Хоча асцит може бути проявом різних захворювань, таких як новоутворення, серцева недостатність, панкреатит, туберкульоз, гіпотиреоз та інші рідкісні причини, у 75% випадків він є вторинним щодо цирозу. У 50% пацієнтів із компенсованим цирозом (у яких ніколи не було ускладнень), зазначає автор, асцит розвинеться протягом 10 років після постановки діагнозу, причому асцит є найпоширенішим ускладненням цирозу. З іншого боку, додає він, медіана виживання хворих на асцит становить приблизно від 2 до 2,3 років; тому кожного пацієнта з асцитом слід розглядати як потенційного кандидата на трансплантацію печінки.

гепаторенального

Класифікація асциту

Нескладний асцит

Це неінфікований, невогнетривкий асцит і без гепаторенального синдрому. Розрізняють 3 ступені:

1 ступінь: мінімальний асцит, який можна виявити лише за допомогою ультразвуку. Це не вимагає лікування, хоча рекомендується зменшити споживання натрію, але зробити еволюційний контроль, оскільки у пацієнта може розвинутися більш важливий асцит.

2 ступінь: помірний асцит, що проявляється помірним здуттям живота. Лікується обмеженням натрію та діуретиками.

3 ступінь: важкий асцит, що проявляється значним напруженням здуття живота. Точний
лікування обмеженням натрію, діуретиками та евакуаційним парацентезом. Кожен з цих ступенів може супроводжуватися або не супроводжуватися набряками нижніх кінцівок.

Міжнародний клуб асциту характеризував два різних підтипи тугоплавких асцитів: асцит, стійкий до діуретичної терапії, та нерозбірний асцит з діуретиками:

Асцит, стійкий до лікування діуретиками: той, який неможливо усунути або який супроводжується напруженим асцитом до 4 тижнів, незважаючи на те, що пацієнт отримує дієту без солі (50
мекв/добу) та лікування діуретиками у максимальних дозах (400 мг спіронолактону та 100 мг фуросеміду).

Нездатний асцит: той, при якому у пацієнта виникають ускладнення, спричинені лікуванням діуретиками, що перешкоджає призначенню доз, необхідних для вирішення асциту.

При первинній загальній оцінці цирозу хворого на асцит, крім анамнезу та фізичного обстеження, слід проводити УЗД та діагностичний парацентез, іонограму, дослідження функції нирок (сечовина або BUN та креатинін), концентрацію натрію в сечі та гепатограму .

На думку автора, ця загальна евакуація дозволяє: 1) правильно класифікувати різні типи асциту, 2) визначити відповідне лікування та 3) встановити прогноз і, отже, можливі показання до трансплантації печінки.
Профіль печінки необхідний для визначення балу за шкалою Чайлда-П’ю, який оцінює печінкову недостатність, має важливе прогностичне значення і корисний для прийняття рішень, таких як показання до трансплантації печінки або розміщення черезшкірного шунту внутрішньопечінкової портосистемної хвороби ( DPPI або DPPI).
BUN або сечовина та креатинін дозволяють непрямо оцінити гломерулярну фільтрацію. Натрій у плазмі визначає наявність гіпонатріємії з її наслідками для лікування та прогнозу. Виведення натрію з сечею є корисним інструментом для дозування діуретичної терапії, а також має прогностичне значення.

Автор нагадує, що при початковій оцінці хворого на цироз печінки з асцитом парацентез корисний для:

1) виключити інші причини асциту, крім цирозу

2) виключити наявність спонтанного бактеріального перитоніту (SBP) (нейтрофіли> 250/мм3 без будь-яких інших причин, таких як панкреатит або гемоперитонеум, позитивна культуральна рідина; це може бути безсимптомно),

На думку автора, діагностичний парацентез слід проводити у всіх хворих на цироз печінки:

1) при першій асцитичній декомпенсації,

2) при кожному зверненні до лікарні, в якій присутній асцит, та

3) при найменшій підозрі на СБП. Рекомендується, щоб пацієнтам з рефрактерним асцитом за програмою евакуаційного парацентезу в рідині асциту проводили лише кількість нейтрофілів, щоб виключити безсимптомний АТ.

Оцінка прогнозу пацієнтів з асцитом важлива для прийняття правильних терапевтичних рішень, особливо трансплантації печінки. В даний час, продовжує автор, відомо, що прогноз пацієнтів з асцитом залежить не тільки від інтенсивності печінкової недостатності, але і від ступеня погіршення системної гемодинаміки та функції нирок. Найкращим доступним методом оцінки печінкової недостатності є класифікація Чайлда-П'ю. Ускладнення цирозу печінки в анамнезі, такі як печінкова енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі або СДП, також пов'язані з поганим прогнозом. Щодо параметрів, що оцінюють системну гемодинаміку та функцію нирок, кліренс вільної води, середній артеріальний тиск, натрій у сироватці крові, натрій у сечі, наявність рефрактерного асциту та ниркової недостатності виділяються своєю прогностичною значимістю.

Нещодавно, додає він, була описана прогностична модель під назвою MELD, яка в даний час використовується UNOS (United Network for Organ Sharing: North American Network for Organ Allocation) для розподілу печінки пацієнтам у списку очікування на трансплантацію печінки. Ця система використовує 3 змінні - білірубін, креатинін та INR. Спочатку було описано для прогнозування виживання у пацієнтів, які перенесли черезшкірний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS). Потім його було підтверджено для оцінки виживання у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки і було показано, що воно має прогностичне значення для прогнозування виживання на 3 місяці у цієї групи пацієнтів.

Автор стверджує, що, як правило, трансплантацію печінки слід розглядати у всіх хворих на цироз печінки з асцитом, без протипоказань та з деякими з поганих прогнозних параметрів, описаних вище.

Переклад та короткий зміст. Дра Марта Паппонетті. Відповідальний редактор Intramed. Докторський університет Буенос-Айреса. Специфікація Med. Int.