• Почніть
  • Присутні
    • Автори
  • Галузі знань
    • Фізіотерапія
    • Медсестринство
    • Психологія
    • Ліки
  • Інтерв’ю
  • Співробітники
  • Засоби
  • Зв'язок

Як частина системи кровообігу, лімфатична система була великою невідомістю протягом десятиліть. Це можна пояснити труднощами прямої візуалізації та складністю цієї системи як основної, що відповідає за підтримку балансу інтерстицію на додаток до його важливої ​​імунної функції. Однак патологія, пов’язана з резекцією лімфовузлів, пов’язана з онкологічною хірургією (вторинна лімфедема), може стати головною проблемою здоров’я, враховуючи хронічний характер цієї патології, пов’язаний із більш тривалим виживанням онкологічного пацієнта. Що стосується первинної лімфедеми, існує більший брак знань, і її реальна частота невідома. Шкіра нижніх кінцівок містить більш розгалужену і щільну мережу лімфатичних капілярів, ніж шкіра верхніх кінцівок, оскільки завдяки гідростатичному тиску нижні кінцівки мають вищий тиск фільтрації та приплив лімфи. Незважаючи на це, набряки нижніх кінцівок є частими і можуть бути обумовлені як системними, так і місцевими причинами.

Лімфатичні капіляри беруть початок у пальцях рукавичок у тканинному інтерстиції та сприяють підтримці його гомеостазу, запобігаючи накопиченню високомолекулярних білків та утворенню набряків. Лімфатичні судини утворюють велику мережу каналів, які остаточно сходяться на рівні шиї, де лімфа впадає у венозну систему. Основною анатомо-фізіологічною структурою лімфатичної системи є лімфангіон, що складається з сегмента лімфатичної судини, обмеженого між двома клапанами, ця структура має внутрішню скорочувальну здатність.

Існує велика анатомічна мінливість лімфатичної системи між особами, а також між різними областями тіла. Лімфатичні капіляри дренують міжклітинний простір і сходяться, створюючи передвузлові колектори, які дренують лімфу на рівні лімфатичних вузлів. Усі лімфатичні проходять принаймні через одну групу лімфатичних вузлів, і звідти виходять позузлові колектори, які остаточно сходяться, утворюючи великокаліберні лімфатичні стовбури. Ці стовбури дренують великі ділянки тіла і ведуть до правої лімфатичної протоки, яка виникає внаслідок злиття яремного, підключичного та правого бронхомедіастинальних стовбурів. Грудний проток, розташований з лівого боку, відводить всю лімфу від тіла, за винятком верхньої правої області. Він бере свій початок у цистерні Пеке і піднімається в заочеревині до закінчення у місці злиття внутрішніх яремної та лівої підключичних вен.

За нормальних умов тиск в інтерстиції є негативним (- 7 мм рт. Ст.), Згідно із законом рівноваги Старлінга це значення регулюється головним чином лімфатичним потоком. Будь-який фактор, що підвищує інтерстиціальний тиск, може спричинити набряк, але для його запобігання існує кілька механізмів безпеки, серед яких виділяється збільшення лімфатичного потоку. Таким чином можна сказати, що якби транспортна здатність лімфатичної системи була необмеженою, набряки не виникали б.
Повна відсутність лімфатичної системи несумісна з життям і не спостерігалась у людей. Однак, здається, часткові зміни у розвитку лімфатичної системи є досить частими і не завжди супроводжуються клінічними проявами.

Щодня виробляється приблизно від 8 до 12 літрів лімфи, з яких близько 4 літрів на день реінтегруються в кров на рівні шиї. Таким чином, лімфатична система підтримує гомеостаз міжтканинної рідини шляхом реінтеграції білків і, як доповнення, рідини в систему крові. Інтерстиціальна рідина перетворюється в лімфу, потрапляючи в кінцеву лімфатичну систему з мікроциркуляції крові через дифузію, фільтрацію та везикулярний транспорт плазми. Концентрація білка та характеристики лімфи залежать від паренхіми, в якій знаходиться лімфатична система. Концентрація білка вища в печінковій або брижовій лімфатичній системі.
На додаток до своєї функції кровообігу, в балансі міжтканинних рідин лімфатична система відповідає за: елімінацію мутантних клітин, вона має важливу імунну функцію, виробляючи лімфоцити та фагоцитоз макрофагів у лімфатичних вузлах, вона виводить органічні частинки з інтерстицію ( бактерії, віруси) і неорганічний, всмоктує жир і жиророзчинні речовини в кишечнику.

Лімфатична функція може бути порушена через:

• Збільшення лімфоутворення (набряк системної або місцевої причини венозної або травматичної причини)
• Через непрацездатність пошкодженої лімфатичної системи (через аплазію, гіпоплазію, обструкцію тощо)
• Через нездатність механізмів контролю набряку, представлених головним чином: розвитком колатеральних шляхів завдяки розширенню неушкоджених лімфатичних колекторів, розширенням прелімфатичних каналів для направлення лімфи в регіони без закупорок або вад розвитку, розвиток неолімфо-лімфатичної та лімфофункціональної -венозні анастомози.

Тому ми можемо визначити "набряк": як збільшення рідини в інтерстиціальному просторі. Об'єм інтерстиціальної рідини може збільшитися на 50-100% до того, як це стане клінічно очевидним (наявність ямки або збільшення об'єму кінцівки), тоді як можна враховувати субклінічний набряк, коли збільшення об'єму інтерстиціальної рідини менше 30 % Так само є щоденні фізіологічні коливання в обсязі нижніх кінцівок, особливо у жінок, пов’язані з овуляторним циклом або протягом дня.

Тож ми можемо говорити про:

• Набряки системної причини: серцеві, печінкові, ниркові та ін.
• Місцеві набряки: травматичні, запальні, венозні, лімфатичні, змішані

Існує спеціальна концепція, пов’язана з лімфатичною системою, це „лімфостаз” і яка складається з функціональної зміни, при якій морфологічно здорова лімфатична система не в змозі адекватно дренувати інтерстицій, що може бути спричинено відмовою компенсаторної механізми або підвищене лімфатичне навантаження, тоді як ми називаємо "лімфедемою" набряк, спричинений органічним порушенням транспортної здатності лімфатичної системи, що впливає на дренаж інтерстиціальної рідини, пов'язаний з порушенням в транспортній здатності нормальної кількості лімфи. до системи крові.

Лімфедема може бути викликана:

• Вроджена дисплазія лімфатичної системи (аплазія або гіпоплазія), пов'язана зі складними судинними вадами розвитку або генетичними змінами
• Хілозний рефлюкс
• Обструктивний: хірургічним екзерезом, променевою терапією, лімфангіосклерозом, інфекційним, паразитарним, травматичним
• Функціональні: лімфангіоспазм, параліч або недостатність клапана, “запобіжний клапан” (мокрота лімфедеми)

Немає даних про поширеність первинної лімфедеми в Іспанії, хоча оцінюється захворюваність від 1/10 000 до 1/33 000. Що стосується непухлинної вторинної лімфедеми, то найпоширенішою причиною у світі є філяріатоз, яким страждають близько 120 мільйонів людей, з яких близько 40 мільйонів можуть страждати від серйозних захворювань. У розвинутих країнах першою причиною вторинної лімфедеми є новоутворення та ускладнення їх лікування. За оцінками, приблизно від 20% до 54% ​​мастектомізованих пацієнтів, при спорожненні пахв та променевій терапії розвинеться лімфедема. Хоча при консервативних резекціях та висіченні сторожового вузла він знижується до частоти 5-17%. Неопластична вторинна лімфедема нижньої кінцівки виявляє наступну частоту, пов’язану з лікуванням раку матки (17-41%), вульви (36%), яєчників (5%), простати, лімфоми та меланоми (між 23-80%).

Діагностика в основному клінічна, через анамнез та фізичне обстеження для виключення системних набряків. Зазвичай лімфедема - це твердий і безболісний набряк, на рівні кінцівок він характерно вражає пальці з позитивним знаком Штеммера (рис. 1). Його еволюція, якщо не лікувати належним чином, прогресує з тенденцією до фіброзу. Він може бути одно- або двостороннім.

невідомий

Малюнок 1. Знак Штермера

З клінічної точки зору лімфедему можна класифікувати:

а- За ступенем фіброзу у:
• КЛАС 0: Лімфостаз або субклінічний набряк
• І СОРТ: Лімфедема без кісточок та незначний фіброз. Звороти з підняттям кінцівки
• ІІ РІД: Фіброз із мізерною ямкою. При звороті кінцівки він не повертається назад
• III РІД: Важкий фіброз та незворотні зміни шкіри Малюнок 2

Рисунок 2. Важкий фіброз шкіри, пов’язаний з лімфедемою

• IV КЛАС: Елефантіаз Рисунок 3

Малюнок 3. Елефантіаз

b-За обсягом ураженої кінцівки: Це один із методів, що застосовується для оцінки тяжкості лімфедеми. Позитивним вважається, коли об'єм кінцівки перевищує більше ніж 10% протилатерального шляхом вимірювання окружності кінцівки та обчислення обсягу.

• І СОРТ: МІЛОСТ ˂ 20%
• ІІ РІД: ПОМІРНИЙ: 20-40%
• ІІІ РІВЕНЬ: ТІЛЬКИ ˃ 40%

Хоча діагноз є по суті клінічним, для виключення системних та венозних набряків слід проводити додаткові методи дослідження, такі як лабораторні дослідження та доплерівське ехо. Для конкретного дослідження лімфедеми в якості інструментальних методів приймаються: лімфоінтиграфія, магнітно-резонансна (з ангіо або без), комп’ютерна томографія та, за бажанням: магнітно-резонансна лімфографія, плетизмографія, флуоресцентна мікроінфографія, рентгенологія кінцівок, генетичне дослідження, біопсія тощо.

Основним диференціальним діагнозом, на додаток до системного або венозного набряку, є "ліпедема" або "ліподема", зміна контуру тіла, пов'язана з аномальним розподілом поверхневої жирової подушечки на рівні кінцівок, що часто викликає плутанину в оскільки пацієнти з цим розладом зазвичай скаржаться на біль і тяжкість кінцівок.

Ми можемо визначити ліпедему як сімейну афектацію, яка впливає виключно на жіночу стать, що складається з накопичення поверхневої жирової тканини в стегнах і литках, поважаючи стопу. Розподіл жиру в нижніх кінцівках є типовим як "єгипетська колона". Завжди двосторонній та симетричний, болючий при пальпації та переохолодженні. Ознака ямки відсутня або мінімальна і не зменшується при пролежні. Зазвичай ехо-доплерографія є нормальною, якщо вона не пов’язана з венозною патологією, а діагностичні візуалізаційні дослідження, такі як магнітно-резонансна або комп’ютерна томографія, показують збільшення поверхневої жирової подушки, не пов’язане з фіброзом або набряком; також немає потовщення шкіри, характерного для лімфедеми. Часто виникає асоціація плоскостопості з надмірною вагою або ожирінням, що посилює симптоми нижніх кінцівок, тому слід проводити антропометричні методи для уточнення діагнозу та лікування надмірної ваги/ожиріння, а також корекції підошовної опори перед призначенням терапії, спрямованої на поліпшення кровообігу, хоча локалізований жир в кінцівках погано реагує на дієту. Малюнок 4

Малюнок 4. Ліпедема

Щодо цілей лікування лімфедеми, терапевтичний підхід повинен бути раннім, щоб запобігти ускладненням, і бути спрямований на:

• Зменшення обсягу кінцівок
• Функціональне відновлення
• Профілактика запальних процесів, оскільки лімфангіт є частим явищем
• Відновлення шкірної трофіки
• Зниження фіброзу
• Відновлення самооцінки та психосоціальна адаптація

Незважаючи на те, що різні методи лікування лімфедеми пропонуються та приймаються Консенсусом, ми вважаємо, що нехірургічні методи лікування є найбільш показаними. Серед них, так звана комплексна фізична терапія (КФТ), як комплекс заходів, що включає ручний лімфодренаж, накладення пов’язок, догляд за шкірою та вправи: це буде терапія вибору при всіх ступенях лімфедеми. Що стосується використання пресотерапевтичних апаратів, їх використання рекомендується лише в деяких випадках і завжди пов'язано з ручним лімфодренажем. Застосування ліків повинно оцінюватися з точки зору їх переваг і завжди пов’язане з консервативним лікуванням (TFC). Можуть бути використані діуретики, бензопірони (заборонені в деяких країнах через ризик гепатотоксичності), антимікробні препарати (схема лікування або профілактики при епізодах лімфангіту або рецидивуючого лімфангіту), антипаразитарні засоби при філяріатозі. Немає доведених переваг щодо вказівки певних дієт при лікуванні лімфедеми, хоча надмірна вага та ожиріння слід завжди лікувати, якщо вони пов'язані.

Не існує єдиної думки щодо таких методів лікування, як мезотерапія чи карбокситерапія при лікуванні лімфедеми, хоча ці методи можуть отримати переваги при лікуванні локалізованого жиру, пов’язаного з ліпедемою.

Ступінь наукових доказів у різних терапевтичних методах згідно з Міжнародним союзом флебології та ISL (Міжнародне товариство лімфологів) 2009 року:

• КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ: TFC (ручний дренаж, заходи щодо стримування, вправи, догляд та підтримка шкіри). На вибір, самостійно або пов'язано з хірургічним втручанням на всіх стадіях лімфедеми. Ступінь Рекомендації 1B
• ЛІКУВАННЯ ПРИСТРОТЕРАТУРНИМИ ПРИСТРОЯМИ: Для зменшення набряків, показаних лише при деяких типах лімфедеми. Ступінь рекомендації: 2С
• ЗБІГАТИ РЕЗУЛЬТАТИ: КОМПРЕСІЙНІ ОДЯГИ зі ступенем рекомендації: 2С
• ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ: Усьому хірургічному втручанню має передувати 6 місяців DLM. Ступінь Рекомендації 1С
• Резекційна хірургія або ліпосакція показані лише при хронічній лімфедемі з незначним набряком при відмові консервативної терапії. Ступінь Рекомендації 2C
• Реконструктивна мікрохірургія лімфатичного шуму, показана в центрах передового досвіду в окремих випадках обструктивної лімфедеми на ранніх стадіях. Немає посилань на рекомендації
• Трансплантація вільних лімфовузлів: Переважно показано при лімфатичних дисплазіях (хілозний рефлюкс). На II-III стадіях лімфедеми це показання є суперечливим і не приймається більшістю фахівців

Поява нових методів консервативного лікування лімфедеми, таких як метод, нещодавно розроблений доктором Годой, відкриває нову перспективу в терапії лімфедеми, хоча важливо інформувати пацієнтів про хронічну природу цієї патології та збільшувати специфічну підготовку в сфера застосування різних медичних спеціальностей для поліпшення ранньої діагностики цієї патології, а також для диференціації її від естетичних змін жирової тканини, таких як ліпедема.