Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

жовчовивід

Лапароскопічна холецистектомія стала стандартом для лікування симптоматичних каменів у жовчному міхурі та холециститу (NIH Consensus 1993). Технологічний прогрес та набуття досвіду в лапароскопічній техніці дозволили вирішити складніші захворювання, такі як літіаз магістральної жовчної протоки 1-9. Метою цієї роботи є оновлення досвіду роботи нашої служби при лікуванні цього стану.

Матеріал і метод

Ми ретроспективно проаналізували медичну документацію пацієнтів, оперованих з приводу лапароскопічного літіазу головних жовчних проток в лікарні Алеман у Буенос-Айресі, з 1 січня 1998 року по 31 грудня 2005 року.

Середній вік становив 58 ± 18 років (середнє ± стандартне відхилення); 66 (65,3%) пацієнтів були жінками та 35 (34,6%) - чоловіками.

Проаналізовано розмір та кількість каменів, використання та ефективність інтраопераційної тактики, тривалість втручання, тривалість перебування, захворюваність та смертність.

Всім пацієнтам зроблено передопераційне УЗД. Наявність принаймні одного з наступних параметрів вважали позитивними предикторами: клінічна жовтяниця, недавній епізод гострого панкреатиту, підвищення прямої білірубінемії та лужної фосфатази, а також розширення жовчної протоки та/або візуалізація каменів за допомогою ультразвуку.

Щоб оцінити еволюцію пацієнтів, клінічне спостереження проводили до 90 днів після операції, і 93 пацієнти або їх родичі були зв’язані по телефону для подальшого спостереження. У 8 пацієнтів не вдалося отримати дані про їх розвиток.

Методами виключення залишкового літіазу були: холангіографія через транскістозний дренаж, холангіографія транс-Кера та дві ендоскопічні ретроградні холангіопанкреатографії (ERCP).

Кількісні дані аналізували за допомогою критерію t Стьюдента для незалежних зразків та якісних змінних за допомогою тесту µ 2 з корекцією Йейтса. Для оцінки ефективності кожної процедури використовували наступний розрахунок: кількість успішних випадків µ 100/кількість випадків, у яких була вказана процедура.

З 1435 лапароскопічних холецистектомій, виконаних у період з січня 1998 року по грудень 2005 року, 104 (7,24%) пацієнта перенесли жовчний міхур та холедохальний літіаз. Троє пацієнтів були перетворені, перший через спайки, а решта 2 - через гострий холецистит із запальним пластроном, у яких холецистектомія та дослідження жовчної протоки проводились за допомогою лапаротомії; Ці 3 пацієнти були виключені, а решта 101 пацієнт проаналізований; 70 пацієнтів мали один або більше позитивних предикторів літіазу магістральної жовчної протоки (табл. 1).

ТАБЛИЦЯ 1. Провісники літіазу магістральної жовчної протоки (LVBP) Прогнози пацієнтів з LVBP, n (%)

У 94 (93%) пацієнтів застосовували трансцистичний шлях, який був успішним у 78. У 5 пацієнтів камені прогресували до дванадцятипалої кишки, а у 73 пацієнтів вони були витягнуті трансцистозним шляхом. Лапароскопічну холедохотомію зробили 13 із 16 пацієнтів, що залишились (успіх у 10, конверсія у 3). У 3 хворих дослідження жовчної протоки проводили безпосередньо лапаротомією.

Лапароскопічну холедохотомію проводили безпосередньо 7 (6,9%) пацієнтам, що було успішно у всіх випадках (рис. 1).

Рис. 1. Хірургічний підхід 104 хворих на літіаз магістральної жовчної протоки. Стент відноситься до транспапілярного тефлонового стента.

Потрібно було здійснити 6 (5,9%) перетворень: 3 через невдачу трансцистичного дослідження та 3 через невдачу лапароскопічної холедохотомії після трансцистичного дослідження (рис. 1).

Тому було проведено 78 лапароскопічних трансцистозних досліджень та 17 успішних лапароскопічних холедохотомій.

Ефективність лапароскопічного трансцистозного підходу становила 82,9%, а ефективність лапароскопічної холедохотомії - 85%, без істотної різниці між обома підходами (p = 0,91). Загальна ефективність лапароскопічного підходу до жовчної протоки становила 94%.

Середній час операції становив 154 ± 59 хв. У трансцистичних дослідженнях це становило 136 ± 47 хв, а в лапароскопічних холедохотоміях - 213 ± 54 хв, із суттєвою різницею між ними (p

ТАБЛИЦЯ 2. Результати лапароскопічної апаратури літіазу магістральної жовчної протоки

Для дренування жовчної протоки при успішній лапароскопічній холедохотомії було встановлено 9 пробірок Кера, 7 стентів та трансцистичний K30. У 2 невдалих трансцистичних обстеженнях, які були переобладнані, було поміщено 1 трубку Кера та 1 трансцистоз K30. Як ускладнення дренажу, 2 (1,92%) пацієнти були повторно оперовані через післяопераційну білірагію: одна через витік трансцистозного стоку (K30), розміщеного під час лапароскопічної холедохотомії, а інша через часткову екстеріоризацію стенти через холедохоррафію. Перший з них був повторно проведений лапароскопічно, а другий - лапаротомією. Пацієнтам із трубкою Кера проводили холангіографію через дренаж через тиждень після операції, якщо жовчний проток був патентним, трубку Кера закривали, яку видаляли через 45 днів після холангіографії без ознак обструкції. У пацієнтів зі стентом його витягували через місяць після операції за допомогою ERCP.

Один пацієнт мав післяопераційне захворювання легенів, а інший - естрацію шраму на епігастральному троакарі на восьмий післяопераційний місяць.

Післяопераційна смертність становила 0,99%. Пацієнт із тяжкою хворобою серця, який переніс операцію з приводу гангренозного холециститу та обструктивної жовтяниці, був переведений через інтраопераційну гемодинамічну нестабільність серцевого походження та помер у перший післяопераційний день.

Середній час спостереження становив 51 місяць. 3 пацієнти померли від не пов'язаних між собою станів; У 4 пацієнтів був представлений залишковий літіаз із клінічними та лабораторними доказами синдрому холедокії. Один пацієнт виявив лихоманку через місяць після операції, для якої було проведено холангіографію через транскістозний дренаж, який показав камінь у загальній жовчній протоці, для чого ЕРХП виконували з папілтомією та видаляли. Ще один пацієнт потрапив через 20 місяців після операції з ультразвуком, на якому не вдалося візуалізувати кам’яні зображення, та з трохи розширеною внутрішньопечінковою жовчою протокою, для якої була проведена діагностична та терапевтична ЕРХП, та каменем 8 мм. У третього пацієнта діагноз підтверджено за допомогою трансфістулярної холангіографії, де камінь видалений. Четвертому пацієнту діагностичну та терапевтичну ЕРХПГ провели через 2 місяці після операції. Загальна захворюваність серії склала 7,92%.

Зв'язок каменів у жовчному міхурі з камінням головної жовчної протоки (LVBP) є відносно частою можливістю, яка спостерігається в нашій серії у 7,24% пацієнтів і коливається від 10 до 18% за даними різних авторів, 1 10.11. LVBP можна підозрювати до операції такими провісниками, як клінічна жовтяниця, панкреатит або холангіт, підвищення прямого білірубіну та лужної фосфатази, а також розширення магістральної жовчної протоки з гіпоехогенною візуалізацією на УЗД або без неї. Однак більше 25% LVBP виявляються несподівано під час операції 12. До розвитку лапароскопічної холецистектомії лікування LVBP полягало в проведенні дослідження BVP під час холецистектомії, 13 із успішністю більше 90%, саме тому воно було прийнято як стандарт лікування.

У перші дні лапароскопічної операції на жовчних протоках видалення каменів BVP під час холецистектомії було технічно неможливим, тому передопераційна підозра на холедохальний літіаз протипоказала лапароскопічний підхід, а інтраопераційне дослідження вимагало конверсії. Для проникнення жовчної протоки також використовувались альтернативні інтервенційні методи, такі як ERCP зі сфінктеротомією або без неї, розчинники або літотрипсія. Це призвело до значного збільшення використання ERCP 15 із захворюваністю до 15% та смертністю до 1%, до яких додаються показники лапароскопічної хірургії жовчного міхура та, як наслідок, збільшення витрат. Однак передопераційна ERCP підтверджує клінічну підозру лише у 33-50% випадків, що передбачає піддавання значної кількості пацієнтів непотрібному інвазивному обстеженню 16,17 .

В епоху лапароскопії альтернативні варіанти лікування холедохолітіазу, пов’язаного з жовчнокам’яною хворобою, варіюються від лапароскопічного лікування, трансцистичного дослідження жовчної протоки або лапароскопічної холедохотомії (з інтраопераційною або післяопераційною ЕРХП як порятунку при невдачах) до поєднання двоступеневого лікування передопераційна, інтраопераційна або післяопераційна ЕРХП з лапароскопією.

Для порівняння передопераційної ERCP з лапароскопічною апаратурою жовчної протоки, Martin et al 18 провели мета-аналіз 3 проспективних та рандомізованих досліджень, що існували до 2006 р. У цих дослідженнях Cuschieri et al 19, Rogers et al 20 та Sgourakis et al. 21, не спостерігалось відмінностей щодо смертності, захворюваності та первинного успіху, що становило 88%. Перевагами лапароскопічної апаратури жовчної протоки було коротше перебування в лікарні та менша кількість процедур на одного пацієнта. У нашій серії загальна ефективність лапароскопічного підходу досягла 94%.

Клейтон та співавт. 25 порівнювали ендоскопічне лікування та лапароскопічну хірургію лише з лапароскопічною хірургією для лікування LVBP, асоційованого з жовчнокам’яною хворобою, в метааналізі. Вони відзначили, що обидва підходи дають схожі результати, і лікування слід визначати відповідно до ресурсів та досвіду лікувальної групи.

Лапароскопічний підхід до LVBP, асоційований з жовчнокам’яною хворобою, може виконуватися трансцистично або шляхом холедохотомії. Характеристики трансцистичного підходу узгоджуються з цілями мінімально інвазивної хірургії: мінімальна захворюваність, відсутність використання трубки Кера та раннє включення у звичайну діяльність у більшості випадків. Підхід до холедохотомії корисний у випадках великих, множинних та внутрішньопечінкових каменів або технічних труднощів для трансцистозного інструментарію.

Діапазон ефективності лапароскопічного лікування LVBP, асоційованого з жовчнокам’яною хворобою, в опублікованих серіях становив 80–97% із коефіцієнтом конверсії від 1,9 до 14,6% та 6-28% ускладнень. Результати нашої серії були подібними (табл. 3). Наявність залишкового літіазу становила від 0 до 25%. У серії, в якій не було залишкового літіазу, всім пацієнтам проводили лапароскопічну холедохотомію та не проводили трансцистозного інструментарію. Жодних відмінностей щодо смертності між різними серіями не спостерігалось. Порівнюючи результати з попередньою серією з 9 із 41 пацієнта, ми змогли спостерігати збільшення ефективності та зменшення відсотків конверсії, залишкового літіазу та ускладнень, можливо, пов'язаних із більшим досвідом, набутим цим методом.

ТАБЛИЦЯ 3. Порівняння результатів з іншими серіями лапароскопічних операцій при літіазі магістральної жовчної протоки.

На закінчення, лапароскопічне лікування LVBP, пов’язане з жовчнокам’яною хворобою, є процедурою з високою ефективністю та низькою частотою віддаленого залишкового літіазу в центрах, де проводяться заняття з лапароскопічної хірургії та адекватна інфраструктура.

Листування: Д-р А.К. Мандрі. Avda. Pueyrredón 1640. C1118AAT Буенос-Айрес. Аргентина. Електронна адреса: [email protected]

Рукопис надійшов 6-6-2007 р. Та прийнятий 10-22-2007 р.