лікування

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Журнал гастроентерології Перу

друкована версія В ISSN 1022-5129

Преподобний гастроентерол. ПерГєВ т.38В No2В ЛімаВ квіт./Черв.В 2018

СПРАВА СПРАВИ

Лікування складної аноректо-вагінальної нориці за процедурою Марція: повідомлення про п’ять випадків

Процедура Марція при комплексному лікуванні аноректально-вагінальної нориці: звіт з п’яти випадків

Луїс А. Борда Медерос 1а, Мануель А. Фуентес Рівера Кармело 1б, Макіндер Монсон Вілька 1с, Хорхе Луїс Маркос Квіспе 1д

1 Національна лікарня Гіллермо Альменара Ірігоєна. Ліма Перу.

хірург-колопроктолог, b лікар-резидент, c акушер-гінеколог, d пластичний хірург

Відновлення складних аноректо-вагінальних нориць представляє анатомічну хірургічну проблему для хірурга, і для кожного випадку необхідно вибрати відповідну хірургічну процедуру. Процедура Марція полягає у транспонуванні бульбокавернозного м’яза для відновлення прямокишково-вагінального свища. П’ять випадків аноректо-вагінальних нориць, відремонтованих за цією процедурою, представлені з 2010 по 2014 рік. Середній вік становив 38,2 року, три нориці (60%) були акушерської етіології, одна - індукована радіацією, а інша - невідомої етіології. Середнє спостереження становило 25 місяців зі 100% успіхом. Процедура Марція є хорошою альтернативою хірургічному відновленню складних аноректо-вагінальних нориць.

Ключові слова: Ректовагінальний свищ; Рік; Хірургічна процедура (джерело: DeCS BIREME).

Відновлення складних аноректально-вагінальних свищів є анатомо-хірургічним завданням для хірурга, і для кожного випадку необхідно вибрати відповідну хірургічну процедуру. Процедура Марція описується як транспозиція бульбокавернозного м’яза для відновлення прямокишково-піхвового свища. П'ять випадків аноректально-вагінальних нориць були відремонтовані цією процедурою з 2010 по 2014 рік. Середній вік становив 38,2 року; три нориці (60%) були акушерської етіології, одна індукована радіацією, а інша - невідомої етіології. Середнє спостереження становило 25 місяців із 100% успіхом. Процедура Марція є хорошою альтернативою хірургічному відновленню складних аноректально-вагінальних нориць.

Ключові слова: Ректовагінальний свищ; Задній прохід; Оперативні процедури (джерело: MeSH NLM).

ВСТУП

Аноректо-вагінальні свищі зустрічаються рідко і представляють високу соціальну, статеву та емоційну захворюваність у постраждалих жінок (1). У країнах, що розвиваються, частота аноректо-вагінальних свищів вища через високу поширеність акушерської травми (2).

Хірургічне відновлення пов'язане з високим рівнем захворюваності та рецидивів (10-40%), особливо у хворих на хворобу Крона або при індукованих радіацією свищах (1).

Запропоновано декілька хірургічних процедур, які включають безпосередній ремонт, процедуру Муссе (перинеопроктотомія зі сфінктеротомією з подальшим відновленням промежини), транспонування тканин, застосування фібрину та пробку AFP Surgisis (2,3).

У 1928 р. Анрі Мартіус описав техніку, яка використовує бульбокавернозний м’язовий клапоть для відновлення міхурово-піхвових свищів, і сьогодні його вказівки поширюються і на інші типи нориць (4,5). Оригінальну техніку модифікував Томас Елкін, замінивши бульбокавернозний м’яз клаптом жирової тканини з великих статевих губ, відомий як модифікована процедура Марція (5).

Бібліографічний пошук не виявив звітів про використання процедури Марція у складних аноректовагінальних свищах у нашій країні. Це дослідження має на меті повідомити про п’ять випадків аноректо-вагінальних нориць, відновлених за процедурою Марція.

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Ми представляємо 5 пацієнтів з аноректо-вагінальними свищами (рис. 1), у яких процедуру Мартіуса проводили в лікарні Гільєрмо Альменара-Ес-Салуда та в приватних клініках Ліми-Перу між 2010 і 2014 роками.

Пацієнтка №1: 54 роки, у 2008 році діагностовано ановагінальну фістулу (невідома етіологія), для якої вона перенесла чотири оперативні втручання: два клапті ендоректального просування з колостомою; Розміщення кнопок AFP Surgisis та фістулектомія з трансперинеальною сфінктеропластикою. Через рецидив свища у 2010 році нас скерували.

Пацієнт №2: 37 років, у 2009 році діагностовано клінічний рак шийки матки III b стадії, розпочав лікування променевою терапією. Внаслідок опромінення у неї з’явилася прямокишково-вагінальна фістула, для якої їй зробили колостому, і в 2011 році її направили до нас.

Пацієнт N ° 3: 37 років, у якого діагностували ановагінальну свищу через акушерську травму, двічі прооперований у 2009 році в приватному центрі в Лімі, ми не знаємо техніки та не включали колостому. У 2011 році нас скерували.

Пацієнт №4: 35 років, два рази діагностували ановагінальну свищу через акушерську травму, ми не знаємо техніки та не включали колостому. У 2012 році нас скерували.

Пацієнт 5: 28 років, якому діагностували ановагінальну свищу через акушерську травму, який не пройшов колостому. У 2013 році нас скерували.

Всім пацієнтам було заплановано вибірково провести процедуру Марція та отримувати препарат з поліетиленгліколем та антибіотичну профілактику з метронідазолом та ципрофлоксацином.

Процедура Марція була однаковою для всіх пацієнтів. Під регіональною анестезією пацієнта помістили в літотомічне положення і почали з вертикального розрізу промежини, доки не відкрили свищевий тракт, розрізаючи анальний сфінктер (рис. 2). Прямо-вагінальну перегородку розсікали, відокремлюючи задню стінку піхви на 3 см вгору від передньої стінки прямої кишки (рис. 3). Бульбокавернозний м’язовий клапоть (Martius) був побудований через вертикальний розріз на шкірі великих статевих губ від мобного лобка до нижньої третини губи, бульбокавернозний м’яз розсікали і розсікали на верхньому кінці, відокремлюючи його від сусіднього структури та збереження задньобічної ніжки (малюнки 4, 5 та 6). Потім клапоть мобілізували через підшкірний тунель, створений від великих статевих губ до слизової оболонки піхви, закріплюючи його в розсіченому просторі між прямою кишкою та піхвою (рис. 7). Закриття слизової оболонки піхви та прямої кишки без напруги проводили з репарацією сфінктера. Нарешті, біля основи розрізу вульви був розміщений ламінарний дренаж (4-6).

Середній вік пацієнтів становив 38,2 року (28-54 роки). Середній час операції становив 92 хвилини (65-130 хв.). Середній час післяопераційного перебування становив 5 днів (3-10 днів). Після хірургічного втручання пацієнт №1 виявив інфекцію в місці операції, яка пройшла при лікуванні антибіотиками; У пацієнта №3 було виявлено витікання, яке спонтанно закрилося через 2 місяці. У пацієнта №1 та пацієнта №2 колостому закрили через 3 місяці після оперативного втручання.

Середнє спостереження становило 25 місяців (11–45 місяців) за амбулаторними консультаціями та за допомогою опитувань. Усі пацієнти розвивались сприятливо, і операція пройшла на 100% успішно. Не було ознак кровотечі, рецидиву свища, диспареунії або нетримання калу як ускладнень.

Прямо-вагінальний свищ - це вроджена або набута зв'язок між двома епітеліально-лінійними поверхнями тканин прямої кишки та піхви. Свищ від дистального анального каналу до зубчастої лінії та піхви - це не прямокишково-піхвовий свищ, а ановагінальний (7); Свищі також класифікуються за місцем їх розташування як низькі, середні та високі. Ті, що знаходяться біля задньої частини вагінальної вилки, називаються низькими, високі свищі знаходяться в безпосередній близькості від шийки матки, а ті, що знаходяться між низькою та високою, називаються проміжними свищами (3).

Вони також класифікуються як прості або складні. Складні - це ті, що мають діаметр більше 2,5 см або викликані запальними захворюваннями кишечника, раком, опроміненням або рецидивами (8).

Аноректо-вагінальні нориці в основному є результатом акушерської травми в 88% випадків в опублікованих дослідженнях (2), і це набагато частіше в країнах, що розвиваються, де тривалі та утруднені пологи призводять до некрозу тиску (два). Розрив четвертого ступеня, неможливість відновлення первинної сльози, використання щипців або нерозпізнана вагінальна травма під час пологів та інфікування епізіотомії з утворенням свищевого тракту також пов’язані з утворенням нориць (2,3). У нашому дослідженні 3 із 5 випадків були ановагінальними свищами внаслідок акушерських травм і раніше отримували хірургічне лікування в інших госпітальних центрах, тому ми не знаємо, яка застосовувана техніка.

Рідше, ніж акушерська травма, запальні захворювання кишечника пов’язують з утворенням прямокишково-вагінальних нориць, особливо хвороби Крона (3). Злоякісні процеси, включаючи рак прямої кишки, шийки матки, матки та піхви, можуть сприяти наявності прямокишково-вагінального свища, а також ускладненням променевої терапії або хірургічного лікування цих новоутворень (3). Радіація, що застосовується при лікуванні карциноми малого таза, особливо карциноми шийки матки або ендометрія, як у випадку з пацієнтом №2, може спричинити ректовагінальний свищ у 1-22% пацієнтів, які проходять лікування у спеціалізованих центрах (два). Після завершення цього дослідження ми не змогли визначити етіологію свища у пацієнта №1, незважаючи на оцінку за різними спеціальностями.

Багато з аноректо-вагінальних нориць легко піддаються управлінню (9), однак хірургічне відновлення є проблемою для хірургів (7). Існують різні хірургічні процедури для відновлення аноректо-вагінальних свищів: промежиновий підхід включає фістулотомію поодинці або з відновленням м’язів та транспозицією тканин. Трансанальний підхід включає пошарове закриття та клапан просування, з іншого боку, трансвагінальний підхід складається з шаруватого закриття, інверсії нориць та клапана просування. Абдомінальний підхід включає просте закриття та резекцію поодинці або з транспозицією тканин і, нарешті, колостому (10). Процедура повинна бути обрана відповідно до кожного випадку; До факторів, які слід врахувати, належать етіологія, розмір та розташування нориці (2,3).

Успішне відновлення фістули включає мобілізацію навколишньої тканини та повне висічення тракту фістули, щоб забезпечити повторне наближення тканин без натягу (2). Метою процедур перенесення тканин є забезпечення неоваскуляризації та здорової, вільної від напруги ділянки для заміщення місця свища (3,5,11). я знаю

описав перенесення різних тканин, включаючи велику, пряму м’язи живота, велику сідничну м’язи та бульбокавернозні м’язи, а також сальник (3).

Застосування процедури Марція або її модифікація покращило показники успішності (75-100%) у закритті складних міхурово-вагінальних та ректо-вагінальних нориць, і в цьому випадку повідомляється, що рівень успіху становив 100% (12). Процедуру Марція слід розглядати у пацієнтів із запальною хворобою кишечника, індукованими радіацією свищами, як і у пацієнта №2; та у свищах, які не пройшли попередніх спроб закриття, як у пацієнтів 1,3,4 та 5 відповідно. Їх слід також враховувати при відновленні свищів, розташованих посередині або над верхньою третиною піхвового склепіння, де між піхвою та прямою кишкою недостатньо тканин (2). Клаптик бульбокавернозу забезпечує неоваскуляризацію, заповнює мертвий простір і збільшує грануляційну тканину. Роль заслінки як опорної конструкції ще не доведена (2).

Колостома вважається важливою для успішного відновлення індукованих радіацією свищів, великих прямокишково-вагінальних дефектів (діаметром більше 4 см) та деяких свищів, вторинних до запального захворювання (2); однак він не призначений для відновлення багатьох інших ановагінальних та ректовагінальних свищів. Пацієнтка №2 мала колостому перед процедурою Марція, що було сприятливо для її еволюції, оскільки свищ був індукований радіацією.

Процедура Марція - це проста методика і хороша альтернатива для відновлення складних аноректовагінальних свищів.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Songne K, Scotté M, Lubrano J, Huet E, Lefébure B, Surlemont Y, та ін. Лікування ановагінальних або ректовагінальних свищів модифікованим трансплантатом Марція. Колоректальний дис. 2007; 9 (7): 653-6. [Посилання]

2. Toglia M, Brubaker L, Pories S. Ректовагінальний, аногінальний та коловезикальний свищі [Інтернет]. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc.; c2017 [цитоване 2017 20 березня]. Доступно за адресою: http://www.uptodate.com/patients/content/topic. зробити? topicKey =

3. Rivadeneira DE, RuffoB, Amrani S, Salinas C. Ректовагінальні нориці: сучасне хірургічне лікування. Клін Колон Ректальна хірургія. 2007; 20 (2): 96-101 [Посилання]

4. Martius H. Die operative Wiederherstellung der vollkommen fehlenden Harnrohre und des Schiessmuskels derselbel. Зентрабл Гінаколь. 1928; 52: 480-6. [Посилання]

5. Елкінс Т.Є., Делансі Джо, Макгуайр Е. Застосування модифікованого трансплантата Марція як допоміжний прийом при відновленні міхурово-вагінального та ректовагінального свища. Акушерський гінеколь. 1990; 75 (4): 727-33. [Посилання]

6. Margolis T, Elkins TE, Seffah J, Oparo-Addo HS, Fort D. Трансплантати Martius повної товщини для збереження глибини піхви як допоміжний засіб при ремонті великих акушерських нориць. Акушерський гінеколь. 1994; 84 (1): 148-52. [Посилання]

7. Гордон П.Х. Ректовагінальний свищ: аноректальний. У: Gordon PH, Nivatvongs S. Принципи та практика хірургічного втручання при розладах товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу. Бока Ратон, Флорида: Тейлор і Френсіс; 2007. с. 333-5. [Посилання]

8. Грегорчик С.Г. Ректовагінальні свищі і ректоцеле. Даллас, Техас: Американське товариство товстої кишки та ректального хірурга; 2001. [Посилання]

9. Сенаторе П. Дж. Молодший Ановагінальні нориці. Surg Clin North Am. 1994; 74 (5): 1361-75. [Посилання]

10. Корман, М.Л. Ректовагінальний та ректууретральний свищ. У: Хірургія товстої та прямої кишки, 5-е видання. Філадельфія: Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс; 2005. стор. 333-363. [Посилання]

11. Хібард Л.Т. Хірургічне лікування ректовагінальних свищів та повних розривів промежини. Am J Obstet Gynecol. 1978; 130 (2): 139-41. [Посилання]

12. Pinedo G, Phillips R. Трансплантати жирових пасток на губах (модифікований трансплантат Марція) у складних перианальних норицях. Ann R Coll Surg Engl. 1998; 80 (6): 410-2. [Посилання]

Листування:

Отримано: 24.04.2017

Прийнято: 06-11-2017

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons