Протягом останніх 20 років неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) стала найпоширенішим захворюванням печінки, перевершуючи вірусні та алкогольні захворювання печінки.

ожиріння
Спектр НАЖХП варіює від простої присутності жирових відкладень у безсимптомних пацієнтів (з наявністю жирних кислот або “жирних кислот”, що витісняють нормальну тканину печінки) до розвитку хронічної запальної активності у формі гепатиту з можливим розвитком фіброзу та цироз ("безалкогольний стеатогепатит" або NASH).

NAFLD присутній у приблизно 80% пацієнтів із ожирінням із СД ІІ типу, зазвичай протікає безсимптомно і у переважній більшості випадків протікає без лабораторних відхилень у роботі печінки. Лише невеликий відсоток пацієнтів з НАЖХП має підвищений аналітичний профіль печінки, і саме ця підгрупа потребує особливого моніторингу, оскільки саме вона має більший ризик розвитку запального каскаду, що може призвести до НАСГ та розвитку гепатиту, фіброзу та цироз. Підводячи підсумок, більшість пацієнтів з НАЖХП матимуть стабільний стеатоз печінки протягом усього життя і не перейдуть до більш агресивних форм захворювання, але у 15-20% можуть бути важкі захворювання печінки, які можуть стати термінальними. І НАЖХП, і НАСГ є оборотними станами, не встановленим фіброзом.

Першим кроком у підозрі на НАЖХП з підвищеними ферментами печінки є проведення аналітичного скринінгового дослідження на інші причини захворювань печінки: вірусні, алкогольні звички та внутрішні захворювання печінки. Після виключення цих причин єдиним способом встановити певний діагноз є проведення біопсії печінки або через шкіру (за допомогою УЗД або КТ), або за допомогою лапароскопічної операції, яку систематично проводять багато хірургів-баріатриків одночасно з операцією на ожирінні. виконується.

Чи існує медикаментозне лікування неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD/NASH)?

Перший крок - почати модифікацію способу життя (по суті, це передбачає дотримання дієти та фізичні вправи) з метою схуднення; Доведено, що після досягнення втрати понад 10% зайвої ваги вже спостерігається гістологічне поліпшення. Крім того, необхідно якомога більше уникати вживання ліків, особливо тих, що є гепатотоксичними.

Деякі препарати, які були показані в обсерваційних дослідженнях для поліпшення як НАЖХП, так і НАСГ, - це вітамін Е, пентоксифілін та піоглітазон, на додаток до інших, які, як відомо, покращують ураження печінки, спричинені ожирінням, - це l-карнітин, урсодезоксихолева кислота, фібрати, орлістат, симвастатин, метформін, омега-3 жирні кислоти, антиоксидантні засоби, такі як N-ацетил-цистеїн, та блокатори рецепторів ангіотензину. Однак немає широкомасштабних рандомізованих проспективних досліджень, які дозволяли б оцінити ефективність та безпеку цих методів лікування у пацієнтів із ожирінням із жировим стеатозом і, отже, їх регулярне використання в клінічній практиці.

Що може допомогти хірургія для лікування неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD/NASH)?

Оскільки основною метою лікування є втрата ваги, баріатрична хірургія є найефективнішим лікуванням у коротко-, середньо- та довгостроковій перспективі при жировій хворобі печінки, пов’язаній із ожирінням та надмірною вагою. Подібним чином, баріатрична хірургія безпосередньо атакує два механізми розвитку НАЖХП, такі як периферична резистентність до інсуліну (яка, як відомо, покращується відразу після гастректомії рукавів та байпасу ») та прозапальний стан пацієнтів із ожирінням (негайне зниження рівні інтерферону-альфа, інтерлейкіну-6 та С-реактивного білка в крові, а також середнє та довгострокове підвищення рівня адипонектину, що, як відомо, має протизапальну дію на регуляцію глюкози).

Ця користь хірургічного втручання в порівнянні з НАЖХП/НАСГ ще не була продемонстрована в жодному клінічному дослідженні, але це стало дуже очевидним у спостережних дослідженнях. Мета-аніс з публікації в Клінічна гастроентерологія та гепатологія 2008 (6); 1396-1402 Муммаді та ін. розглянули наслідки баріатричної хірургії в біоптатах пацієнтів із ожирінням із жировою хворобою печінки на різних її стадіях та продемонстрували поліпшення або повне вирішення цього у 91,6% пацієнтів із стеатозом (НАЖХП), 81,3% % випадків стеатогепатиту (НАСГ) та 65,5% випадків із встановленим фіброзом. У цьому сенсі нещодавно виникла суперечка, оскільки деякі автори вважають NASH (цироз не викликає сумнівів, якщо він є) абсолютним протипоказанням для баріатричної хірургії через більшу захворюваність, і вони вважають, що хірургічні процедури повинні бути обмежені лише пацієнтами з НАЖХП. Нарешті, ця дискусія підкреслює важливість біопсії печінки у всіх пацієнтів із ожирінням, у яких слід розглянути можливість хірургічного втручання, і є зміна профілю печінки, що свідчить про НАСГ або вже встановлений фіброз.

Для пацієнтів із кінцевою стадією захворювання печінки (фіброз або цироз), пов’язаною з ожирінням, трансплантація є єдиним варіантом лікування, і саме тут відбувається одна з найбільш активних точок обговорення в гепатології сьогодні - баріатрична хірургія та хірургія трансплантації печінки. З одного боку, ми знаємо, що захворюваність на ожиріння є класичним відносним протипоказанням для трансплантації печінки через її більшу технічну складність та захворюваність та смертність за сценарію, коли дефіцит органів зростає; З іншого боку, з огляду на зменшення хронічних вірусних та алкогольних захворювань печінки, розвинений НАСГ став другою причиною показань до трансплантації печінки в США. Вирішення того, яку роль тут відіграє баріатрична хірургія, є ключовим, і цей огляд Суравіри та ін. Нещодавно опублікований у Клініки із захворюваннями печінки 2017; 21 (2): 215-230 дозволяє нам побачити перспективні результати баріатричних процедур до і навіть одночасно з трансплантацією печінки, виключаючи баріатричну хірургію після трансплантації через збільшення захворюваності та смертності, що супроводжує.