Втрата ваги може бути основною проблемою або випадковою знахідкою на консультації з інших причин. Немає опублікованих вказівок щодо того, як досліджувати та лікувати пацієнтів з ненавмисною втратою ваги, а поведінка варіюється від нічого не роблячого (вважаючи схуднення нормальною частиною процесу старіння) до проведення багатьох досліджень, побоюючись того, що існує основне рак. Спостережні дослідження показали, що приблизно в 25% випадків жодної ідентифікованої причини не виявляється, незважаючи на багато досліджень e. Неясно, якою мірою клініцисти повинні досліджувати пацієнтів старшого віку з ненавмисною втратою ваги за відсутності очевидної медичної причини.
Переглядаються наявні докази (в основному епідеміологічні та спостережні дослідження) та представлений структурований підхід для дослідження та ведення пацієнтів літнього віку з мимовільною втратою ваги.
Коли мимовільну втрату ваги вважають клінічно важливою?
Фізіологічний вік викликає важливі зміни у людей похилого віку та сприяє так званій "анорексії старіння". Ці зміни включають зменшення м’язової маси тіла, кісткової маси та швидкості основного метаболізму, зниження відчуття смаку та запаху та ознаки шлункового порушення, що спричиняє раннє насичення. Однак спостережні дослідження здорових людей похилого віку показали, що нормальна втрата ваги, пов'язана зі старінням, становить 0,1-0,2 кг/рік, а пацієнти старшого віку підтримують свою вагу протягом розумного періоду часу, 5-10 років. Значну втрату ваги не слід недооцінювати природними віковими змінами і слід досліджувати.
Хоча не існує загальновизнаного визначення клінічно важливої втрати ваги, більшість спостережних досліджень визначають це як зменшення маси тіла на ≥5% за 6-12 місяців. Щоб взяти до уваги мінливість базової ваги, втрату ваги краще виражати як відсоток, а не як абсолютну величину, тобто втрата 3,2 кг менш важлива у пацієнта з вагою 90 кг, ніж у ослабленого пацієнта похилого віку, ніж вона вже має недостатню вагу. Смертність через 1-2,5 року після збереження клінічно важливої втрати ваги коливається від 9% до 38%, причому особливо ризикують ослаблені люди похилого віку, люди похилого віку з низькою базовою масою тіла та люди похилого віку, які нещодавно потрапили до лікарні.
Показано, що значна втрата ваги пов’язана із збільшенням внутрішньолікарняного ризику та ускладнень, пов’язаних із захворюваннями, збільшенням інвалідності та залежності, високим рівнем госпіталізації в будинки престарілих та будинках престарілих та погіршенням якості життя. При екстремальній кахексії (непропорційна втрата скелетних м’язів, а не жиру, що призводить до втрати скелетних та серцевих м’язів, втрати вісцеральних білків та змін у фізіологічних функціях, включаючи порушення імунітету та системну запальну реакцію), сприяють несприятливим результатам через підвищений рівень зараження, погане загоєння ран, виразки, що викликає тиск, зменшення реакції на лікування та збільшення ризику смертності.
Втрата ваги у людей похилого віку суттєво збільшує швидкість втрати кісток стегна та ризик переломів стегна. У проспективному когортному дослідженні 6785 жінок похилого віку як навмисне, так і ненавмисне зниження ваги становило 5% порівняно з базовою вагою.
Які можуть бути причини мимовільної втрати ваги у літніх людей?
Хоча мимовільна втрата ваги у молодих людей, як правило, має медичну причину, у пацієнтів старшого віку причини різноманітніші, важливу роль відіграють психіатричні та соціально-економічні фактори.
Дослідження, проведені в США та різних європейських країнах, значно різняться з точки зору країни, віку пацієнтів (більшість не обмежується літніми людьми), тривалості спостереження та типу набраних пацієнтів. Однак рак, незлоякісні шлунково-кишкові захворювання та психіатричні проблеми (зокрема, деменція та депресія) постійно були одними з найпоширеніших причин ненавмисної втрати ваги. Були розроблені різні допоміжні засоби, щоб клініцисти мали змогу розглянути безліч можливих причин ненавмисної втрати ваги у літніх пацієнтів, включаючи "9 D втрати ваги у літніх людей" та мнемонічне правило "ЇЖА НА КОЛЕСАХ"
9 D втрати ваги у людей похилого віку
Деменція
Депресія
Захворювання (гостре або хронічне)
Дисфагія
Дисгусія
Діарея
Наркотики (наркотики)
Зубний ряд
Дисфункція (функціональна недостатність)
Мнемонічне правило "ЇЖА НА КОЛЕСАХ"
М: Ефекти М едикація,
І: Проблеми І моральний дух (особливо депресія)
ДО: ДО нервова норексія, алкоголізм
L: Кінець життя параної ( L їли життя параної)
S: Порушення ковтання ( S валятися
АБО: Фактори АБО хрипи (погано прилягають протези, порожнини)
N: N або є гроші
W: "Бродяга" ( W andering) та інші види поведінки, пов’язані з деменцією
H: H іпертиреоз, H іпотиреоз, H іперпаратиреоз, H іпоадреналізм
І: проблеми І інтеральний
І: Проблеми з харчуванням ( І (наприклад, неможливість самостійно харчуватися)
L: Низький ( L в) сіль, дієта з низьким вмістом холестерину:
S: Проблеми S соціальні (наприклад, ізоляція, неможливість отримати бажану їжу)
Автори згрупували можливі причини схуднення на органічні (злоякісні та не злоякісні), психосоціальні та невідомі причини.
Органічні причини
Органічні причини схуднення включають рак, незлоякісні захворювання та побічні ефекти наркотиків.
Психосоціальна
Опубліковані спостережні дослідження повідомляють, що психіатричні проблеми, особливо деменція та депресія, є основною причиною незрозумілої втрати ваги у 10-20% пацієнтів похилого віку. Цей показник зростає до 58% у мешканців будинків престарілих.
Когнітивні порушення
Пацієнти з когнітивними порушеннями, які схвильовані або мають тенденцію "блукати" і можуть витрачати значну енергію. Інші можуть забути, що їм доведеться їсти, або мати підозрілі параноїчні уявлення про їжу. Прогресування хвороби Альцгеймера супроводжується втратою здатності до самогодовування та може розвинутися дисфагія.
Депресія
Депресія може призвести до втрати ваги через втрату апетиту або зниження мотивації купувати та готувати їжу. Депресія часто асоціюється з більшою втратою ваги у людей похилого віку, ніж у молодих людей. У систематичному огляді пацієнтів літнього віку (> 65 років), що проживають у громаді, депресія була пов'язана з вищою смертністю (відносний ризик смертності від депресії: 1,73). Інший систематичний огляд 34 громадських досліджень показав, що поширеність депресії значно варіюється у старшому віці (> 55 років), але може досягати і 35%, залежно від критеріїв, що використовуються для визначення депресії. Найбільш поширені випадки захворювання серед осіб, котрі перебувають у стаціонарних установах.
Соціально-економічні фактори
У людей похилого віку бідність або соціальна ізоляція можуть сприяти втраті ваги через недостатнє харчування та недоїдання. Фізичні або когнітивні порушення можуть перешкодити людям похилого віку робити покупки для себе, тим самим зменшуючи доступність бажаних продуктів харчування. Неможливість самостійно готувати та годувати може сприяти недостатньому споживанню їжі, оскільки вони залежать від своїх родичів або піклувальників, які не надають їм допомогу в регульованому порядку.
Невідомі причини
У 16% - 28% пацієнтів, які беруть участь у проспективних та ретроспективних обсерваційних дослідженнях, причина втрати ваги невідома, незважаючи на велике розслідування протягом періодів від 6 місяців до 3 років. Це може бути тому, що пацієнти похилого віку часто мають кілька супутніх захворювань, а не одну серйозну хворобу, знаходяться на різних ліках та можуть мати психологічні чи соціальні проблеми. Кожного окремого фактора може бути недостатньо, щоб спричинити значну втрату ваги, але сукупний ефект усіх факторів може призвести до клінічно важливої втрати ваги.
Як відбувається мимовільне зниження ваги у літніх людей, які проходять дослідження?
Автори представляють свій підхід до дослідження цих пацієнтів на основі великого огляду літератури. Вони повідомляють, що не знають жодних клінічних настанов чи систематичних стандартів для розслідування цієї загальної та складної проблеми.
Первинна оцінка пацієнта включає детальний анамнез, клінічне обстеження та основні дослідження. Залежно від отриманих результатів буде вирішено, продовжувати розслідування чи ні.
Соціальна історія може надати інформацію про вживання алкоголю (що може спричинити дефіцит поживних речовин або вітамінів) та сигарети (фактор ризику раку та інших органічних захворювань). Для з’ясування соціальних обставин пацієнта важливо знати: з ким він живе? Хто купує та готує їжу? Чи є якась допомога вдома чи допомога членів сім’ї?
Історія, яка включає огляд систем, може мати додаткові симптоми, які можуть призвести до подальшого дослідження. З іншого боку, стандартизовані засоби можуть застосовуватися для виявлення пацієнтів з когнітивними порушеннями та депресією. Деякі автори рекомендують проводити оцінку поживності лише тоді, коли відсутні дані про органічні захворювання. Однак автори цього дослідження вважають, що всі пацієнти літнього віку з мимовільною втратою ваги повинні пройти дієтичну оцінку харчування. Це пов’язано з тим, що недоїдання дуже поширене серед людей похилого віку і може бути присутнім навіть тоді, коли виявляється органічна причина схуднення. Автори припускають, що пацієнтів, які перебувають у первинній медичній допомозі (лікарями загальної практики) - там, де послуги (і час) для оцінки когнітивних функцій, настрою та стану харчування не завжди доступні - слід направляти до геронтологів.
Фізичний іспит
У пацієнтів з мимовільною втратою ваги повне фізичне обстеження має бути спрямоване на виключення основних серцево-судинних та респіраторних захворювань, а також маси живота, органомегалії, збільшення вузликів простати та молочної залози, що може свідчити про рак. Відчутні лімфаденопатії можуть свідчити про інфекцію, рак або гематологічне захворювання. Слід вивчити ротову порожнину, щоб виключити будь-які очевидні проблеми із зубами, недостатню гігієну порожнини рота, сухість у роті або ураження, які можуть ускладнити жування або ускладнити ковтання.
Основні дослідження
Базові дослідження для всіх пацієнтів повинні включати повний аналіз крові (загальний аналіз крові, сечовини та електролітів, тести функції печінки та щитовидної залози, С-реактивний білок, глюкоза крові, лактатдегідрогеназа), рентген грудної клітки, аналіз сечі та приховану кров. фекалії.
Маркери пухлини не є корисними діагностичними тестами і не повинні використовуватися як частина первинної оцінки. Його функція полягає у відстеженні реакції на лікування онкологічних хворих або виявленні рецидивів пухлини рано після лікування. Ненормальні дані, отримані під час первинної оцінки, слід використовувати для керівництва майбутніми дослідженнями етіології схуднення. Якщо анамнез, фізичний огляд та основні дослідження є нормальними, опубліковані дані свідчать про те, що не слід негайно продовжувати інші розслідування, а радить тримісячне «пильне очікування», а не сліпий пошук з додатковими більш інвазивними дослідженнями або дорогими. Оскільки органічне захворювання рідко виявляється у пацієнтів з нормальним фізичним обстеженням та результатами лабораторних досліджень, навряд чи цей період очікування матиме несприятливий результат. Незважаючи на те, що розроблено 3 бальні системи, щоб допомогти клініцистам визначити, у яких пацієнтів із втратою ваги існує ймовірність мати фізичну чи злоякісну причину, а не психологічну чи соціальну причину, жодна з них не перевірена у незалежних групах ваги.
Чи обнадійливим є пошук нормальних базових досліджень?
Твердження про те, що негативна вихідна оцінка повинна запевнити клініциста у відсутності серйозного основного захворювання, базується на невеликих нерандомізованих дослідженнях, більшість з яких не обмежуються лише пацієнтами похилого віку (вік був визначений у Великобританії для старших 70 років) . Однак більшість авторів сходяться на думці, що пацієнти літнього віку з клінічно значущою мимовільною втратою ваги та нормальними вихідними дослідженнями навряд чи мають органічні (і особливо злоякісні) захворювання, і що в цьому випадку переважно мати позицію очікування.
У дослідженні пацієнтів з нормальною базовою оцінкою, які пройшли подальше дослідження за допомогою КТ та ендоскопії, був поставлений лише 1 додатковий діагноз (у одного пацієнта діагностована непереносимість лактози).
Лікування незрозумілого зниження ваги у літніх людей
Основним принципом управління є виявлення та лікування основних причин. Оптимальне управління часто вимагає мультидисциплінарної оцінки (лікарі, стоматологи, дієтологи, логопеди, фізіотерапевти, ерготерапевти, соціальні служби). Автори пропонують переглянути ліки, щоб усунути побічні ефекти, які можуть сприяти втраті ваги.
Якщо причиною втрати ваги є психіатрична хвороба, така як депресія, рекомендується пройти обстеження у психіатра або психолога. У таких випадках слід розглянути лікування антидепресантами, оскільки депресія є потенційно оборотною причиною втрати ваги. Якщо вихідна оцінка є негативною, вони рекомендують переоцінити пацієнта через 3 місяці, щоб встановити, чи з’явились інші симптоми або ознаки, та контролювати вагу. Тим часом, оскільки немає жодних доказів, що підтверджують будь-яке лікування наркотиками, можна застосовувати різноманітні немедикаментозні втручання.
Нефармакологічні втручання для незрозумілого зниження ваги у пацієнтів літнього віку
- Оптимізуйте споживання їжі.
- Заохочуйте пацієнта частіше їсти менші страви.
- Заохочуйте пацієнта їсти улюблені страви та закуски та мінімізуйте дієтичні обмеження.
- Їжу, багату енергією, слід їсти як основний прийом їжі протягом дня (люди похилого віку, особливо ті, хто страждає на деменцію, зазвичай споживають більшу частину калорій за сніданком).
- Оптимізація та зміна структури дієти згадується особливо корисно для пацієнтів з деменцією.
- Харчуватися разом або за допомогою корисно. Спільне харчування покращує насолоду від їжі
а отже збільшити споживання у людей похилого віку.
- У багатьох є фізичні або когнітивні вади, які впливають на їх здатність
годуючи себе без допомоги та спонукання.
- Для покращення дієтичного споживання рекомендуються громадські служби підтримки харчування (наприклад, програми "їжа на колесах").
Пероральні харчові добавки за рекомендацією дієтолога
- Пероральні харчові добавки (такі як гіперкалорійні напої збільшують щоденне споживання енергії та збільшення ваги, хоча докази того, що вони матимуть довгострокову користь з точки зору здоров'я, функціональної спроможності та виживання у недоїдаючих пацієнтів, обмежені.
- Добавки слід приймати між прийомами їжі, щоб уникнути пригнічення апетиту та зменшення споживання їжі під час їжі.
Щоденні полівітамінні таблетки
- Існує мало доказів того, що вони зменшують втрату ваги. Однак деякі рекомендують їх через високу поширеність дефіциту харчових продуктів у людей похилого віку.
Забезпечити належне здоров’я порожнини рота
- Проблеми із зубами та здоров’ям порожнини рота тісно пов’язані із втратою ваги.
- Робіть вправи або лікувальну фізкультуру. Регулярні фізичні вправи (особливо тренування на опір) також корисні для ослаблених людей похилого віку, оскільки стимулюють апетит та запобігають саркопенію. Фізична терапія може допомогти досягти цього деяким пацієнтам.
Поради неспеціалістам
• Лікарі загальної практики та лікарі-неспеціалісти повинні проводити початкові анамнези, обстеження та основні обстеження.
• Зверніться до будь-яких відхилень, які вказують на можливу органічну причину втрати ваги, відповідної спеціальності.
• Якщо очевидної причини немає, подальше спостереження можна здійснити через 3 місяці пильного очікування або пацієнта направити на вторинну медичну допомогу (геріатрію), де може бути проведена мультидисциплінарна оцінка.
• Якщо первинна оцінка та пильне очікування проводяться у первинній медичній допомозі, анамнез, обстеження та дослідження повинні бути повторені наприкінці цього періоду. Якщо причина не встановлена, а пацієнт продовжує худнути, зверніться до вторинної медичної допомоги.
♦ Переклад: Доктор Марта Паппонетті. Спеціаліст з внутрішньої медицини
► Щоб отримати доступ до бібліографічних посилань у форматі PDF, натисніть тут
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут