Медичні експерти в Агентство соціального страхування a na працевлаштування, соціальні справи та сімейні офіси, у них складна роль - залежно від того, виконали вони наше прохання чи ні, ми бачимо в них ворогів або (навпаки) союзників. То як вони виникають рішення?

експерт

В 36 відділення Агентства соціального страхування 205 медичних експертів, в штабі СП 17 медичних експертів. Діяльність медичних експертів із соціального страхування регулюється Законом № 463/2003 Coll. з соціального страхування.

Ця діяльність зосереджена на цій галузі:

  • медична страховка,
  • пенсійне страхування,
  • страхування від нещасного випадку.

Страхування від хвороби

У районі медична страховка медичні експерти виконують оціночні оцінки працездатність для тих страхувальників, яких тимчасово визнано непрацездатний, відп. контроль дотримання режиму лікування.

Медичний експерт перевіряє застрахованих осіб, яких визнали лікарі загальної практики, і регулярно подвійний- до з інтервалом у три тижні. Він перевіряє біологічне обґрунтування визнання та тривалості тимчасових ПН, додатково визначає, чи витрачались кошти на діагностику та лікування.

Завданням медичного експерта є також перевірка професійний рівень лікаря при діагностиці та лікуванні, або рекомендувати інші відповідні професійні обстеження. Він перевіряє, чи лікар загальної практики не дозволяє проводити невиправдані дорогі обстеження, які не вказані в цьому конкретному випадку. Це означає, що медичний експерт може втручатися в процес діагностики та лікування.

Тільки лікар загальної практики приймає рішення про визнання та тривалість тимчасова непрацездатність (DPN), медичний експерт ні в якому разі не може припинити DPN, він може лише подати розумне прохання до лікаря про перегляд тривалості DPN.

Обов'язок лікуючого лікаря - мати можливість надавати медичну документацію медичному експерту. Після 26 тижнів тимчасовий ПН, лікуючий лікар та медичний експерт проведуть перевірку відновлення працездатності. Отже, з’ясовується, чи покращився стан здоров’я пацієнта настільки, що тимчасова ПН вже може бути припинена, природно щодо виконання трудової діяльності застрахованої особи.

Відповідно до закону ні. 461/2003 щодо соціального страхування Z.z., яке діє з 1 січня 2004 р., тимчасова PN може тривати найбільше 52 тижні. Інститут не дозволяє продовжувати допомогу за хворобою ще на один період.

На жаль, буває, що деякі захворювання (більшість травм) не діагностуються і не лікуються на момент цього 52-тижневий разів. У таких випадках застрахована особа, як правило, подає заяву на отримання пенсії по інвалідності, щоб не залишитися у фінансовому вакуумі. У цих випадках згадана можливість продовження тимчасового ПН відсутня, що збільшує загальну кількість громадян-інвалідів.

Цього варіанту бракує також страхувальникам, стан здоров'я яких вимагає певної більш вимогливої ​​операції, яка вимагає згоди відповідної медичної страхової компанії. Навіть у таких випадках продовження тимчасового ПН було б вигіднішим, зменшивши кількість заяв про призначення пенсій по інвалідності.

Також читайте:

Роль медичного експерта в рамках медичного страхування також є контроль дотримання режиму лікування. Це можна зробити з першого дня визнання тимчасової ПН.

Практика така, що медичний експерт вибирає, яких пацієнтів перевірятиме співробітник з питань дотримання норм (як правило, після трьох тижнів ПН). Інша фізична особа також може ініціювати контроль за дотриманням режиму лікування, і, незважаючи на існуюче поняття, наразі роботодавці ініціюють контроль з першого дня непрацездатності.

Якщо Агентство соціального страхування ініціює розслідування щодо дотримання пацієнтом режиму лікування, медичним експертом є обов’язковий перевірити ситуацію незалежно від того, надіслано пропозицію фізичною чи юридичною особою чи анонімно.

Перевірки дотримання режиму лікування проводяться протягом дня. Часто траплялося, що співробітник комплаєнс знаходив пацієнта ввечері, що сидів у пабі, або застав його на роботі на умовах неповного робочого дня, неповного робочого дня та випадку, коли пацієнт їхав у відпустку за кордон. Досвід кількох медичних експертів такий, що тимчасові пацієнти можуть зловживати тимчасовою ПН.

Сфера медичного страхування також включає оцінка медсестер (відомий "OČR" - догляд за членом сім'ї). У той же час слід нагадати, що пацієнти також повинні знати про свої права під час тимчасової ПН, як зазначено у формі заяви, включаючи належним чином позначені дозволені виходи.

Пенсійне страхування

Від 1 січня 2004 р відбулася принципова зміна в оцінці довгострокового несприятливого стану страхувальників для цілей інвалідності, оскільки інститут часткової інвалідності зник.

Закон визначає інвалідність як тривалий несприятливий стан здоров'я застрахованого, чиї темпи зниження можливостей заробітку вище 40% порівняно зі здоровою людиною. Однак це значення виражає не відсоток захворювання, а те, як вирішальне захворювання впливає на зниження здатності виконувати дохідну діяльність (працездатність).

Медичний страховий експерт оцінює довгостроковий несприятливий стан здоров'я заявника на отримання пенсії по інвалідності на основі результатів професійних медичних оглядів, завжди за його особистої участі.

Комісії з оцінки соціального забезпечення (ПКСЗ) були прийняті Законом № 463/2003 Coll. щодо скасованого соціального страхування медичний експерт самостійно оцінює стан здоров’я страхувальника у присутності професійного секретаря.

Медичні експерти штабу Управління соціального страхування в апеляційному провадженні другої інстанції можуть запросити лікаря-спеціаліста з Міністерства охорони здоров’я, з відповідного відділу відповідно до вирішальної хвороби застрахованого, яка є причиною подання заяви про призначення пенсії по інвалідності, до провадження у справі про пенсійне забезпечення.

Також читайте:

Як працює оцінка?

Громадянин повинен прийти у відділення Агентства соціального страхування (АСС), де отримає необхідну форму "Огляд - перевірка" а також перелік необхідних документів та додаткових даних. Форма буде передана лікуючому лікарю, який якомога швидше ретельно заповнить її та задокументує результати професійних оглядів.

Після заповнення документації він/вона подає її разом із заявою до ІП, а в день написання заяви про призначення пенсії по інвалідності медичний експерт зазвичай оцінює стан здоров’я застрахованого.

Якщо пацієнт страждає від кількох захворювань, медичний експерт вибере вирішальну інвалідність, яка найбільше впливає на швидкість зниження дохідної діяльності. Всі інші інваліди можуть зростати найбільше на 10%. Це означає, що індивідуальні вади не враховуються.

У деяких випадках лікар може також розглянути варіанти реабілітація a перепідготовка стан пацієнта. Частиною загальної оцінки та відсоткового визначення темпу зниження здатності займатися дохідною діяльністю є також пропозиція щодо повторних перевірок стану здоров’я через рівні проміжки часу в межах т.зв. подальше медичне обстеження (через рік, 3, 5 років тощо).

Іноді страхувальники заперечують, що контроль у їх випадку непотрібний. Це, наприклад, випадки страхувальників з ампутацією втрат кінцівок тощо. Звичайно, під час інспекції ніхто не очікує, що ампутована кінцівка знову зросте, але з мінливим соціальним законодавством, яке часто змінюється, інспекція потрібна або існують інші важливі причини, за якими проводяться інспекції.

ІП, як платник допомоги, також має право перевірити, чи продовжуються об'єктивні факти. Оцінка права на пенсію по інвалідності також пов’язана з документацією страхового періоду, тобто як довго працювала застрахована особа. Це означає, що право на пенсію по інвалідності виникає, якщо виконуються дві умови, а саме виконання умови тривалого несприятливого стану здоров’я та умови періоду пенсійного страхування (працевлаштування).

При моніторингу причин інвалідності, крім причин здоров’я, відіграють також інші немедичні причини, такі як погане довкілля, несприятливий спосіб життя (особливо алкоголізм, куріння, наркотики), соціальні фактори (особливо безробіття в деяких регіонах). дуже значна роль у несприятливих подіях. час на певні операції та професійні обстеження.

Також читайте:

Страхування від нещасних випадків

Страхування на випадок заподіяння шкоди здоров’ю або смерті внаслідок нещасного випадку на виробництві чи професійного захворювання також входить до порядку денного медичного експерта СП. У разі нещасних випадків на виробництві або професійних захворювань медичний експерт оцінює зниження працездатності для виконання роботи, при якій було завдано шкоди здоров’ю внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання.

Вигоди від страхування від нещасних випадків такі:

  • доплата за нещасний випадок до тимчасової ПН (являє собою повну зарплату),
  • пенсія за нещасні випадки (якщо зниження працездатності для виконання попередньої роботи, на якій сталася аварія, перевищує 40%),
  • одноразовий розрахунок (якщо зниження працездатності більше 10%, до 40%),
  • ануїтет вижилих,
  • професійна реабілітація,
  • витрати, пов'язані з лікуванням або похоронами.

Наприклад, у навченого пекаря виникає алергія на борошно. Цілком природно, що він не може працювати в даному середовищі, і він отримав професійне захворювання від Департаменту медицини праці та клінічної токсикології. Медичний експерт повинен визначити зниження працездатності для роботи пекаря.

Слід зазначити, що в Словацькій Республіці існує три клініки медицини праці та клінічної токсикології, які можуть виключно визнати професійну хворобу. В рамках страхування від нещасного випадку медичний експерт перевіряє медичну оцінку бальної оцінки на наявність болю та ускладнення соціального використання. Аварії, спричинені третьою стороною, аварії тощо. контролюються виключно комерційним страхуванням.

У бюро з питань праці, соціальних справ та сім'ї працюють медичні експерти, діяльність яких здійснюється відповідно до Закону № 447/2008 Coll. Про грошові внески на відшкодування збитків за складне медичне страхування. Медичний експерт визначає ступінь функціональних порушень органу або системи з метою компенсації важкої інвалідності.

Якщо у застрахованого рівень несправностей перевищує 50%, він може подати заяву на отримання різних форм компенсації, від особистої допомоги, до надбавки за знос одягу, постільної білизни та предметів домашнього вжитку, надбавки за дієту, для надання допомоги для важкі інваліди, залежність від індивідуального транспорту, дозволу на паркування, надбавки на придбання автотранспорту, експлуатації автотранспорту, собаки-поводиря або модифікації квартири та ванної кімнати, меблів тощо.

Інші медичні експертизи оцінюють стан здоров'я громадянина в рамках Закону № 448/2008 про соціальні послуги Coll.

MUDr. Йолана Златошова має сертифікат у галузі неврології та медичних оглядів, працювала асистентом в Інституті нормальної та топографічної анатомії медичного факультету Карлового університету, пізніше працювала спеціалістом-неврологом, а нещодавно працювала медичним експертом. В даний час він читає лекції з анатомії та фізіології у Словацькому медичному університеті.

Залишити відповідь Скасувати відповідь

Вибачте, ви повинні увійти, щоб залишити коментар.