Автор: Дра Кароліна Уерта E: Мешканець сімейної медицини UC

Редактор: д-р Альфредо Родрігес Н .: Професор кафедри сімейної медицини UC

  • Школа медицини, сімейної медицини
  • Лікування гастроезофафічної рефлюксної хвороби

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба поширена в нашій країні. У цій статті ми розглянемо наявні докази щодо нефармакологічного та фармакологічного лікування, побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням інгібіторів протонної помпи, та наслідків ерадикації хелікобактер пілорі у пацієнтів із цим захворюванням.

Вступ

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) визначається як "стан, що розвивається, коли рефлюкс шлункового вмісту викликає набридливі симптоми або ускладнення". 1

Поширеність у Північній Америці становить близько 27%, а в Південній Америці 23% 2. У Чилі поширеність сягає приблизно 30%. 3

ГЕРХ - це багатофакторне захворювання, яке виникає при частому і тривалому контакті шлунково-дванадцятипалої кишки зі слизовою оболонкою стравоходу. Серед факторів, що беруть участь, є зміна перистальтики стравоходу (порушення моторики), часті та тривалі розслаблення або гіпотонія нижнього стравохідного сфінктера, зміни на діафрагмовому рівні (грижа діафрагми) та збільшення градієнта торакоабдомінального тиску через аномальне спорожнення шлунка. Не існує взаємозв'язку між сприйняттям симптомів та вираженістю рефлюксу, що відображає відмінності в чутливості стравоходу між пацієнтами. 4.5

Діагноз клінічний, заснований на наявності типових симптомів (печія та регургітація). Зіткнувшись з атиповими симптомами, діагностичними сумнівами, рефрактерним лікуванням або підозрами на ускладнення, необхідні додаткові тести (EDA, 24-годинне вимірювання рН з вимірюванням імпедансу, манометрія стравоходу). 6

Терапевтичні цілі - полегшити симптоми, вилікувати езофагіт, запобігти рецидивам/зберегти ремісію та запобігти ускладненням.

Управління ГЕРХ

У рамках немедикаментозного лікування описані різні заходи. В огляді, що оцінює ефективність нефармакологічних заходів, за результатами спостережного дослідження було зроблено висновок, що втрата ваги зменшує симптоми ГЕР (АБО 0,64 95% ДІ 0,42-0,97), як і куріння суспензії у пацієнтів із нормальною вагою (АБО 5,67 95% ДІ 1,35-23,64). 7 Крім того, рекомендується в рекомендаціях Американського коледжу гастроентерології з клінічної практики піднімати голову ліжка та уникати прийому їжі за 2-3 години до сну. Рутинна елімінація продуктів, які можуть спричинити рефлюкс, не рекомендується (низький рівень доказів). 6

Серед альтернатив фармакологічного лікування найбільш широко використовуваними препаратами є інгібітори протонної помпи (ІПП) та антагоністи Н2-рецепторів (Н2РА). В систематичному огляді порівняння цих препаратів проводилось у пацієнтів, які перебувають на емпіричному лікуванні або з негативною ендоскопією. У результаті ремісії печії ІПП були ефективнішими, ніж плацебо (RR 0,37 95% ДІ 0,32-0,44) та H2RA (RR 0,66 95% ДІ 0,6-0,73) у пацієнтів, які отримували емпіричне лікування. У пацієнтів з негативною ендоскопією ІПП також були ефективнішими, ніж плацебо (RR 0,71 95% ДІ 0,65-0,78) та ефективніші, ніж H2RA (RR 0,78 95% CI 0,62-0,97). 8

Щоб оцінити різницю між різними ІПП, огляд порівняв використання езомепразолу та омепразолу і показав, що езомепразол незначно перевершує зменшення печії (АБО 1,18 95% ДІ 1,01-1,38) та підтримання рН> 4 за 24 години (АБО 1,57 95 % ДІ 1,04-2,38). 9

Застосування ІПП рекомендується принаймні протягом 8 тижнів, вводити за 30-60 хвилин до їжі, починаючи щоденну дозу до першого прийому їжі протягом дня. Якщо реакція часткова, графік слід скорегувати або, якщо є нічні симптоми або порушення сну, розгляньте можливість використання його двічі на день або зміни ІЦП. Пацієнтам, які потребують довготривалих ІПП, слід вводити мінімально можливу дозу. H2RA може використовуватися як підтримуюча терапія у пацієнтів без ерозивних захворювань. 6

Рисунок 1: Запропонований алгоритм ведення пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

лікування

EDA: ендоскопія верхніх відділів травлення. ІПП: інгібітори протонної помпи ARH2: антагоністи рецепторів Н2. * рекомендація експерта.

Таблиця 1: Звичайні дози ІПП та H2RA

Враховуючи часте і тривале лікування ІПП, необхідно мати на увазі можливі несприятливі ефекти, описані в сучасній літературі.

В огляді, опублікованому в 2011 році, що оцінює використання ІПП та ризик переломів у 10 спостережних дослідженнях, зроблено висновок, що існує потенційна зв'язок між використанням ІПП та переломом стегна (АБО 1,25 95% ДІ 1,15-1,37) та хребцеві (АБО 1,50 95% ДІ 1,31-1,72), але докази суперечливі, непослідовні та мають дуже низьку методологічну якість. 10

В іншому огляді була проведена оцінка зв'язку між використанням ІПП та появою або прогресуванням передозлігнованих уражень шлунка та зроблено висновок, що використання підтримуючої терапії ІПП може мати більшу можливість прояву клітинної гіперплазії ентерохромафінового типу, що вважається прегастральним карциноїдом (АБО 5.01 95% ДІ 1,54-16,26), проте якість доказів низька. одинадцять

Також оцінювали зв'язок між використанням ІПП та позалікарняною пневмонією. Систематичний огляд дійшов висновку, що використання ІПП підвищило б ризик розвитку CAP (АБО 1,49 95% ДІ 1,16-1,92) і було б пов'язане з підвищеним ризиком госпіталізації для CAP (АБО 1,61 95% ДІ 1,12-2,31), але існує є великою неоднорідністю між дослідженнями, тому неможливо зробити висновок щодо ризику розвитку САР, пов’язаного з ІПП. 12

В іншому систематичному огляді, хоча і з низькою методологічною якістю, оцінювали зв'язок між використанням ІПП та інфекцією Clostridium Difficile (CDI), роблячи висновок, що існує слабка асоціація (АБО 1,65 95% ДІ 1,47-1,85), так що ІПП в цілому популяції це не становить значного ризику розвитку ІРС, але результати виправдовують розумне та обґрунтоване використання ІПП у пацієнтів із високим ризиком розвитку ІРС. 13

З іншого боку, систематичний огляд оцінював вплив ерадикації хелікобактер пілорі у пацієнтів з ГЕРХ, роблячи висновок, що відсутність впливу інфекції хелікобактер пілорі на симптоми рефлюксу або езофагіту. Хоча при аналізі за підгрупами, у пацієнтів із задокументованою ерадикацією РН спостерігалося статистично значуще зниження частоти симптомів ГЕРХ із високою якістю доказів (АБО 0,55 95% ДІ 0,35-0,87). 14.

Висновки:

ГЕРХ є частою хворобою в нашій країні, діагноз - клінічний, але коли є діагностичні сумніви, рекомендуються додаткові дослідження. Втрата ваги та відмова від тютюну є корисними немедикаментозними заходами. Основою фармакологічного лікування є ІПП, і факти свідчать, що вони ефективніші за антагоністи Н2-рецепторів у лікуванні печії. Лікування рекомендується принаймні 8 тижнів. Немає великих відмінностей між різними ІПП. Описані різні побічні ефекти, вторинні для терапії ІПП, але загалом докази низької якості, хоча потенційні побічні ефекти слід враховувати при тривалій терапії.