Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, яка була виголошена на V конгресі Чилійської асоціації клінічного харчування та метаболізму, що відбувся у Віса-дель-Мар між 23 і 26 квітня 2008 року. Організатором конгресу виступила Асоціація Chilena de Nutriciуn Clénnica y Metabolismo, під головуванням доктора Фернандо Карраско Наранхо. Наукове видання цієї статті здійснив д-р Фернандо Карраско Н.

Дисліпідемія

Терапевтична мета у випадках дисліпідемії залежить від категорії ризику, встановленої NCEP ATP III (Національна освітня програма з холестерину, Група лікування дорослих III) (1). Ця настанова встановлює, що значення холестерину ЛПНЩ (LDL-c) нижче 70 мг/дл слід досягати у пацієнтів з ІХС або еквівалентним ризиком (> 20% через 10 років) категорії дуже високого ризику, тоді як у пацієнтам, що мають лише один фактор ризику серцево-судинних захворювань, слід досягати значень нижче 160. Крім того, вказані значення, над якими слід розглянути можливість додавання фармакологічного варіанту, і рекомендується це робити, якщо значення нижче цілі, але вище цілі. ціль для наступного рівня ризику (Таблиця I).

захворювань
Таблиця I. Терапевтичні цілі щодо холестерину ЛПНЩ (LDL-c) відповідно до серцево-судинного ризику, NCEP ATP III.

Останні дослідження, пов'язані з ожирінням, вказують, що менше 10% людей з індексом маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м2 мають лише один фактор ризику і потрапляють до категорії низького ризику серцево-судинних захворювань, до групи, в якій також включає пацієнтів без факторів ризику, які становлять меншість. 90% населення з ожирінням має два або більше фактори ризику серцево-судинної системи, не діагностуючи серцево-судинні захворювання або діабет. Пацієнт із ожирінням з метаболічним синдромом змінив метаболізм тригліцеридів та ЛПВЩ, тому важливо включати вимірювання ліпідного профілю в діагноз. В даний час лікування спрямоване на модифікацію компонентів метаболічного синдрому шляхом зміни способу життя, зосередженого на здоровому харчуванні, збільшенні фізичної активності та зменшенні маси тіла та жиру в животі, що зменшує тригліцериди, підвищує рівень холестерину ЛПВЩ та знижує артеріальний тиск, рівень глюкози та запальних процесів відповідь.

Зменшення маси тіла покращує гіпертонію (5%), толерантність до глюкози (5%), дисліпідемію (10%) та обструктивне апное сну (5%); однак це зниження має бути більше 5%, щоб досягти покращення рівня холестерину ЛПВЩ та тригліцеридів. У зв’язку з цим важливо пам’ятати, що, поки пацієнт перебуває у періоді схуднення, значення його ліпідного профілю нижчі від реальних, тому рекомендується дочекатися стабілізації ваги пацієнта, що відбувається в близько шести тижнів, щоб отримати достовірні значення.

Дослідження Look AHEAD (Дія для здоров’я при діабеті), багатоцентрове рандомізоване дослідження, підтримане Національним інститутом діабету, мало основною метою виміряти вплив на втрату ваги змін способу життя, спрямованих на зменшення споживання калорій та збільшення фізичних вправ. Дослідження було зосереджено на впливі цих змін на захворювання, найбільш пов’язане із зайвою вагою та ожирінням: діабет 2 типу, а також на серцево-судинні захворювання, які викликають найвищу захворюваність та смертність. Одна група інтенсивно змінила спосіб життя, а інша - навчала діабету цукровий діабет. Існувала суттєва різниця у втраті ваги між цими двома групами: 8,6% проти 0,7% віддавали перевагу тій групі, в якій були зроблені зміни способу життя. Ліпіди, тригліцериди та поширеність метаболічного синдрому також були значно знижені у цій групі (2). Дослідження також продемонструвало, що втрата ваги за один рік має багато переваг з точки зору контролю ліпідів та зменшення серцево-судинних факторів ризику (Таблиця II).

Таблиця II. Подивіться дослідження AHEAD: покращення компонентів метаболічного синдрому після одного року втручання.

Жирова печінка від неалкогольної хвороби (NASH)

У пацієнтів з вісцеральним ожирінням може спостерігатися жирова печінка зі стеатозом печінки; Насправді Фуа-гра Його отримують із гіпертрофованої гусячої печінки після трьох місяців перегодовування та фізичної неактивності. Подібним чином порушення функції печінки виникають у пацієнтів із жировою печінкою через неалкогольні захворювання, метаболічний синдром, резистентність до інсуліну та ожиріння.

Визначення жирової печінки за неалкогольною хворобою стосується стеатозу печінки, стеатогепатиту, фіброзу та цирозу. "NASH" або "безалкогольний стеатогепатит" - термін, що використовується для опису неалкогольного стеатогепатиту, остаточний діагноз якого ставлять при гістологічному дослідженні, яке виявляє некрозапалення, фіброз та цироз. Гістологія неалкогольного стеатогепатиту майже ідентична гістології гострого алкогольного гепатиту.

Патогенез жирової печінки внаслідок неалкогольної хвороби заснований на резистентності до інсуліну, хоча він також може починатися з інших менш частих факторів, таких як мутації ApoB, дефіцит холіну, надлишок вуглеводів, прийом таких препаратів, як тамоксифен та токсини (3). Інсулінорезистентність або ці фактори (перший удар) викликають поліорганну запальну реакцію, яка сприяє накопиченню жирних кислот у печінці. Безалкогольний стеатогепатит є результатом другого механізму пошкодження (друге попадання), що визначається вивільненням вільних жирних кислот та медіаторами окисного стресу, що призводять до пошкодження клітин та стеатогепатиту (рис. 1).

Фігура 1. Патогенез жирової печінки внаслідок неалкогольної хвороби.

Поширеність стеатозу в Сполучених Штатах становить від 20% до 30% серед дорослих, з яких майже дві третини - пацієнти з ожирінням з ознаками стеатозу печінки. Безалкогольний стеатогепатит зустрічається рідше: діагностичним критеріям відповідає від 2% до 3% дорослих у Північній Америці та від 20% до 25% дорослих із ожирінням. Гепатологи кажуть, що протягом наступних десятиліть неалкогольний стеатогепатит буде найпоширенішою причиною захворювань печінки, витісняючи інші причини, такі як гепатит С, гепатит В та алкоголь. У дорослих пацієнтів із ожирінням стеатоз печінки може швидко прогресувати до кінцевої стадії захворювання печінки, тобто до фіброзу печінки та різного ступеня цирозу, що спостерігається у 3% дорослих із ожирінням (3, 4).

Слід провести дослідження щодо підозри на жирову хворобу печінки через неалкогольне захворювання у: пацієнтів із ожирінням, діабетиків 2 типу, пацієнтів з HOMA (Оцінка моделі гомеостазу) більше 1,64, з резистентністю до інсуліну, сімейним анамнезом стеатозу печінки або неалкогольного стеатогепатиту, метаболічним синдромом та у пацієнтів старше 50 років - фактором, який є більш значущим у чоловіків, ніж у жінок та у американців латиноамериканського походження, ніж у білих або чорношкірих.

Розслідування включає:

  • Історія хвороби, в якій слід запитати про вживання алкоголю незалежно від його величини, вживання наркотиків та історії гепатиту.
  • Фізичний іспит.
  • Лабораторні тести: виявлення антитіл проти гепатиту С (HCV), поверхневого антигену проти гепатиту В та у деяких пацієнтів протиядро.
  • Рівень заліза та загальна залізозв’язуюча здатність (TIBC) для виявлення гемохроматозу та антинуклеарних антитіл для виключення аутоімунних патологій.
  • Потрібно проводити серійне вимірювання трансаміназ для оцінки прогресування або стабілізації захворювання печінки.
  • Для цього корисна екотомографія печінки, яка має хороші показники при стеатозі з 89% чутливістю та 93% специфічністю. При фіброзі печінки показники цього тесту нижчі.
  • Важливо пам’ятати, що у пацієнтів з жировою печінкою через неалкогольне захворювання аналізи печінки крові можуть бути нормальними, навіть у пацієнтів із розвиненим фіброзом через це захворювання (5).

Біопсію печінки слід розглядати у пацієнтів, які відповідають трьом і більше з наступних критеріїв: ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2), цукровий діабет 2 типу, сімейний анамнез, вік старше 50 років, трансамінази, стійко підвищені вдвічі вище. Норма, порушення функції печінки, що підтверджується підвищенням рівня прямого білірубіну та INR або зниженням сироваткового альбуміну, а також у тих пацієнтів, які не реагують на дієту та фізичні вправи із покращенням рівня трансаміназ (6).

Першим варіантом лікування неалкогольної жирової хвороби печінки є втрата ваги, або зі зміною способу життя, підтримкою таких препаратів, як орлістат (7, 8), або баріатричною хірургією, яка, як видається, є найефективнішою формою зменшення стеатозу печінки (9 ). Другий варіант - використання фармакологічних засобів; в даний час є дані, що вітамін Е у поєднанні з урсодезоксильною кислотою сприяє зменшенню стеатозу печінки (10); інші показали, що метформін має помірні сприятливі ефекти (11, 12). Можливо, дослідження з найбільш обнадійливими результатами є дослідженням Belfort et al., Які описують, що половина пацієнтів, які отримували тіазолідиндіони, нормалізували роботу печінки та зменшили стеатоз, хоча довгострокові ефекти цих препаратів ще не вивчені (13).

Синдром гіпопное-апное

Синдром гіпопное-апное під час сну не визначається як традиційне апное уві сні, що відповідає загальному припиненню дихання на десять секунд і більше, а як припинення дихання від п’яти до десяти секунд, виміряне за допомогою полісомнографії. Клінічні симптоми обструктивного апное сну включають: хропіння, сильну сонливість, неспокійний сон, нічну пітливість, ранкову сухість у роті, помітні рани в глотці вранці, ніктурія, ранковий головний біль, ранкова еректильна дисфункція, ранкова сплутаність свідомості та ранкова нудота.

На рис. 2 представлений алгоритм для пацієнта з ожирінням з клінічною підозрою на синдром гіпопное-апное. По-перше, слід застосовувати шкалу сну Епворта, яка забезпечує оцінку, пристосовану до окружності шиї, і дозволяє ідентифікувати пацієнтів з високою ймовірністю страждання обструктивним апное сну, при яких слід вимагати полісомнографії, обстеження з кращими показниками високої вартості (14). Відповідно, лише пацієнти з високим ризиком будуть направлені на комплексне дослідження, яке дозволяє встановити діагноз.

Малюнок 2. Алгоритм ведення пацієнта із ожирінням із підозрою на синдром гіпопное-апное.

Після постановки діагнозу необхідно провести лікування, де найважливішим є допомога дихальних шляхів. Деяким пацієнтам полегшується хірургічне втручання на скронево-нижньощелепному суглобі з метою поліпшення потоку повітря вночі (14). На рис. 3 показаний алгоритм лікування пацієнта із ожирінням із синдромом гіпопное-апное.

Малюнок 3. Алгоритм лікування пацієнта з ожирінням із синдромом гіпопное-апное.

Пацієнтам без анатомічних відхилень, дослідження сну яких забезпечує показник апное-гіпопное між 15 і 30 і які мають клінічні симптоми обструктивного апное сну, рекомендується маска CPAP (Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах), що покращує клінічний статус більшості користувачів протягом багатьох років. Близько 14% пацієнтів відмовляються від цього лікування; в них необхідно модифікувати маску, за допомогою якої покращується близько 20% пацієнтів, або шукати інші методи респіраторної допомоги під час сну. Ця терапія вентиляційної допомоги плюс втрата ваги, мабуть, має великі переваги.

У дослідженні, проведеному у пацієнтів з важким ожирінням, які не відповідали критеріям лікування CPAP, протягом трьох місяців проводили заміну їжі, щоб спостерігати вплив стійкої втрати ваги на динаміку сну (15). Протягом перших трьох місяців спостерігалася значна втрата ваги, яка зберігалася протягом решти дослідження.

Малюнок 4. Зміни ваги у пацієнтів з важким ожирінням із заміною харчування протягом трьох місяців (N = 14).

На наступному зображенні показано зміну індексу апное/гіпопное (AHI) між вихідним рівнем та після втрати ваги. Тяжкість обструктивного апное сну (OSA) була помірною мінливою зменшення AHI: у пацієнтів з більш серйозною OSA цей показник був більшим, ніж у тих, хто мав меншу важку форму OSA або без OSA (рис. 5).

Малюнок 5. Зміна індексу апное/гіпопное (AHI) між вихідним рівнем та після втрати ваги.

Ризик легеневої гіпертензії був дещо знижений, і якість життя цих пацієнтів значно покращилася. Мінімальна насиченість киснем покращилася з 82% до 89%, хоча у випадках легеневої гіпертензії показники були менш обнадійливими (рис. 6).

Малюнок 6. Мінімальне насичення киснем у пацієнтів з важким ожирінням без обструктивного апное сну. Вплив втрати ваги.

Аномалії серця при ожирінні

Пацієнти з ожирінням можуть мати кілька типів серцевих змін:

  • Діастолічна дисфункція: виникає у багатьох пацієнтів із ожирінням, навіть без ішемічної хвороби серця.
  • Гіпертрофія лівого шлуночка, з серцевою недостатністю або без неї. Гіпертрофія шлуночків може бути концентричною, ексцентричною або непрямою; Це викликано жировою тканиною, яка інфільтрує міокард, явище, відоме як adipositas cordis або кардіоміопатія ожиріння.
  • Гіпертрофія правого шлуночка: зазвичай є наслідком недіагностованої легеневої гіпертензії; у цих випадках будуть клінічні симптоми обструктивного апное сну, центральної гіповентиляції та тромбоемболічних явищ, наприклад тромбоз глибоких вен.
  • Вегетативна дисфункція.
  • Аритмії: представляють супутню патологію, яка найбільше асоціюється з пацієнтами з ожирінням, часто з подовженими сегментами QTc на електрокардіограмі. Раптова смерть є найпоширенішою причиною смерті у пацієнтів, ІМТ яких перевищує 40 кг/м2.

У статті під назвою Ожиріння та серцево-судинні захворювання: патофізіологія, оцінка та наслідки втрати ваги опубліковане в 2006 р., оновлене керівництво Американської асоціації серця щодо цієї теми, докладно описано клінічну процедуру лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (16).

Короткий зміст та висновки

У пацієнтів із ожирінням слід оцінити наявність таких супутніх захворювань, які потребують лікування:

  1. Ризик раку: визначте за допомогою відповідних стратегій скринінгу.
  2. Гіпертонія: проводити енергійне лікування.
  3. Діабет: зустрічається у 60-80% пацієнтів з індексом маси тіла понад 40 кг/м2.
  4. Дисліпідемія: важливо отримувати високий рівень ЛПВЩ, але основною терапевтичною метою є зниження рівня холестерину ЛПНЩ.
  5. Безалкогольна жирова печінка: поширеність становить 60% у пацієнтів із ожирінням.
  6. Синдром обструктивного апное сну-гіпопное.
  7. Ризик серцево-судинних захворювань.
  8. Дегенеративні захворювання суглобів: вони є загальним наслідком ожиріння, особливо у жінок, тому важливо оглянути суглоби.