Біологічне лікування системного червоного вовчаку, спрямоване на вплив В-лімфоцитів
Біологічна терапія системного червоного вовчаку, спрямована на вплив на В-лімфоцити

herba

Йозеф РОВЕНСЬКИЙ, Станіслава БЛАЖÍЧКОВА

Системний червоний вовчак (СЧВ) - це аутоімунне імунопатологічне захворювання, наслідки якого можуть торкнутися практично всі тканини та органи організму. Як правило, це захворювання, при якому антитіла прямо чи опосередковано відповідають за розвиток клінічних симптомів.

Таблиця 1. Біологічна терапія ВКВ, орієнтована на В-лімфоцити.

МП - мишаче антитіло

Таблиця 1. Біологічна терапія при ВКВ

Терапевтична ціль Завдання лікарського засобу Форма лікарського засобу

Виснаження В-клітин

CD22 Гуманізований MP

Гуманізований МП Ритуксимаб, Окрелізумаб

Інгібування цитокінів BLys (BAFF)

БАФФ Гуманізований депутат

Белімумаб злитий білковий пептид,

Блокада костимулюючих молекул CD154 Гуманізований MP

Руплізумаб, Торалізумаб - завершені дослідження щодо побічних ефектів

Елімінація аутореактивних лімфоцитів Абетімус натрію LJP 394

Виснаження В-клітин

В останні роки проміжок часу між відкриттям нових молекул-мішеней, розробкою ліків проти таких мішеней та впровадженням цих препаратів у клінічну практику скоротився. При СЧВ розпочато клінічні випробування з моноклональними антитілами, спрямованими проти антигенів диференціювання В-клітин. CD20 є рецептором, що експресується на незрілих, наївних і В-клітинах пам'яті, але не виявляється на ранніх пре-В-клітинах або В-клітинах плазми.

Анти-CD20 моноклональні антитіла

Ритуксимаб (моноклональне антитіло проти CD20) - це химерне моноклональне антитіло (MoAb), яке вперше було використано в р. 1997 р. При лікуванні неходжкинських лімфом. Успішне виснаження В-лімфоцитів майже у 300 000 хворих на лімфому визначило це антитіло для експериментального використання при лікуванні інших аутоімунних захворювань, залучених до В-лімфоцитів у патогенезі. Першим аутоімунним захворюванням, яке було успішно застосовано, була хронічна ідіопатична тромбоцитопенія. Він також використовується при лікуванні аутоімунної гемолітичної анемії, що не відповідає традиційній терапії, дерматоміозиту та васкуліту.

Перші дослідження монотерапії ритуксимабом при лікуванні СЧВ дали обнадійливі результати. Перші дослідження з І. та ІІ ст. Фази терапевтичних випробувань повідомили про хорошу клінічну відповідь у 16 ​​з 18 пацієнтів (20). Успішне виснаження В-лімфоцитів (CD19 підраховує 50% -не покращення, виражене в оцінці BILAG, відсутність змін концентрації в аутоантитілах.) Ритуксимаб та епратузумаб діють на В-лімфоцити по-різному, дозволяючи їм поєднуватися між собою.

В останні роки інтерес зосередився на впливі на вироблення цитокінів, які впливають на В-лімфоцити, відповідно. вони блокують їх активацію. Увага була зосереджена на нейтралізації фактора активації В-клітин (BAFF), синтезованого макрофагами. BAFF, також відомий як BLyS (стимулятор В-клітин), належить до сімейства TNF і разом із лігандом, що вказує на проліферацію (APRIL), впливає на виживання В-клітин, стимулює диференціацію плазмоклітин, може також впливати на диференціацію аутореактивних В-клітин, впливає на вироблення незалежних від CD40L антитіл та переключення ізотипів (8). BAFF експресується як білок на поверхні клітини, потім ділиться на тример, потім розщеплюється і випускається в циркуляцію як активний гомотример (3). Хоча постійна концентрація BAFF генерується конститутивно, його секреція може посилюватися запальними цитокінами, такими як напр. IL-2, TNF-?, IFN-? (23).

БАФФ, відп. BLyS, може зв’язувати до трьох рецепторів:

• BLyS-рецептор 3 (Br3, також відомий як BAFF-R),

• трансмембранний активатор-1 та модулятор кальцію та циклофіліновий ліганд-інтерактор (TACI),

• Антиген дозрівання В-клітин (BCMA).

BLyS - єдиний ліганд для Br3, тоді як TACI та BCMA можуть зв'язувати BLyS КВІТНЯ. Ці взаємодії ліганд-рецептор відрізняються за спорідненістю: BLyS найсильніше зв'язується з BAFF-R, має нижчу спорідненість до TACI або BCMA, тоді як APRIL має найнижчу спорідненість до BAFF-R і найсильніше до TACI та BCMA (2). Сімейство з трьох рецепторів BLyS відрізняється своєю експресією на різних стадіях розвитку

В-лімфоцити. Зв'язуюча здатність BLyS зростає у транзиторних В-лімфоцитах (TR-клітинах) (12), а найвища експресивність BAFF-R виявляється у фолікулярній та крайовій зоні субпопуляцій лімфоцитів B (3). Активація зрілих В-клітин призводить до регуляції TACI та BAFF-R вгору або зниження залежно від стимулюючого активації. Плазматичні клітини, що довго живуть, в основному експресують BCMA. Роль рецепторів і лігандів BLyS в активації перевірених антигеном В-лімфоцитів ще не до кінця зрозуміла, але вони відіграють роль у виживанні, диференціюванні В-лімфоцитів і згодом у виробленні антитіл В-лімфоцитами.

Поліклональна В-клітинна гіперактивність відіграє важливу роль у патогенезі ВКВ. Як уже зазначалося, взаємодія BLyS та BAFF-R є вирішальним для виживання В-клітин. У разі розладу, аутореактивні або поліреактивні В-клітини могли мати підвищену виживаність, і їх видалення шляхом апоптозу буде порушено. Основним джерелом секреції BLyS є дендритні клітини, які часто знаходяться в слизовій оболонці та шкірі (15). Оскільки СЧВ проявляється шкірними та слизовими змінами, розумно припустити, що гіперактивність дендритних клітин може також брати участь у підвищенні рівня BLyS у сироватці крові у пацієнтів із системною червоною вовчаком.

Одним із важливих завдань було дослідження безперервної надмірної експресії BLyS у пацієнтів із СЧВ, що було продемонстровано кількома авторами. Штоль та співпраця. (27) виявили, що рівні BLyS не змінювались у здорових суб'єктів, але спостерігалася значна гетерогенність при СЧВ, причому 50-61% пацієнтів все ще мали підвищений рівень BLyS та фенотип мРНК BLyS у крові. Експресія поверхні BLyS на одноядерних лейкоцитах периферичної крові також була збільшена. Терапія у пацієнтів з такими підвищеними параметрами кортикоїдів змогла знизити концентрацію BLyS, з іншого боку, зменшення дози кортикоїдів часто призводило до збільшення концентрації BLyS. Результати виявили загалом хорошу кореляцію між підвищеними значеннями BLyS та концентрацією анти-dsDNA антитіл. З іншого боку, встановлено, що концентрації BLyS не корелюють із змінами активності захворювання у окремих пацієнтів. Подібним чином, сироваткові концентрації фенотипу BLyS не корелюють зі специфічним ураженням органів.

Чу і співпраця. (6) встановили, що надмірна активність В-клітин у хворих на СЧВ може бути пов'язана з очевидним збільшенням експресії BAFF у наївній пам'яті та плазматичних клітинах. Значну експресію BAFF та APRIL (ліганд, що індукує проліферацію) було виявлено у плазматичних клітинах лімфатичних вузлів, кісткового мозку та нирок. Концентрація мРНК BAFF та APRIL у CD19 + В-клітинах корелювала з титром анти-dsDNA антитіл та активністю захворювання. Крім того, було встановлено, що В-клітини вивільняють BAFF/APRIL після активації.

Картер та спів. (5) здійснював моніторинг рецепторів BLyS і намагався відповісти на питання, чи змінені рецептори BLyS при системній червоній вовчаці. Кількість рецепторів BLyS аналізували в периферичній крові 36 пацієнтів із СЧВ, 29 здорових осіб та 10 пацієнтів з іншими захворюваннями. Антитіла до рецепторів BAFF, BCMA та TACI використовували для визначення експресії рецепторів BLyS на панелі В-клітин, отриманих з крові, селезінки та мигдалин. Встановлено, що загальна кількість рецепторів BLyS зменшується у пацієнтів із СЧВ незалежно від змін імунокомпетентних клітин у крові. Ступінь зниження корелювала з активністю захворювання. Хоча різниці в експресії BAFF-R не було виявлено між здоровими контролерами та пацієнтами із СЧВ, рецептори BAFF-R були зайняті у пацієнтів із СЧВ. Отже, імунокомпетентні клітини менше реагували на екзогенний BLyS у пацієнтів із СЧВ. Заняття BAFF-R на В-клітинах периферичної крові може брати участь у механізмі розвитку СЧВ і може служити одним із біомаркерів активності захворювання.

Усі ці висновки призвели до пошуку можливості інгібування цих регуляторних білків В-клітин, а згодом і до отримання моноклонального антитіла проти BLyS з можливістю клінічного використання при лікуванні системної червоної вовчака. Anti-BAFF/LyS (белімумаб) - це повністю людське моноклональне антитіло (IgG1), яке пов'язує розчинний BLyS та інгібує його зв'язування з TACI, BCMA та BAFF-R. Період напіввиведення становить 11-14 днів. В експериментальному дослідженні введення белімумабу протягом 24 тижнів мавпам Cynomulgus призвело до зниження кількості В-клітин на 50-60%, яке розпочалося через 4 тижні. Значне зменшення спостерігалося в субпопуляції зрілих В-клітин із зменшенням розміру лімфатичних фолікулів у селезінці. У мишей зниження зберігається протягом багатьох тижнів після припинення лікування та приведення до норми 52 тижнів. Рівень IgG у сироватці крові також незначно знижується, і спостерігається незначний вплив на концентрацію IgM, IgA або IgE (11).

V II. На фазі клінічного випробування у подвійному сліпому, плацебо-контрольованому, обмеженому дозуванні дослідженні белімумаб вводили 449 пацієнтам із помірно активною формою системної червоної вовчака. Пацієнтів, які отримували плацебо, перевели в групу, яка отримувала діючу речовину белімумаб на 56 тижні. Усі пацієнти, які отримували лікування в першій групі, продовжували дослідження. Деякі пацієнти отримували белімумаб протягом 2,5 років. Однак з 56 тижня вже не було групи пацієнтів, які отримували плацебо. Як правило, Белімумаб добре переносився, але протягом першого року основна кінцева точка дослідження не дала результатів: зменшення загострення захворювання та моніторинг активності захворювання (індекс активності Selena SLEDAI). На момент відбору пацієнта ANA-негативними були 28,5%. Результати дослідження виявили, що серопозитивна група пацієнтів з АНА мала кращу реакцію на лікування та мала менше нападів загострення, ніж пацієнти, які отримували плацебо. Досягнуто зниження лімфоцитів CD20 + на 12-47% (7).

Результати подальших досліджень показують, що белімумаб зменшує кількість наївних та активованих В-клітин та циркулюючих плазматичних клітин, але не плазматичних клітин. Відбувалося явне збільшення частоти клітин пам'яті CD27 +, що було сумісно з результатами у мишей, у яких В-клітини пам'яті стійкі до блокування BAFF. З інших лабораторних показників спостерігалося незначне зниження концентрації IgM та IgE у сироватці крові з незначним впливом на концентрацію IgG або IgA в сироватці крові. Концентрація анти-ds-ДНК антитіл зменшилась на 30%. На 52 тижні у пацієнтів, які отримували белімумаб, були негативні ANA, але ця кількість була невеликою (10-20% лікуваних пацієнтів проти 2-5% плацебо) (28). Також спостерігалося збільшення концентрації С4 порівняно з контрольною групою. Це збільшення також спостерігалося у пацієнтів, які перейшли з плацебо на белімумаб (26).

Петріова та співпраця. (24) вивчав взаємозв'язок між концентрацією BLyS у плазмі крові та системною активністю червоного вовчака. У когорті з 245 пацієнтів, за якими впродовж 2 років спостерігали в 4 центрах,

Опитувальник активності SELENA-SLEDAI, концентрація анти-dsDNA-антитіл та концентрація BLyS у плазмі крові постійно контролювались. Багатофакторний аналіз показав, що найвищий приріст показника SELENA-SLEDAI за попередні візити був тісно корельований із збільшенням концентрації BLyS (p = 0,0007). Результати дослідження показали, що існує взаємозв'язок між циркулюючою BLyS та активністю СЧВ. Вони також вказали, що BLyS є підходящим кандидатом для цілеспрямованої біологічної терапії системного червоного вовчака.

Згідно з опублікованими результатами та останніми результатами двох великих подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень (14) у 865 серопозитивних та 826 серонегативних пацієнтів, белімумаб переносився добре. Пацієнтів рандомізували для отримання белімумабу у двох дозах 10 мг/кг та 1 мг/кг або плацебо. Белімумаб значно збільшив температуру спалаху, відповідно. погіршення захворювання порівняно з групою плацебо та суттєво зменшені дози кортикоїдів. Частота інфекцій та інших серйозних побічних явищ була порівнянна з групою плацебо.

Цільова терапія антагоністами BLyS може бути новаторською, оскільки вона впливає на ранню стадію В-клітин у периферичній крові, не впливаючи на пізню стадію В-клітин та відділ кісткового мозку, плазматичні клітини, клітини пам'яті або інші клітини, що належать до імунної системи. Тому цілеспрямована терапія белімумабом вітається, оскільки вона базується на експериментальних результатах, що підтверджують, що пригнічення незрілих короткоживучих В-клітин призводить до придушення активності СЧВ з хорошою толерантністю до ліків.

Іншою можливістю селективного виснаження В-лімфоцитів є інгібування шляху CD40-CD40L, особливо у пацієнтів з проліферативним вовчаковим нефритом. Молекула CD40 експресується на В-клітинах та інших антиген-презенсуючих клітинах, а молекула CD40L (CD154) на Т-лімфоцитах. Ін'єкції CD40-CD40L важливі для перебудови класів імуноглобулінів, розвитку В-клітин пам'яті та центрування зародків. Результати терапевтичних досліджень MoAb anti-CD40L (anti-CD154, руплізумаб) на невеликій кількості пацієнтів (n = 5) вказують на успішне зменшення аутореактивних В-клітин, що продукують анти-dsDNA, та значне зменшення аномальних популяцій B-клітин (10, 13). Однак сприятливі результати цих препаратів були пригнічені появою тромбоемболічних подій та посиленням активації експресії CD154 на тромбоцитах. Отже, клінічні випробування на пацієнтах із СЧВ були припинені (4).

Альтернативою пригніченню костимуляції у хворих на СЧВ є блокування молекули В7 на лімфоцитах. Поки що використовується лише при лікуванні ревматоїдного артриту, інгібітор костимулюючого шляху абацепт, який інгібує асоціацію CD28 і CTLA4 та його В-клітинного ліганду B7.

Елімінація аутореактивних лімфоцитів

Окрім селективної делеції В-клітин, також приділяється увага елімінації аутореактивних лімфоцитів. Едратид TV4710 - це пептид, отриманий із послідовності 16/6 CDR1, інгібуючи антиген-специфічну проліферацію, продукцію IL-2 периферичних лімфоцитів у пацієнтів із системною червоною вовчаком. Абетімус натрію LJP 394 - це синтетична молекула, здатна індукувати анергію або атоптоз на ДНК-специфічних В-клітинах за допомогою зшитого BCR. Результати III. Фази рандомізованого, контрольованого дослідження показують, що абетимус статистично незначно подовжує час ремісії ниркової недостатності при СЧВ, затримує використання високих доз кортикоїдів або циклофосфаміду, зменшує концентрацію анти-dsDNA антитіл. Зниження концентрації аутоантитіл пов'язане зі збільшенням концентрації С3 компонента комплементу. Терапія Абетімусом тривала 22 місяці і добре переносилась (18).

Незалежно від перспектив лікування СЧВ у майбутньому, складність та неоднорідний характер захворювання завжди вимагатиме індивідуально підібраного лікування. Комбінована терапія з різними біологічними агентами може збільшити ймовірність успішного втручання в мережу порушених імунних механізмів при системній червоній вовчаці. Нові методи лікування, які вперше описані, є вершиною льодовикової терапії цієї хвороби. Велика кількість досліджень щодо діагностики та лікування СЧВ дала безліч даних, які необхідно систематично переглядати та формулювати в рекомендації для використання в повсякденній практиці. Багато інших біологічних засобів з різними механізмами дії вводяться або незабаром будуть введені в клінічні випробування при системній червоній вовчаці. Сюди, окрім В-клітинної терапії, входить терапія проти цитокінів, Toll-подібних рецепторів та компонентів комплементу. Ми ще далеко від того, щоб знати, який із цих підходів буде найбільш ефективним. Аналіз клінічної картини пацієнта зі СЧВ і надалі залишатиметься центральним центром у виборі правильного лікування.