Хвороба Фурньє. Лікування *
Гангрена Фурньє. Лікування
Д-р GUNTHER BOCIC A. 1, MARIO ABEDRAPO M. 1 RODRIGO AZOLAS M. 1, JOSÉ LUIS LLANOS B. 1
Відділення хірургії лікарні Клініко Університет Чилі. Сантьяго, Чилі.
Вперше описаний Жаном Альфредом Фурньє в кінці 19 століття, коли він опублікував свій клінічний досвід, заснований на п’яти випадках зі 100% смертністю, нозологічна сутність якого він описав як висновок: "Це локалізована гангрена в промежині регіон, дуже серйозний, швидко розвивається та смертельний у всіх випадках ".
Це конкретно відповідає некротизуючій інфекції, розташованій у м’яких тканинах шкіри, особливо в даному випадку в області промежини, яка утворює некроз тканин з дуже швидким прогресуванням до 1,5 см/годину, який поширюється через регіон регіональної фасції. супроводжується у всіх випадках сепсисом 1-3 .
Інфекція завжди полімікробна з наявністю грампозитивних і негативних кокацей та бацил, як аеробних, так і анаеробних; Останні є тими, які завдяки виробленню азоту та водню мають як клінічний переклад наявність локалізованої крепітації в ураженій області 1-5 .
Його реальний рівень захворюваності важко вказати, оскільки література досить рідко дає мало світла на це питання, проте деякі дані можна надати. У період між 1883 і 1935 рр. Було описано 467 випадків, з 1935 по 1980 р. Можна спостерігати значне зменшення зареєстрованих випадків, можливо, через введення антибіотиків, але з цього року до 2010 р. Спостерігається стійке зростання захворюваності патологія, можливо, пояснюється збільшенням тривалості життя, а також появою природної стійкості бактерій до застосовуваних антибіотиків 1,6,7 .
Це набагато частіше у чоловіків (6: 1), переважно впливає на населення, яке межує з п’ятим десятиліттям життя та має імунодепресивний стан або має додаткову патологію, таку як цукровий діабет, алкоголізм та недоїдання. 12 .
Джерелом походження може бути шкірне, гінекологічне, урологічне та колопроктологічне, однак досить важко мати можливість чітко його вказати, оскільки початкові симптоми мають незначну величину і залишаються непоміченими, до яких додається швидке прогресування системного токсичного тому пацієнти не повідомляють про це або роблять це досить неточно. Найчастіше виявляється колоректальний фокус, показники якого межують у 50% випадків 2,3,8,9,13,14 .
Захворюваність становить близько 30%, а загальна смертність перевищує 10%. Основними прогностичними факторами, пов'язаними зі смертністю, були б вік пацієнта, кількість супутніх патологій, величина септичного компромісу, джерело ректоанального походження та уражена поверхня шкіри. В даний час існує принаймні два індекси тяжкості, які дозволяють класифікувати величину, а також передбачити смертність від цієї нозологічної сутності 1,6-9,13-18 .
Застосування похідної колостоми є предметом суперечок, тоді як деякі автори, такі як Ді Фалько та Абкаріан, відкидають це відверто, інші, такі як Ламбр і Хіатт, розглядають це як важливу частину лікування хвороби Фурньє 1 .
Комплексне ведення цих пацієнтів виявляється важливим для досягнення хороших результатів; важливо мати відділення інтенсивної терапії (ІР), наявність мультидисциплінарної групи, яка включає не тільки лікаря-інтенсивника та лікуючих хірургів, але також повинна мати уролога, гінеколог, пластичний хірург та дієтологи, а також медична сестра, яка має досвід у загоєнні та очищенні цих пошкоджень, оскільки їх післяопераційне лікування, особливо в зоні пошкодження, є важливим для досягнення хороших клінічних результатів 1,11 .
На основі нашого перспективного клінічного досвіду, починаючи з липня 1990 року і закінчуючи до червня 2010 року, ми можемо запропонувати деякі поради хірургічні процедури, які можуть слугувати системою відліку, навчальним матеріалом для молодих загальних хірургів у провінції та досягти, чому ні?, національного консенсусу з метою оптимізації лікування цієї патології.
1. Первинний рівень допомоги. Оскільки у понад 50% випадків анально-пряма кишка є основною метою, важливо підозрювати діагноз та проводити належне хірургічне лікування на анальних абсцесах на ранніх термінах. У зв'язку з цим у кожного пацієнта, який відчуває сильний анальний біль, який посилюється під час маневрів Вальсальви, пов'язаних з гіпотонічним анальним сфінктером, має абсцес, доки не доведено протилежне, навіть якщо клінічно це не видно, оскільки це може бути глибокий абсцес, розташований на підйомнику ані м'яз. Лікування анального абсцесу завжди є хірургічним, ні в якому разі і ні за яких обставин не слід залишати лікування антибіотиками в очікуванні регресії або появи коливань. У тих пацієнтів із супутніми супутніми захворюваннями лікування антибіотиками слід припинити після того, як абсцес дренується, а клінічний перебіг слід контролювати через 48 годин. У разі виявлення абсцесу пацієнта слід госпіталізувати та направити своє керівництво до колопроктолога.
два. Рання діагностика хвороби Фурньє. Супутніми симптомами у понад 70% випадків є біль у промежині, відчуття збільшення об’єму, підвищення температури та виділення неприємного запаху, що забруднює нижню білизну. Важливо провести хороший фізичний огляд області промежини, тобто в боковому пролежні, з хорошим освітленням, щоб мати можливість спостерігати появу еритеми, пухирів, вогнищ некрозу та крепіту. З нашого досвіду, 30% пацієнтів, які звертались до інших центрів допомоги, не пройшли належного фізичного обстеження регіону. Отримавши діагностичну впевненість у наявності цієї хвороби, подумайте, що вам потрібно мати відділення інтенсивної терапії та мультидисциплінарну групу для її післяопераційного ведення.
3. Петля похідна колостома лише за необхідності. Як було зазначено раніше, це виявляється суперечливим моментом у лікуванні цієї патології. Ми вважаємо, що його використання слід обмежувати лише тими випадками, коли це суворо необхідно, а саме дуже серйозним пацієнтам, які потребуватимуть тривалого лікування в реанімації, яке, за нашим досвідом, становить в середньому 6 днів, тому в більшості випадків випадків не виявляється необхідний. Таким чином, наша команда асоціювала стому лише в 45% випадків. Крім того, слід пам'ятати, що залишення похідної стоми вимагає повторної операції з відновлення кишкового транзиту із захворюваністю та смертністю та новими супутніми витратами, крім того, що відновлення кишкового транзиту не завжди можна виконати; З нашого досвіду, з 21 пацієнта, у яких застосовували цю хірургічну альтернативу, її можна було відновити у 50%, в інших випадках пацієнти померли, відмовились від другої операції або представили сфінктер для фізичного огляду та манометричного дослідження дуже низької якості що забезпечило анальне нетримання після закриття колостоми.
4. Потрібна друга межа хірургічного зрізу на 6 сантиметрів за межами які здаються макроскопічно здоровими. Як ми спостерігали у своєму клінічному досвіді, явище підшкірної артеріальної обструкції поширюється на 5 см за межі цих ділянок, що межує з активною кровотечею та, мабуть, здоровою підшкірною клітинною тканиною, саме тому, якщо ми не пов’яжемо цю другу резекцію, виникнуть нові вогнища некрозу через 24-48 годин після першої операції. Виконуючи цю хірургічну техніку, середня кількість туалетів у цих пацієнтів становила 1,2 на пацієнта. Лише у 9 пацієнтів, у 18% випадків, потрібно було більше одного хірургічного чищення, і з них у 8 було менше трьох і лише в 4 туалетах, слід зазначити, що з цих дев'яти три пацієнти помирають, що пов'язано суворість коробки з необхідністю більшої кількості туалетів.
Не слід боятися цієї агресивної хірургічної поведінки та обширних рішень щодо безперервності, які залишились, у 12% випадків участь пластичної хірургії вимагалася для проведення клаптів або трансплантатів, її участь є важливою у тих пацієнтів, у яких є яєчка. піддається. В інших випадках очікувалася повторна епітелізація наміру, яка була успішно досягнута у всіх них протягом періоду, який тривав від 8 до 18 місяців.
5. Медсестринська команда пройшла навчання з прибирання кривавої області. Цей момент виявляється фундаментальним у лікуванні цих пацієнтів, було описано декілька спеціальних ліжок, а також аксесуари для хорошого зцілення, однак ми вважаємо, що заохочення та бажання медсестринської групи достатньо для досягнення оптимального результати, необхідність туалетів шляхом механічного захоплення лише фізіологічним розчином, принаймні два рази на день, плюс ті, які пацієнт випорожнює, накриваючи їх упакованою марлею та перев’язками.
6. СІТ та багатопрофільна команда. Ця тема дуже значуща, достатньо сказати, що 40% наших пацієнтів потребували інвазивної механічної вентиляції легенів, 50% використовували вазоактивні препарати та 50% потребували підтримки парентеральним, ентеральним або змішаним харчуванням. У багатьох випадках робота в цих підрозділах є важливою.
Завдяки цьому клінічному досвіду та на основі щойно описаних принципів ми досягли того, що наша смертність становить 6,25%, лише з трьох проаналізованих випадків.
Як команда з колопроктології, ми вважаємо, що цей досвід управління може допомогти в комплексному лікуванні хвороби Фурньє, покращуючи наші результати на національному рівні.
Список літератури
1. Баннура Г. Хвороба Фурньє. Rev Med Чилі 1992; 120: 304-310. [Посилання]
2. Ганна В. Гангрена Фурм’є в Єгипті Мансора: огляд 74 випадків. J. Postgrad, середа 2008; 54: 106-109. [Посилання]
3. Basoqiu M, Ozbey J, Atamanalp S, Yudirgan M, Aydinil C, Polat O, et al. Управління гангреною Фурньє: перегляд 45 випадків. Surg Today 2007; 37: 558-563. [Посилання]
4. Thum P, Lubbe N, Djamilian M, Kirchner E. Гангрена Фурньє. Досвід та зміни в картині хвороби з часу її первинного опису. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1995; 30: 315-319. [Посилання]
5. Safioleas M, Stamatakos M, Mouzoponios G, Diab A, Kontzogiou K, Papachristodoulou A. Гангрена Фурньє: існує і досі смертельна. Int Urol Nephrol 2006; 38: 653-657. [Посилання]
6. Паті Р, Сміт А. Гангрена та гангрена Фурньє. Urol Clin North Am 1992; 19: 149-162. [Посилання]
7. Стівенс Б, Латроп Дж, Райс В. Гангрена Фурньє: історична (1764-1978) проти сучасні (1979-1988) відмінності в етіології та клінічному значенні. Am Surg 1993; 59: 149-154. [Посилання]
8. Benizri E, Fabiani P, Migliori G, Quintens H, Chevallier D, Amiel J, et al. Gangrenes du perineum. Проаналізуйте 24 спостереження. Prog Urol 1992; 2: 882-891. [Посилання]
9. Yeyinol C, PisozgenT, Arslan M, Ayder A. Гангрена Фурньє: досвід з 25 пацієнтами та використання оцінки індексу тяжкості гангрени Фурньє. Урологія 2004; 64: 218-222. [Посилання]
10. Tuncel A, Aydin O, Tekdonan U, Naicacioqiu V, Capar Y. Fournier'gangrene: трирічний досвід роботи з 20 пацієнтами та обґрунтованість показника індексу тяжкості гангрени Фурньє. Eur.Urol 2006; 50: 838-843. [Посилання]
11. Kuo C, Wang W, Lee C, Liu C, Tseng H. Гангрена Фурньє: десятирічний досвід роботи в медичному центрі на півночі Тайваню. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40: 500-506. [Посилання]
12. Тахмаз Л, Ердемір Ф, Кібар Ю, Косар А, Ялцин О. Гангрена Фурньє: звіт про тридцять три випадки та огляд літератури. Int J Urol 2006; 13: 960-967. [Посилання]
13. Salvino C, Hardford F, Dobrin P. Некротизуючі інфекції промежини. South Med J 1993; 86: 908-911. [Посилання]
14. Corcoran A, Smaldone M, Gibbons E, Walsh T, Davies B. Перевірка індексу тяжкості гангрени Фурньє у великій сучасній серії. J Urol 2008; 180: 944-948. [Посилання]
15. Medina Polo J, Tejido Sánchez A, De la Rosa Kehrmann F, Felip Santamaría N, Blanco Alvarez M, Leiva Galvis O. Гангрена Фурньє: оцінка прогностичних факторів у 90 пацієнтів. Actas Urol Esp 2008; 32: 1024-1030. [Посилання]
16. Enríquez J, Moreno S, Devesa M, Morales V, Platas A, Vicente E. Синдром Фурньє урогенітального та аноректального походження. Ретроспективне порівняльне дослідження. Dis Col Rec 1987; 30: 33-37. [Посилання]
17. Yaghan R, Al-Jaberi T, Bani-Hani I. Гангрена Фурньє: зміна обличчя хвороби. Dis Col Rec 2000; 43: 1300-1308. [Посилання]
18. Xeropotamos N, Nousias V, Kappas A. Гангрена Фурньє: діагностичний підхід та терапевтичний виклик. Eur J Surg 2002; 162: 91-95. [Посилання]
19. Zielmann S, Thies K, Sydow M, Brinck U, Fischer G, Wassmann K, et al. Coli-Sepsis bei Fournierscher gangran. Анестезист 1994; 43: 121-125. [Посилання]
* Отримано 15 червня 2009 р. Та прийнято до друку 15 липня 2010 р.
Листування: Гюнтер Бочіч А. Сантос Дюмон 999, Сантьяго, Чилі. Електронна пошта: [email protected]