Вступ
Протягом багатьох років ліпопротеїн (а) [Lp (а)] вважався фактором серцево-судинного ризику. На сьогоднішній день через недостатню кількість наукових доказів виявлення та лікування підвищених рівнів Lp (a) проводилось переважно спеціалістами з ліпідів. Однак основний прогрес у розумінні та причинній ролі підвищення рівня Lp (a) при передчасних серцево-судинних захворюваннях (ССЗ) був досягнутий за останні роки. Ці нові висновки дозволили критично оцінити докази, перетворені на документ консенсусу.
Lp (a) - це ліпопротеїн плазми, що складається з частинок ЛПНЩ, багатих на холестерин, з молекулою аполіпопротеїну B100 та додатковим білком, аполіпопротеїном (a), зв’язаним через дисульфідний міст. Підвищений рівень Lp (a) може потенційно збільшити ризик серцево-судинних захворювань: (i) завдяки його протромботичним/антифібринолітичним ефектам, оскільки аполіпопротеїн (a) має структурну гомологію з плазміногеном та плазміном, але не проявляє активності фібринолітичного та, (ii) через прискорений атерогенез як наслідок відкладення Lp (a) -холестерину в інтимі або обох. Рівні Lp (a) у плазмі крові однакові у обох статей. Рівні нижчі у неіспаномовних кавказців, китайців та японців (медіани: 12, 11 та 13 мг/дл відповідно); трохи вищий у латиноамериканців (медіана: 19 мг/дл) і вищий у суб'єктів чорної жаби (медіана: 39 мг/дл). Більше 20 років лікарі обговорювали роль Lp (a).
Завдання
Завданнями цього Консенсусного документа були: 1) критично оцінити Lp (а) як фактор серцево-судинного ризику та, 2) порадити щодо виявлення підвищених рівнів Lp (a) у плазмі вище бажаних рівнів та терапевтичних стратегій.
Методи та результати
Зв'язок між підвищеним рівнем Lp (a) та підвищеним ризиком ССЗ/CD, а також останніми генетичними даними вказує на те, що підвищений Lp (a), як і підвищений рівень холестерину ЛПНЩ, причинно пов'язаний з передчасним ССЗ та ЕС. Асоціація безперервна, без порогового значення або залежності від рівня холестерину ЛПНЩ або холестерину, що не є ЛПВЩ. Чи можуть рівні Lp (a) викликати протромботичний/антифібринолітичний ефект? оскільки аполіпопротеїн (а) нагадує плазміноген і плазміт, але без фібринолітичної активності або прискорює атеросклероз, оскільки, як і ЛПНЩ, частка Lp (а) багата холестерином або обома.
Автори радять одноразово вимірювати концентрацію Lp (a) за допомогою аналізу, нечутливого до ізоформ, у пацієнтів із середнім або високим ризиком ССЗ/ІХС із ССЗ, сімейною гіперхолестеринемією, сімейним анамнезом передчасних ССЗ та/або підвищеним Lp (a), повторним ССЗ, незважаючи на лікування статинами, > 3% ризик летального серцево-судинного захворювання через 10 років згідно з європейськими рекомендаціями та/або >10% ризик смерті + ішемічна хвороба, що не призвела до летального результату, відповідно до керівних принципів США.
Як другий пріоритет після зниження рівня холестерину ЛПНЩ рекомендується підтримувати рівень Lp (а)
Епідеміологія
Перші проспективні дослідження показують, що взаємозв'язок між концентрацією Lp (a) та ризиком серцево-судинних захворювань може мати поріг, і що ця асоціація може бути більш помітною у осіб з підвищеним вмістом холестерину ЛПНЩ. Однак окремо дослідження, як правило, не в змозі оцінити взаємозв'язок або зробити точну оцінку відносного ризику в підгрупах досліджуваної популяції, а також у осіб з підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ. Незважаючи на те, що дані, отримані в результаті мета-аналізу, вказують на потенційне значення Lp (a) у CD, вони не містять достатньої кількості деталей, щоб дозволити оцінити важливість профілактики та лікування цього ліпопротеїну щодо ССЗ.
Найбільше на сьогодні епідеміологічне дослідження Lp (a) оцінило записи 126 634 учасників з 36 перспективних досліджень. Концентрація Lp (a) мала слабку кореляцію з кількома відомими факторами ризику: позитивно з загальним холестерином та холестерином ЛПВЩ, аполіпопротеїном B100 і обернено пропорційна тригліцеридам. Рівень Lp (a) був на 12% вищим у жінок та на 11% нижчим у діабетиків. Також було зроблено висновок, що рівні Lp (a) з часом є надзвичайно стабільними.
Будь-яка асоціація лише мінімально змінюється звичайними факторами ризику. Рівні LP (a) можуть варіюватись до 1000 разів між окремими людьми. Відносний ризик розвитку CD не суттєво відрізняється залежно від статі, холестерину, що не є ЛПВЩ, або холестерину ЛПВЩ, тригліцеридів, артеріального тиску, діабету або індексу маси тіла. Нещодавнє проспективне дослідження підтвердило, що зв'язок Lp (a) з ризиком розвитку CD не залежить від інших факторів ризику ССЗ, включаючи рівень холестерину ЛПНЩ. Немає переконливих доказів щодо більших коливань ризику в дослідженнях із ізоформою, чутливою до нечутливий.
В аналізі, скоригованому лише для віку та статі, зв'язок підвищеного Lp (a) із підвищеним ризиком ішемічної цереброваскулярної катастрофи (CVA) була менш вираженою, ніж при CD. Однак відносно слабка асоціація з ішемічним інсультом може бути зумовлена етіологічною неоднорідністю інсульту, тобто асоціація при атеротромботичному інсульті може бути розбавлена слабшою асоціацією або через відсутність асоціації з іншими підтипами інсульту.
Підводячи підсумок, підвищення рівня Lp (a) має тісну та конкретну взаємозв'язок із ризиком ССЗ. Асоціація безперервна в межах порогового значення і не залежить від підвищеного рівня холестерину ЛПНЩ або холестерину, що не є ЛПВЩ, а також від рівнів або наявності інших факторів серцево-судинного ризику.
Генетика
Рівні Lp (a) у плазмі крові в першу чергу генетично визначаються варіацією гена аполіпопротеїну (a), що робить цей ген ідеальним для використання в рандемізованих дослідженнях Менделя для вивчення того, чи впливають генетично підвищені рівні Lp (a) протягом життя як причина ССЗ . За аналогією, сімейна гіперхолестеринемія з мутаціями в рецепторах ЛПНЩ або генах аполіпопротеїну В має генетично підвищений рівень холестерину ЛПНЩ і передчасне серцево-судинне захворювання - факт, який допоміг показати, що підвищений рівень холестерину ЛПНЩ є безпосередньою причиною атеросклерозу та ССЗ.
Менделівське рандомізоване дослідження потребує трьох типів даних, щоб отримати докази причинно-наслідкового зв’язку між підвищеним вмістом Lp (a) у плазмі крові та передчасним ССЗ. Підвищений рівень Lp (a) у плазмі крові пов’язаний із підвищеним ризиком ССЗ. З іншого боку, у людських популяціях існують генетичні варіації, що пояснюють існування великих варіантів рівнів Lp (a) у плазмі: ця генетична варіація відома вже багато років, особливо поліморфізм розміру 2 типу, що відповідає типу крингл. IV, що призводить до змінного числа від 2 до> 40 повторень, яке обернено пов'язане з рівнем Lp (a) у плазмі крові. Отже, чим менше повторюється ген аполіпопротеїну (a), тим вищі рівні Lp (a) у плазмі крові. Генетичні варіації були б безпосередньо пов’язані з ризиком серцево-судинних захворювань? Ранні менші дослідження щодо контролю випадків (n 95, відповідно, проти рівнів у процентилях 3% ризик летального серцево-судинного захворювання через 10 років відповідно до європейських рекомендацій та,
(БАЧИВ) >Відповідно до керівних принципів США, 10% ризикують через 10 років смертельний та/або несмертельний CD.
Вимірювання повторюватимуться лише в тому випадку, якщо слід розпочати лікування підвищеного рівня Lp (a) для оцінки терапевтичної відповіді.
Бажані рівні
Клінічні та наукові дані свідчать про причинно-наслідковий зв’язок між підвищеним рівнем Lp (a) та підвищеним ризиком ССЗ, тому необхідно встановити бажані рівні. Інтерпретація причинно-наслідкового зв’язку повинна містити 5 типів доказів та 3 типи доказів у людей (епідеміологічних, генетичних та міжнародних досліджень). 5 критеріїв підвищеного рівня холестерину ЛПНЩ добре задокументовані, і існує згода щодо їх причинно-наслідкових зв’язків.
Виходячи з цих самих критеріїв, підвищений рівень Lp (a) також, ймовірно, є причиною збільшення ризику ССЗ. Переважно, щоб рекомендовані рівні повинні підтверджуватися даними метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень, призначених для вивчення терапевтичної користі. Бажаний рівень холестерину ЛПНЩ ґрунтується на доказах роботи зі статинами. Для Lp (a) докази менш чіткі; метааналіз рандомізованих та контрольованих досліджень втручань задокументував корисність лікування ніацином (= нікотинова кислота).
Щоб знизити Lp (a) у плазмі крові як другий пріоритет після зниження загального холестерину та ЛПНЩ, рекомендований рівень нижче 80-го процентиля (менше? 50 мг/дл). Що стосується зниження ЛПНЩ, рекомендується лікувати підвищений рівень Lp (a) людям без ССЗ/СД або діабету, які мають високий проміжний ризик ССЗ/СД.
Якщо лікування статинами у людини з Lp (a)> 50 мг/дл, але відсутність серцево-судинних захворювань або діабету зменшує абсолютний ризик летального серцево-судинних захворювань a Ви повинні увійти на сайт за допомогою свого акаунта користувача IntraMed, щоб переглянути коментарі своїх колег або висловити Ваша думка. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут