Гострий панкреатит Густаво А. Кінтеро, доктор медичних наук. Хосе Фелікс Патіньо, доктор медичних наук.

Завантажити зону

жовчного панкреатиту

гострий панкреатит є загальним запальним захворюванням небактеріального характеру, спричиненим активацією, вивільненням інтерстиціалу та самостійним перетравленням підшлункової залози власними ферментами, суб’єктом, який мотивує значну кількість відвідувань екстрених служб. Гострий панкреатит досить часто зустрічається в загальній лікарні, частота, яка як гостра картина живота може бути другою після гострого апендициту.

Більшість хворих на гострий панкреатит швидко і повністю одужує незалежно від причини та лікування. У 5% - 15% випадків хвороба набуває фульмінантного перебігу; із цих пацієнтів 20% -60% помирають або розвиваються ускладнення, що загрожують життю.

Діагноз гострого панкреатиту відповідає критеріям Атлантської класифікації гострого панкреатиту, яка встановлює наступні категорії. (Бредлі III, 1993)

  1. Важкий гострий панкреатит.
  2. Легкий гострий панкреатит.
  3. Гострі рідкі колекції.
  4. Гострі псевдокісти.
  5. Некроз підшлункової залози (інфікований або стерильний).
  6. Абсцес підшлункової залози.

Гострий панкреатит характеризується картиною болю в животі. Слід виключити інші причини болю в животі. Хоча завдяки своїй специфічності ліпаза перевершує амілазу, з однаковою чутливістю, у клінічній практиці найпоширенішим визначенням є аміласемія. Усім пацієнтам, у яких є клінічна підозра на гострий панкреатит, для підтвердження клінічного діагнозу під час прийому необхідно провести визначення амілази в сироватці крові (якщо це можливо), а також ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Знайдіть у цьому документі: Визначення панкреатит, класифікація в Атланті, критерії жовчного панкреатиту, критерії Глазго, прогностичні критерії або показники Ренсона, ERCP, показання до терапії антибіотиками

Ми знайшли лекцію доктора Леонардо Коскареллі з Аргентини, який провів чудовий огляд найбільш актуальних аспектів гострого панкреатиту.

З нашого досвіду, 80% гострого панкреатиту мають жовчне походження, 9% спричинені алкогольною етіологією, 5,1% - травмою, 4,0% - гіперкальціємією, 1,3% - раскаріозом та 0,6% мають різну етіологію. Цей етіологічний профіль, можливо, стосується інших центрів та регіонів Колумбії. Етіологію слід ідентифікувати в 75-80% випадків.

Діагноз жовчного панкреатиту встановлюється за такими критеріями:

до) Відсутність хронічного алкоголізму в анамнезі або недавнє і рясне вживання алкоголю, а також відсутність прийому наркотиків або супутніх системних захворювань в анамнезі або інших суб’єктів, які можуть бути етіологічними факторами.

б) Історія жовчнокам’яної хвороби.

в) Демонстрація жовчнокам’яної хвороби, холедохолітіазу або гострого або хронічного холециститу за допомогою діагностичних зображень: звичайні рентгенограми черевної порожнини; УЗД верхньої частини живота, яке є дослідженням на вибір; комп’ютерна томографія; ретроградна ендоскопічна холангіо-панкреатографія (ERCP); холесцинтиграфія (HIDA); Транспарієтогепатична холангіографія або холангіорезонанс. Ультрасонографія в більшості випадків є основним обстеженням, головним чином для виключення патології жовчовивідних шляхів; Візуалізація підшлункової залози, як правило, ускладнюється наявністю повітря в кишкових петлях. Процедура дуже залежить від оператора.

г) Наступні критерії Глазго (Blamey 1983) схильні до діагностики жовчного панкреатиту:

  1. вік> 55 років
  2. самка
  3. білірубін> 25 ммоль/л
  4. амілаза> 4000 МО/л
  5. лужна фосфатаза> 300 МО/л
  6. Аланінамінотрансфераза (GPT)> 100 МО/л аспартатамінотрансфераза (SGOT)> 100 МО/л

Після завершення етіологічної оцінки слід класифікувати тяжкість захворювання. Індекс APACHE II, що перевищує або дорівнює 13, позначає межу між важким та середнім ступенем тяжкості гострого панкреатиту визначається відповідно до класичних прогностичних критеріїв або показників Рансона, описаних у 1974 році:

Гострий панкреатит Критерії Ренсона як предиктор тяжкості гострого панкреатиту

1. Коли при прийомі є 3 або більше з переліченого, можна передбачити важкий та ускладнений перебіг панкреонекрозу з чутливістю 60-80%:

Вік старше 55 років.

Кількість білих кров'яних тілець більше 16000/мкл.

Глюкоза в крові більше 200 мг/дл.

Лактатдегідрогеназа в сироватці крові (ЛДГ) більше 350 одиниць/л.

Аспартатамінотрансфераза (AST, SGOT) більше 250 одиниць/л.

2. Розвиток наступного за перші 48 годин свідчить про поганий прогноз:

Падіння гематокриту перевищує 10 процентних пунктів.

Збільшення вмісту азотистої сечовини в сироватці крові (BUN) більше 5 мг/дл.

Артеріальний PO2 менше 60 мм рт.

Кальцій у сироватці крові менше 8 мг/дл.

Базовий дефіцит більше 4 мекв/л.

Розрахункова секвестрація рідин більше 6 л.

3. Смертність корелює з кількістю наявних критеріїв:

Номери критеріїв

Рівень смертності

Завантажити зону

Ми вдячні доктору Леонардо Коскареллі. За цей великий внесок.

Комп’ютеризована осьова томографія (КТ) також дозволяє класифікувати ступінь вираженості місцевого запального та некротичного процесу за ступенями, як описано Бальтазаром, і встановити наявність додаткових змін, таких як збір рідини та абсцеси, що може вимагати особливих методів медичне лікування., хірургічна або інтервенційна рентгенологія (спрямоване черезшкірне дренування). Наша рекомендація не включає КТ як звичайне обстеження на ранніх стадіях, лише коли є сумніви в діагнозі, поліпшення не відбувається при адекватному лікуванні або підозра на некроз підшлункової залози.

Важкий панкреатит потребує інтенсивного моніторингу та лікування, але рівень смертності все ще становить 20-30%. С-реактивний білок (СРБ) цінний для визначення тяжкості захворювання та вимірювання його дозволу або реактивації. Після встановлення діагнозу гострого жовчного панкреатиту або під вагомими підозрами на нього ми негайно приступаємо до проведення холангіорезонансу. це позитивно для жовчної непрохідності, тоді:

Ендоскопія вимагається протягом перших шести годин після еволюції для виявлення та спостереження за станом сосочка, встановлення наявності вільних каменів у дванадцятипалій кишці, проведення ретроградної холангіографії (ERCP) та отримання зразка жовчі для мікроскопічного, фізико-хімічного та мікробіологічного аналізу . Якщо є підтверджуючі знахідки гострого жовчного панкреатиту, перейдіть до ендоскопічної сфінктеротомії та видалення затриманих каменів у загальній жовчній протоці.

Ендоскопічна процедура повинна проводитися в рамках антибіотикопрофілактики. На даний час рекомендується цефокситин 1,0 г внутрішньовенно внутрішньовенно за півгодини до процедури та 1 г. через чотири години.

У деяких випадках високого операційного ризику та коли діагноз супутнього гострого холециститу встановлений, черезшкірна холецистостомія може проводитися під місцевою анестезією як інтервенційна рентгенологічна процедура.

Якщо ендоскопічна холангіографія не увінчалася успіхом і обгрунтована підозра на холедохолітіаз зберігається, слід виконувати черезшкірну холецистохолангіографію або транспарієтогепатичну холангіографію - процедури, які також потребують антибіотичної профілактики.

Якщо вищезазначені процедури виявляють стійку та явну жовчну обструкцію, а ендоскопічна сфінктеротомія неможлива, перейдіть до хірургічного втручання. Операція, що підлягає проведенню, повинна виправити жовчну непрохідність і домогтися видалення каменів за допомогою мінімально можливих хірургічних маневрів: холецистектомія та холедохотомія з дослідженням жовчних шляхів; Трансдуоденальна сфінктеропластика зарезервована як екстремальна процедура для тих рідкісних випадків удару конкременту в міхурі, які неможливо видалити холедохотомією та використанням катетерів Фогарті.

У пацієнтів із поганим загальним станом або з вираженим запаленням та некрозом підшлункової залози виконується лише дренування жовчної протоки (холедокостомія, холецистостомія або обидві процедури) як тимчасовий паліативний засіб, що відкладає остаточну процедуру на потім, коли важкий процес панкреатит вщух. Однак слід завжди мати на увазі, що дренажу віабіліарної недостатності недостатньо, коли в сосочок вкладений камінь - умова, яка, незважаючи на дренаж жовчної протоки, може продовжити аутонекротичний процес підшлункової залози до досягнення летального геморагічного панкреатиту.

Якщо є важкий процес некроз підшлункової залози, рекомендується лапаротомія, некросектомія та відкритий дренаж, а в деяких випадках і задній підхід.

При панкреатиті алкогольної етіології та інших етіологій, що відрізняються від захворювання жовчовивідних шляхів або аскаридозу, рекомендується неінтервенційне медичне лікування з ретельним клінічним, лабораторним та візуалізаційним моніторингом, особливо КТ, та застосуванням критеріїв тяжкості рансона, APACHE II та С-реактивного білка, таких як вказівка ​​прогнозу та рішення про госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії.

Лікування ґрунтується на органічній підтримці: реанімація достатньою кількістю рідини (важкий панкреатит еквівалентний опіку 30% поверхні тіла), парентеральна харчова підтримка у найважчих випадках, відсмоктування носогастрального шлунку (лише коли спостерігається здуття, блювота або те й інше), вентиляційна, гемодинамічна та ниркова підтримка.

Ентеральне харчування рекомендується у випадках легкого гострого панкреатиту (McClave et al 1997); це залишається на розсуд лікуючого лікаря, оскільки панкреатит часто супроводжується здуттям, кишковою кишкою та непереносимістю їжі.

Наша рекомендація полягає в тому, щоб підтримувати парентеральне харчування, поки пацієнт не пройде безсимптомно, а аміласемія не повернеться до нормального рівня; в цей час пацієнт може розпочати пероральний шлях.

У пацієнтів з важким гострим панкреатитом, який не покращується при адекватному медичному лікуванні або має клінічні ознаки загострення раніше контрольованого стану (лихоманка, лейкоцитоз, підвищений показник СРБ, підвищений бал Apache II, позитивні посіви крові), інфекційні ускладнення та загальний вміст; при виявленні некрозу обов’язкова фіксована пункція голки для встановлення наявності інфекції. Якщо пункція позитивна для мікробів, діагностується інфікований панкреонекроз, і пацієнт повинен пройти операцію.

Рекомендується некросектомія з відкритим дренажем.

Терапія антибіотиками показана лише у випадках зараженого панкреонекрозу. Іміпенем показав кращу ефективність, мінливу дифузію сироватки крові та добре проникнення тканин при некрозі, для чого рекомендується його застосування.

Таблиця 1 РАННІ ПРОГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ (Ренсон)
При надходженні Протягом перших 48 годин
Вік старше 55 років Зниження гематокриту> 10%
Глюкоза в крові> 200 мг/дл Підвищений рівень уремії> 5 мг/дл
Лейкоцитоз> 16000/Мм3 Пао2
LDH у сироватці крові> 350 МО/л Базовий дефіцит> 4 Мекв/л
Сироватка TGO> 250 МО/л Відведення рідини> 6 літрів
Кальцемія

3. Смертність корелює з кількістю наявних критеріїв: