довга трубка, яка зазвичай веде в яремну вену.

Підшкірна артеріовенозна фістула (фістула Кіміно) є найпоширенішим місцем забору крові. Під час операції хірург з’єднує артерію і вену на передпліччі (як правило, на зап’ясті). Кров, що надходить з артерії у вену під високим тиском, розширює вену. Через 8-10 тижнів дилатація настільки велика, що трубки на кінці двох голок можуть підключити пацієнта до діалізного апарату.

При операції на трансплантаті під шкіру імплантується шматочок інструменту. Під час лікування діалізом цей інструмент проколюється і підключається до машини. Імплантація трансплантата зазвичай застосовується у пацієнтів з поганою системою самосудин.

Свищі та трансплантати слід захищати від будь-яких травм. Тому слід дотримуватися таких правил:

  • не використовувати судини оперованої кінцівки для забору крові, інфузії, переливання;
  • не вимірювати артеріальний тиск на оперованій кінцівці;
  • не затискайте оперований посудину щільною тканиною або ремінцем для годинника;
  • оперований посудину потрібно захищати від будь-яких фізичних навантажень та травм.

Катетер тимчасово вводять у великі судини шиї, коли потрібне швидке лікування і немає свища або трансплантата. Крім того, спеціальні катетери можна підтримувати в довгостроковій перспективі. Вони в основному використовуються, коли у пацієнта погана судинна система, і графіти не можуть бути легко зашиті у вапняні судини.

Найбільша проблема полягає в тому, що в місцях входу канюлі бактерії можуть потрапити зі шкіри в підшкірну клітковину, в стінку судини і залити все тіло кров’ю. Тому пацієнт повинен дуже ретельно дотримуватися інструкцій по догляду за канюлями (катетерами).

Варіанти гемодіалізу

Сьогодні в Угорщині кожен пацієнт, якому це потрібно, отримує лікування діалізом без обмежень та без очікування, що рятує та продовжує їхнє життя. В Угорщині гемодіаліз проводиться в лікарні під постійним наглядом лікаря. Однак в інших місцях вже є позалікарняні методи лікування.

  • За формою «обмеженого догляду» постійний медичний нагляд відсутній, а лікування проводять медсестри.
  • У діалізі "самообслуговування" пацієнти також беруть участь у виконанні різних деталей лікування під наглядом медсестри.
  • Процедури «домашнього догляду» проводяться в будинку пацієнта, на власних або орендованих машинах, за допомогою членів родини.

Угорщина ще не має технічних та фінансових умов для проведення цього діалізу зі зниженим контролем або самообслуговуванням. Зовсім недавно в Угорщині можлива також гемодіафільтрація, за допомогою якої можна видалити уремічні токсини невеликої, середньої або високої молекулярної маси. Це можна зробити лише за допомогою спеціальних апаратів та фільтрів, і це дорожче, ніж гемодіаліз.

Перитонеальний діаліз

Перитонеальний або черевний діаліз використовує проникність очеревини (очеревини) для видалення відходів і надлишків води, що накопичилася в організмі.

Очеревина покриває внутрішню поверхню черевної стінки та черевні органи. Під ним багата судинна мережа. Коли сольовий розчин, що містить різну кількість цукру, нагрітого до температури тіла, подібно до діалізної рідини, що використовується для гемодіалізу, заповнюється в черевну порожнину,.

Надлишок води також поглинається у відповідний концентрований розчин, залежно від концентрації розчину.

Введення черевного катетера

Для того щоб сольовий розчин регулярно вводився в черевну порожнину, а потім випускався, спеціальна трубка, т. Зв слід встановити черевний катетер. В Угорщині для цього використовуємо катетер Тенкхофа. Мішок, в якому міститься рідина для діалізу, тепер може бути підключений до катетера таким чином, що ризик зараження мінімальний під час обміну розчинів та випуску "відпрацьованого" розчину.

Форми перитонеального діалізу

Безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз (CAPD)

Суть лікування ХАПД полягає в його назві, пацієнт має постійний діалізний розчин у черевній порожнині, який пацієнт регулярно міняє, як правило, чотири рази на день. Він вивчає метод, рішення змінюється під час тренування, а потім проводить цілу серію процедур вдома (або просто там, де він є, і умови дозволяють). Зараз доступні відеокасети та письмові матеріали, які допоможуть вам повторювати свої знання знову і знову.

Безперервний циклічний перитонеальний діаліз (CCPD)

Процедура, по суті, складається з лікування ХАПД, яке доповнюється циклічно, зазвичай вночі, більш інтенсивним періодом лікування. Під час нічної «зміни» автомат видає діалізну рідину, до якої пацієнт приєднується перед сном.

В Угорщині вже є кілька апаратів, які компанії, що розповсюджують рішення CAPD через навчальний заклад, надали окремим пацієнтам. Наприклад, метод ідеально підходить для маленьких дітей, оскільки він позбавляє батьків від необхідності регулярно організовувати денні зміни рішень для CAPD.

Періодичний перитонеальний діаліз (ІПД)

Лікування один раз на тиждень, як правило, три рази в лікарняних умовах, від 1 до 10 разів протягом 10-12 годин, під час яких новий розчин для діалізу вводять у черевну порожнину щогодини після заміни «відпрацьованого» розчину.

Оскільки лікування не є безперервним, між двома процедурами в організмі накопичуються токсини та невідібрана рідина. З цієї причини зараз це рідко застосовувана процедура, вона застосовується тоді, коли ніяке інше лікування неможливе. Наприклад, це єдиний варіант для пацієнтів із поганою судинністю, серцевою недостатністю, літніми людьми, безпорадністю та поганим загальним станом.