нефротичний синдром (SN) - одна з найбільш відомих презентацій захворювання нирок у дорослих чи дітей. Цей термін описує асоціацію протеїнурія, периферичні набряки, гіпоальбумінемія та гіперхолестеринемія.
Діагностичні критерії для НС
НС має частоту 3 нових випадків на рік на 100 000 дорослих. Це рідкісна форма прояву хвороби нирок у порівнянні зі зниженою функцією нирок або мікроальбумінурією, що виявляється як ускладнення системних захворювань, таких як діабет та високий кров'яний тиск.
У пацієнтів з НС можуть спостерігатися різні симптоми, що відображають початковий процес або одне з багатьох системних ускладнень синдрому. Незважаючи на те, що НС є відносно поширеним явищем у нефрологічній практиці, його лише рідко можна побачити у первинному або вторинному лікуванні. Це може бути пов’язано із затримкою або неправильним діагностуванням, особливо для станів із подібними симптомами.
Наприклад, периферичний набряк спостерігається при застійній серцевій недостатності; гіпоальбумінемія може бути спричинена тяжкими захворюваннями печінки або запущеною неоплазією, а периорбітальний набряк може бути наслідком алергічної реакції.
NS у дорослих поводиться дуже інакше, ніж у дітей. Досі існують певні сумніви щодо його вивчення та управління через відсутність рандомізованих досліджень, систематичних оглядів та рекомендацій.
Існує широкий спектр первинних (ідіопатичних) хвороб клубочків та вторинних захворювань, які можуть спричинити синдром.
Основним патологічним процесом НС будь-якої етіології є збільшення проникності клубочків для великих молекул, головним чином альбуміну, а також для інших білків плазми. Протеїнурія викликає зниження рівня сироваткового альбуміну, тоді як печінка не здатна збільшити синтез альбуміну, щоб компенсувати втрату білка в сечі. Альбумінемія зменшується, що призводить до утворення набряків. Інтерстиціальний набряк виникає в результаті зниження осмотичного тиску внаслідок втрати альбуміну в сечі або первинної затримки натрію в ниркових горбках.
Первинна клубочкова (ідіопатична) хвороба
Більшість НС спричинені первинними захворюваннями клубочків.
30 років тому найпоширенішою основною причиною була мембранозна нефропатія. Захворюваність на інші захворювання клубочків, особливо вогнищевий сегментарний гломерулосклероз, зростає і демонструє більшу расову різницю. Мембранозна нефропатія є найпоширенішою причиною у білих людей, тоді як вогнищевий сегментарний гломерулосклероз частіше зустрічається у чорношкірих людей (50-57% випадків).
Вторинні причини нефротичного синдрому
Інші захворювання
Цукровий діабет
Системний червоний вовчак
Амілоїдоз
Рак
Множинна мієлома
Наркотики
Золото
Протимікробні засоби
Нестероїдні протизапальні засоби
Пеніциламін
Каптоприл
Тамоксифен
Освітлений
Інфекції
ВІЛ
Гепатити В і С
Мікоплазма
Сифіліс
Малярія
Філяріаз
Токсоплазмоз
Вроджені причини
Синдром Альпорта
Вроджений нефротичний синдром типу Фініса
Синдром Пірсона
Нігтьово-колінний синдром
Синдром Дениса-Драша
Діабетична нефропатія є частою причиною, враховуючи зростаючу поширеність діабету. також визначте, чи є у вас клінічні ускладнення та чи причина первинна чи вторинна.
Важливою, але рідкісною причиною СН є осадження амілоїдів легких ланцюгів (10% від серії).
Оцінка стану пацієнта з нефротичним синдромом
Завдання - оцінити клінічний статус - виявити ускладнення - та сформулювати диференціальний діагноз первинних або вторинних причин синдрому. Майже всіх пацієнтів повинен пройти обстеження у нефролога. Майже всіх пацієнтів необхідно направити до нефролога. У дітей дослідження та лікування повинен консультувати дитячий нефролог.
Основні моменти історії хвороби
Історія хвороби є основою для етіологічного діагнозу НС. Важливо виявити будь-які ознаки, що свідчать про системне захворювання, вживання наркотиків (особливо без рецепта) та будь-яку хронічну або гостру інфекцію. Мембранозна нефропатія пов’язана з раком, особливо легені або товстої кишки. Хоча це рідкісний синдром у клінічній практиці, його слід пам’ятати, особливо у людей похилого віку. Сімейна історія може вказувати на вроджену причину.
Клінічні прояви
НС повинен бути частиною диференціальної діагностики будь-якого пацієнта з недавно набряком, який з’являється спочатку в периорбітальній ділянці і може бути більш інтенсивним, поки не вразить нижні кінцівки та геніталії, викликаючи таким чином появу асциту, плеврального випоту та випоту. перикардіальна.
Клінічні ознаки нефротичного синдрому
Додаткові іспити
Немає вказівок для дослідження НС. Наступна таблиця показує послідовність відповідних досліджень для вивчення синдрому.
Послідовність досліджень для пацієнта з нефротичним синдромом
• Підтвердження протеїнурії (тест-смужка з 2/3 або 4 +)
• Дослідити мікроскопічну гематурію (тест-смужка з 1/2 або 3 +)
• Виключити сечову інфекцію (сечовий осад, посів сечі та антибіограма)
• Визначте співвідношення білок: креатинін або альбумін: креатинін у ранковій сечі (300-350 мг/ммоль у НС).
• Основні аналізи крові
-Аналіз крові та час згортання
-Тести функції нирок, включаючи креатинінемію та розрахунок швидкості клубочкової фільтрації
-Тести функції печінки для виключення супутніх захворювань печінки
-Кістковий профіль - коригований кальцій у плазмі крові (для альбуміну)
• Дослідити інші системні захворювання та причини НС
-С-реактивний білок
-Глюкоза в крові
-Імуноглобуліни за допомогою електрофорезу сироватки та сечі
-Скринінг на аутоімунні захворювання, якщо є підозра (антиядерні антитіла, анти-ДНК-дволанцюгові антитіла та комплементи С3 та С4)
-Гепатит В і С та ВІЛ (після отримання інформованої згоди)
• Рентген грудної клітки та черевної порожнини або УЗД нирок (особливо, якщо функція нирок ненормальна)
-Шукайте плевральний випіт або асцит
-Підтвердьте наявність 2 нирок, розмір і форму та відсутність обструкції
• Будьте обережні щодо таких ускладнень, як тромбоемболія
-Венозний доплерівський УЗД ніг при підозрі на тромбоз глибоких вен
-УЗД черевної порожнини, доплерографія ниркової вени, венографія нижньої порожнистої вени, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія живота при підозрі на тромбоз ниркових вен (біль у боці, гематурія, порушення функції нирок).
-V/Q ядерна сцинтиграфія, КТ легенева ангіографія при підозрі на легеневу емболію
• Дослідити системну та ниркову причину НС
-Біопсія нирки під контролем УЗД
-Гістологічні препарати для світлової мікроскопії, імунофлюоресценції або імунопероксидази та електронної мікроскопії
Ускладнення нефротичного синдрому
► Тромбоемболія
-Тромбоз глибоких вен або нирок, що призводить до легеневої емболії
-Артеріальний тромбоз (дуже рідко)
► Інфекція
-Целюліт
-Бактеріальні інфекції, такі як пневмонія або целюліт
-Бактеріальний перитоніт (рідко)
-Вірусні інфекції у пацієнтів з ослабленим імунітетом
► Інші ускладнення
-Гіперліпідемія
-Втрата вітаміну D (зв’язується з білком)
що викликає захворювання кісток
-Гостра ниркова недостатність
Чи існує значний ризик тромбоемболії?
У пацієнтів із НС підвищений ризик тромбоемболії. Існує дисбаланс між протромболічними та антитромботичними факторами, що призводить до зміни тромболітичної активності. Виснаження внутрішньосудинного об’єму, діуретики, іммобілізація та прокоагулянтний діатез, такі як дефіцит білка С та S або антифосфоліпідні антитіла, є важливими чинниками, що сприяють цьому.
Загальними місцями тромбоутворення у дорослих є глибокі вени нижніх кінцівок. Тромбоз також може виникати в ниркових венах і може спричинити емболію легенів. Мембранозна нефропатія - це та, яка особливо пов’язана з венозним тромбозом, ризик якого збільшується, коли сироватковий альбумін
Профілактичне лікування
Існує не так багато досліджень, які б направляли цю тему. Скринінгові тести не є корисними для прийняття рішень, і, згідно з нещодавно опублікованим коментарем експерта, їх не рекомендують. Однак слід враховувати нерухомість, набряки, супутню протромботичну тенденцію та тромбоемболічні явища в анамнезі, але поріг протеїнурії або гіпоальбумінемії не встановлений для початку антикоагуляції. У нефрологічній практиці він антикоагулює з гепарином, а потім із варфарином, якщо альбумінемія
Значення інфекції при нефротичному синдромі
Інфекція з’являється приблизно у 20% дорослих з НС. Пацієнти більш сприйнятливі до інфекції через зниження рівня IgG у сироватці крові, зниження активності комплементу та пригнічену функцію Т-клітин. Профілактика вакцинами та антибіотиками є предметом дискусій і невідома. Знайшли публікації щодо антибіотикопрофілактики у дорослих.
Частота гострої ниркової недостатності при нефротичному синдромі
Гостра ниркова недостатність є рідкісним спонтанним ускладненням НС. Він також може бути викликаний надмірним діурезом, інтерстиціальним нефритом, пов’язаним із застосуванням діуретиків або нестероїдних протизапальних препаратів, сепсисом або тромбозом ниркових вен. Хронічне порушення функції нирок може відображати ураження нирок системними або первинними захворюваннями нирок, такими як амілоїдоз або діабет. Найбільш схильні до ризику люди похилого віку та пацієнти з більш інтенсивною протеїнурією. Пацієнтам може знадобитися діаліз і кілька тижнів для відновлення.
Лікування нефротичного синдрому
Лікування набряків
На цю тему не існує вказівок чи рандомізованих досліджень. Основною причиною набряків є затримка натрію, але процес досягнення цього є складним, суперечливим і не зовсім відомим. Основою лікування є створення негативного балансу натрію за допомогою дієтичного обмеження натрію (
Знижувати набряк рекомендується повільно, із швидкістю 0,5-1 кг/добу, оскільки дуже форсований діурез може спричинити електролітний дисбаланс, гостру ниркову недостатність та тромбоемболію в результаті гемоконцентрації.
Найбільш використовуваними є петльові діуретики, такі як фуросемід, але на всмоктування препарату може впливати набряк кишкової стінки, а це означає, що у рефрактерних випадках необхідно вдаватися до внутрішньовенного шляху. Поширені діуретики пов’язані з білками, тому на їх дію може впливати сильна протеїнурія після проходження клубочків.
Тіазиди або калійзберігаючі діуретики часто додають, щоб спробувати покращити погану реакцію, яка іноді виникає при петльових діуретиках. Обидва типи діуретиків мають синергетичну дію шляхом дистального інгібування реабсорбції натрію.
Вказівка на внутрішньовенне введення альбуміну призначена для поліпшення діурезу і, ймовірно, діє шляхом збільшення надходження діуретику до місця його дії та збільшення обсягу плазми. Зазвичай його застосовують у пацієнтів з гіпотонією, які не реагували на традиційне лікування. Однак досліджень, що підтверджують його використання, немає, і це може мати значні несприятливі ефекти, такі як анафілаксія, гіпертонія та набряк легенів.
Чи потрібно специфічне лікування протеїнурії?
Протеїнурія є одним з важливих несприятливих прогностичних факторів для прогресування термінальної стадії ниркової недостатності при хронічних захворюваннях нирок. Однією з основних цілей лікування НС, зменшенням протеїнурії, можна досягти при лікуванні основної патології, але часто потрібні додаткові заходи. Стратегії зменшення протеїнурії також допомагають виправити набряки.
Кілька рандомізованих, контрольованих досліджень та мета-аналізів показали, що модифікація артеріального тиску за допомогою інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту, окремо або в поєднанні з антагоністом рецептора ангіотензину II, є основним методом лікування.
Протеїнурію можна зменшити без зміни артеріального тиску; комбіноване лікування дозволяє зменшити протеїнурію ефективніше, ніж засоби для монотерапії. Вказівка на ці засоби передбачає контроль плазмових електролітів, і максимум їх антипротеїнуричного ефекту може зайняти кілька тижнів.
Старіші методи лікування, такі як високі дози нестероїдних протизапальних препаратів, мають значні побічні ефекти і сьогодні застосовуються рідко. У певних випадках неконтрольованої та інвалідизуючої протеїнурії з такими ускладненнями, як порушення функції нирок та гіпотрофія, може знадобитися одностороння або двостороння нефректомія або ниркова емболізація, хоча на практиці така ситуація трапляється рідко.
Чи потрібно лікувати дисліпідемію?
SN гіперліпідемія виникає за рахунок підвищеного рівня холестерину ЛПНЩ та тригліцеридів, а також змін рівня холестерину ЛПВЩ. Більша кількість серцево-судинних подій у нефротичних пацієнтів може бути пов'язана з порушеннями ліпідів.
Проспективних досліджень з цього приводу немає, і мета-аналіз підтвердив, що захисна дія статинів на прогресування пошкодження нирок обмежена. Багато пацієнтів відпускають спонтанно або під час лікування. Поліпшена протеїнурія покращує або усуває дисліпідемію.
Харчові рекомендації
Основною проблемою серйозних НС є втрата м’язів із збільшенням обороту альбуміну. Відсутність доказів не дозволило встановити оптимальне споживання білка для цих пацієнтів. Дієта з низьким вмістом білка не рекомендується через ризик негативного балансу азоту та недоїдання.
Висновки
Нефротичний синдром може проявлятися по-різному і має значні ускладнення. Її вивчення та лікування важкі через відсутність доказів, але існують стратегії, які вийшли з консенсусу фахівців щодо первинного управління. Перш ніж приступати до подальших досліджень та управління, рекомендується консультація нефролога. Автори підкреслюють необхідність проведення великих рандомізованих досліджень з лікування нефротичного синдрому та гломерулярної хвороби загалом.
♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Спеціаліст з внутрішньої медицини. Викладач Авт. УБА. Внутрішній лікар. Відповідальний редактор IntraMed.