ВСТУП

Модульна нейростимуляція заснована на хірургічній імплантації одного або декількох електродів в епідуральний простір або навіть периферичний нерв з метою направлення електричних імпульсів, що гальмують хворобливі імпульси, і часто замінюється відчуттями поколювання.

КРИТЕРІЇ ВКЛЮЧЕННЯ

Правильний відбір пацієнтів-кандидатів на спінальну нейростимуляцію досі залишається предметом дискусій. У нашому підрозділі дотримуються таких критеріїв:

ПРОТИПОКАЗАННЯ

  • Місцева інфекція поблизу місця імплантації
  • Пороки розвитку або травма хребта, що перешкоджає імплантації електродів в епідуральний простір

  • Кардіостимулятор. Кардіостимулятори можна використовувати, якщо дотримуватися наступних рекомендацій
    • Багатопрограмований кардіостимулятор
    • Програмування біполярного режиму обох систем
    • Програмування нейростимулятора на частоті 20 Гц
    • Моніторинг ЕКГ на змінах програмування нейростимулятора
    • Спробуйте збільшити відстань між обома генераторами
    • Попередня консультація з відповідальним кардіологом

ПСИХОЛОГІЧНА ОЦІНКА

Терапевтична невдача багато в чому пов’язана з невідповідним відбором пацієнтів. Психологічну оцінку пацієнта повинні проводити випускники або спеціалісти в галузі психології здоров’я з підготовкою до болю. Необхідно оцінити психологічний профіль кандидатів з наступних причин:

  • Знайте здатність пацієнта адаптуватися до системи, оскільки це інвазивна терапія, яка вимагає особистих зусиль.
  • Проаналізуйте очікування пацієнтів.
  • Знайте здатність пацієнта до співпраці з командою.
  • Потрібно виключити наступне:
    • Розлад особистості
    • Настрій і тривожний розлад
    • Шизофренія та інші психотичні розлади
    • Сильний когнітивний дефіцит
    • Неадекватні очікування
    • Катастрофічна оцінка вашої ситуації
    • Погане розуміння системи
    • Відсутність соціальної/сімейної підтримки
    • Вторинні заробітки (включаючи соціальні чи емоційні)
    • Невирішені судові процеси, пошук робочої сили чи фінансової компенсації

Для цієї оцінки доцільно покладатися на психометричні тести, беручи до уваги, що вони не повинні використовуватися як єдина кінцева точка, найбільш використовуваними є:

  • ОСОБИСТОСТІ ТА ПСИХОПАТОЛОГІЧНИЙ ПРОФІЛЬ
    • Багатофазний опис особистості штату Міннесота-2 (MMPI-II)
    • Клінічний багатовісний інвентар Міллона (МІЛЬОН-II)
  • Впоратися
    • Анкета для подолання болю (CAD-R)
    • Анкета стратегій подолання (CSQ)
  • АНІСЕЗІЯ-ДЕПРЕСІЯ
    • Інвентар госпітальної тривожної депресії (HAD)
    • Інвентаризація занепокоєння за державними ознаками (STAI)
    • BECK Інвентар депресії (BDI)
  • ОЦІНКА І ВЕРІВАННЯ В ОБЛИЧІ БОЛЮ
    • Інвентаризація сприйняття болю та переконань (PBAPI)
    • Візуальна аналогова шкала (VAS)
    • Анкета болю Макгілла (MPQ-SV)

ПОЧАТКОВИЙ АЛГОРИТМ ВІДБОРУ
медулярний

ПРЕДОПЕРАТИВНА, ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА ТА ІНФОРМОВАНА ЗГОДА

Як тільки пацієнт буде прийнятий як придатний, його буде викликано проконсультуватися зі своїм відповідальним лікарем з питань болю, який буде відповідальним за:

  • Виконайте передопераційну анестезіологію відповідно до лікарняного протоколу (аналітична, інформована згода (додаток I), ЕКГ, рентген грудної клітки ...)
  • Поінформуйте пацієнта про обрану методику та вирішіть можливі сумніви
  • Отримати конкретну інформовану згоду на імплантацію стимуляції спинного мозку (Додаток II), а також на імплантацію епідуральних електродів фази тесту
  • Внесіть пацієнта в список очікування

ХІРУРГІЧНИЙ ІМПЛАНТАТ

  • Операційна: Операційна, запланована з відповідним медперсоналом
  • Імплантація лікаря та асистента
  • Рекомендується присутність анестезіолога
  • Рентгеноскопія
  • Імплантаційний матеріал
    • Конкретний комплект: голка Туохі, направляючий дріт, тунельні інструменти, фіксатори, кріплення, ударні електроди, імплантований генератор, шви та інші основні хірургічні матеріали

ЕТАП I: ПЕРКУТАННИЙ ЕЛЕКТРОДНИЙ ІМПЛАНТАТ (фаза випробування). Мета полягає в тому, щоб охопити принаймні 80% площі болю.

ЕТАП II: ІМПЛАНТАТ ФІНАЛЬНОГО ГЕНЕРАТОРА

Рекомендується пробний період в один тиждень, якщо він сприятливий як для пацієнта, так і для команди, пацієнту призначений остаточний імплантат (приблизно через 15 днів після фази випробування).

  1. Поміщення пацієнта в латеральний пролежень
  2. Вплив електродів та з'єднань
    1. Видаліть поперекові скоби
    2. Від'єднайте черезшкірне розширення і видаліть його
  3. Імплантат генератора
    1. Якщо можливо, уникайте області правої нижньої частини живота (плутанина з патологією сліпої кишки)
    2. Враховуйте переваги пацієнта
    3. Інфільтрація з місцевою анестезією
    4. Виконайте підшкірний мішок
  4. Розширення електрода до підшкірного мішка з тунелером
  5. Підключення розширення до генератора
    1. Переконайтеся, що записана частина генератора звернена до шкіри
  6. Близько літаками

ОГЛЯДИ ТА ПОСЛІДОВНІ ПЕРЕВІРКИ

  1. Перші 24 післяопераційні години
    1. Вступ, інформація родичам
    2. Початковий цілодобовий постільний режим
    3. Дієта та ліки
      1. Включити протокол післяопераційного болю легкої та середньої тяжкості
      2. Цефазолін 1 грам/8 год х 3 дози
  2. День 1
    1. Перевірте рани, життєві показники
    2. Інформація для пацієнта та його родини
      1. Можливі зміни стимуляції при ходьбі, стоянні, сидінні
    3. Звіт про розряд
      1. Контактний номер
      2. Що робити в екстрених випадках
      3. Уникайте грубих вправ
      4. Щоденне лікування у вашому оздоровчому центрі
      5. Послідовні відвідування
        1. 1 тиждень
        2. 1 місяць
        3. 3 місяці
        4. 6 місяців
        5. 1 рік
      6. Особливі турботи
        1. Водіння
          1. Не керуйте автомобілем у найближчий післяопераційний період
          2. Не використовуйте стимуляцію
          3. Спочатку уникайте тривалих поїздок
        2. Магнітні поля можуть впливати на програмування
          1. Проконсультуйтеся з командою до та після МРТ
        3. Вони можуть активувати протиугінні пристрої

Під час кожного відвідування важливо здійснювати контроль системи:

- Допитати нейростимулятор

- Запитайте, чи продовжують парестезії охоплювати область болю

- Спробуйте відрегулювати параметри для економії заряду

- Дивіться стан акумулятора

- Виміряйте імпеданс

УСКЛАДНЕННЯ ТА РІШЕННЯ

Для вирішення можливих ускладнень необхідний зв’язок з іншими медичними спеціалістами (нейрохірургія, загальна хірургія, мікробіологія, рентгенологія).

  1. Механічні ускладнення
    1. Розрив електрода
    2. Міграція електродів
    3. Проблеми з підключенням

Рішенням цих ускладнень зазвичай є хірургічний перегляд

  1. Хірургічні ускладнення
    1. Інфекція
    2. Витікання ліквору
    3. Гематома
    4. Епідуральна гематома
    5. Декубітус
    6. Алергічна або імунна відповідь на імплантований матеріал
  2. Інший
    1. Відсутність знеболюючої ефективності
    2. Втрата стимуляції
    3. Дискомфортна або неприємна стимуляція
    4. Стимуляція небажаних ділянок

Зараження кишені або шляху проходження електроду не є частим ускладненням - близько 5%, найсерйозніші процеси, такі як менінгіт, зустрічаються ще рідше, близько 0,5%.

Для профілактики рекомендується скрупульозна асептика та профілактична антибіотикотерапія (цефазолін 2 грами до операції та 3 дози після операції) як на фазі випробування, так і на остаточному імплантаті. Хворі на цукровий діабет чи імунодепресанти більш сприйнятливі до таких типів ускладнень.

Правильне лікування цього ускладнення вимагає раннього виявлення командою імплантанта та пацієнтом, який може виявити його першим. Зверніть увагу на ознаки запалення (жар, почервоніння, біль). У разі підозри необхідне вичерпне клінічне обстеження, а при необхідності аналіз культур зараженої ділянки, крові та ліквору, якщо це необхідно для виключення менінгіту. Спочатку буде розпочато емпіричне лікування (аугментин.), А потім антибіотикотерапія буде пристосована до результатів мікробіології. У більшості випадків потрібно буде вивести всю систему до вирішення процесу.

Витік ліквору/головний біль

Дослідіть ознаки або симптоми витоку ліквору, такі як головний біль, біль у попереку, ознаки Кернінга та Брудзінського або блювота.

Ми перейдемо до стандартного госпітального лікування, яке складається з консервативного лікування спочатку з відносним відпочинком, незначних анальгетиків та кортикостероїдів, якщо воно не вирішено, буде зроблений пластир крові.

Клінічно він проявляється як набряк з коливанням і без температури або місцевих запальних ознак, це може викликати дискомфорт у пацієнта. Ці ускладнення, як правило, поглинаються самі, однак більші потребують дренажу та компресійної пов’язки.

Зазвичай у пацієнта розвивається парапарез або повний параліч ММІІ. При найменших підозрах необхідно терміново зробити КТ і терміново проконсультуватися з нейрохірургією.

Він включає некроз шкіри на кишені генератора. Після встановлення процесу важко змінити його еволюцію. Намагайтеся якомога більше не робити надмірно маленьких кишень, натяжних швів і з невеликою кількістю жирової прокладки.

Відсутність знеболюючої ефективності

Зазвичай це може бути з трьох причин:

1. Погіршення симптомів або поява нової причини болю

2. Толерантність до стимуляції

3. Несправність пристрою

У тому випадку, якщо пацієнт відчуває стимуляцію, перше, що потрібно зробити, це відрегулювати пристрій до досягнення знеболення, якщо він або вона не відчує стимуляції, ми будемо керуватися одним із таких алгоритмів:

ОСНОВНЕ ПРОГРАМУВАННЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦІЇ

Нейростимулятор забезпечує електричні імпульси, які можна визначити за трьома параметрами:

1- Частота: Це кількість імпульсів в секунду (Гц), частота впливає на відчуття стимуляції та комфорту. Звичайна частота - від 40 до 60 Гц, хоча деяким пацієнтам потрібні більш високі частоти, що впливає на вартість акумулятора. Тому рекомендується використовувати найменшу частоту, з якою пацієнт почувається комфортно.

2- Ширина імпульсу: Це тривалість кожного імпульсу, яка вимірюється в мікросекундах (США). Чим більша ширина імпульсу, тим більше набрано волокон і тим більша площа, як правило, покрита.

3- Амплітуда: Сила або сила кожного імпульсу вимірюється у вольтах (V), більша амплітуда перетворюється на більшу інтенсивність парестезії, пацієнт буде відчувати найсильнішу парестезію до точки, коли це неприємно. Амплітуда збільшує витрати в геометричній прогресії на відміну від інших двох параметрів.

Основна мета програмування - мати можливість адекватно покрити (приблизно 80%) болючу область із мінімальним споживанням батареї.

Полюсне програмування

Негативні полюси відповідають за деполяризацію сенсорних волокон та відчуття парестезії в задніх канатиках. Найпоширенішим програмуванням є накопичений полюс (+ - +), який вводить електричне поле до задніх канатиків, проходячи через різні структури з епідурального простору. Це напрям можна перенаправити, додавши позитивні полюси. Кожен активований полюс, незалежно від його навантаження, відповідає за збільшення споживання батареї.