Спонтанний розрив селезінки внаслідок мононуклеозу: звіт про випадок

Хосе Іллескас Т. *, Мартн Тегл А. **, Енріке Кастро П. **, Джеймс Кастл **, Йоланда Скавіно Леві **, Луїс Вальдес Ф. **

* Англо-американський лікар-клінічний ординатор
** Англо-американський клінічний асистент

Справжня доповідь про пацієнта з синдромом лихоманки протягом 4 днів еволюції, пов’язаним із прогресуючим болем у животі та без попередньої травми в анамнезі. УЗД та комп’ютерна томографія виявили виражену гепатоспленомегалію та вільну кров у порожнині очеревини. Виконано екстрену спленектомію. Серологія була діагностичною, а анатомія-патологія показала гістологічну картину, сумісну з інфекційним мононуклеозом (ІМ). Антибіотикотерапія проводилася для післяопераційного ускладнення, і пацієнт розвивався сприятливо.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Інфекційний мононуклеоз, розрив селезінки, спленектомія.

Це повідомлення пацієнта з 4-денною історією неспецифічного гарячкового синдрому, що характеризується болем у животі в абсцесі попередньої травми. УЗД черевної порожнини та комп’ютерна томографія показали виражену гепатоспленомегалію та кров у порожнині очеревини. Була виконана екстрена спленектомія, і госпітальний курс ускладнився гострим панкреатитом із низьким рівнем свища. Зразок патології виявив наявність гістологічної картини, сумісної з інфекційним мононуклеозом (ІМ), попередньо підтвердженої серологічними тестами. Пацієнт отримував антибіотики та мав сприятливий клінічний перебіг.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Спонтанний розрив селезінки, інфекційний мононуклеоз, спленектомія.


ВСТУП:

ІМ викликаний вірусом Епштейна-Барра і часто зустрічається у підлітків та дорослих.
молодь. Зазвичай ця гостра вірусна інфекція викликає дифузну лімфопроліферативну реакцію.
sa. Зазвичай період часу від початку до самообмеження становить від 1 до 4 тижнів, і серйозні ускладнення можуть виникнути у більш ніж 5% пацієнтів (1,3,13,14).

Спонтанний розрив селезінки - рідкісна клінічна сутність, яка може виникнути як наслідок різних нозологічних утворень (малярія, мононуклеоз, лейкемія, лімфома Ходжкіна та ін.). Хоча є опубліковані дослідження, де проводиться нехірургічне лікування або спленорафія (2,11), звичайним та ефективним лікуванням у цих випадках є спленектомія.


ПАЦІЄНТ І МЕТОДИ

Клінічний анамнез пацієнта, госпіталізованого в англо-американську клініку у вересні 1999 р., З діагнозом: Інфекційний мононуклеоз та спонтанний розрив селезінки, було переглянуто відповідно до суворих критеріїв, встановлених Орлоффом та Пескіном (12), а пізніше змінено Рутков. (15) (Таблиця 1).


Отримані дані щодо симптомів, фізикального обстеження, серологічного дослідження, діагностичної оцінки, лікування, ускладнень і згодом захворюваності та смертності.


СПРАВА СПРАВИ

31-річний пацієнт чоловічої статі з Венесуели та США з 4-денною історією захворювання із підступним початком та прогресуючим перебігом, що характеризується загальним нездужанням та відчуттям підвищення температури, що передує ознобу. За два дні до прийому він поїхав до Ліми. У день прийому він мав гнітючі болі в животі, переважно епігастральний, із променевим випромінюванням обох плечей та іпохондрії. Біль був постійним і поступово посилювався, особливо після їжі. Крім того, у нього були труднощі з усуненням сплюснутості, а також нудоти та блювоти двічі. Важливою історією він називає бронхіальну астму та гастрит при нерегулярному лікуванні антацидами. Крім того, 6 місяців тому вона показала інтенсивний біль у лівому верхньому квадранті, подібний до поточного, при звичайному УЗД черевної порожнини.

При фізичному огляді він мав 98 ударів на хвилину, температуру 38 ° С і артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст. Помірна жовтяниця, а не лімфатичні вузли. М'який і пригнічуваний живіт з дифузною болючістю, відчутна печінка та кінчик селезінки, шуми повітряно-рідинної рідини нормальної інтенсивності та характеристик, безболісний поперековий кулак-перкусія, відсутність набряків Решта фізичного іспиту, який не є платним.

Проведено серологічний та гематологічний аналізи, які встановили діагноз ІМ (табл. 2).


Крім того, були проведені діагностичні візуалізаційні дослідження, такі як комп'ютеризована осьова томографія та УЗД черевної порожнини, де було встановлено, що спостерігається дуже помітна гепатоспленомегалія зі спонтанним розривом селезінки та вільною кров'ю в порожнині очеревини. Будучи гемодинамічно стабільним і з вмістом Hb 12,2 г/дл, був обраний консервативний підхід із послідовним контролем ультразвуку та гемоглобіну, однак протягом наступних 48 годин кровотеча в очеревинній порожнині збільшилася, а гемоглобін знизився до 8,5 г/дл, тому було вирішено для переливання двох клітин крові та проведення спленектомії.


Під час хірургічної процедури під час дослідження було виявлено збільшення печінки, але без значних уражень, деякі заочеревинні вузли та приблизно 2 літри вільної крові в порожнині очеревини з великими згустками в області селезінки. Селезінка виглядала збільшеною приблизно в 4-5 разів, ніж її нормальний розмір. Через погану видимість через велику кількість крові один із затискачів гемостазу спричинив невелике ураження на кінчику хвоста підшлункової залози, для чого було вирішено залишити дренаж пенроуса, а також пацієнт протягом тижня отримував лікування антибіотиками з цефепімом та амікацином. У післяопераційному періоді він зберігав лихоманку, яка була обумовлена ​​ІМ та паралітичним непрохідністю, яка тривала протягом 4 днів. Операційна рана добре прогресувала, було перевірено наявність свища підшлункової залози з низьким виходом із середнім дренажем 30 куб./День із високим вмістом амілаз та ліпаз. Через 8 днів після операції спостерігалося зниження температури до нормальних значень, а через 10 днів дренаж був видалений за допомогою біохімічного та гематологічного контролю, що знаходився в межах норми, тому він виписаний у хорошому стані.

Патологічна анатомія повідомила про селезінку вагою 565 г, з множинними нерегулярними ділянками кровотечі та кількома ділянками розриву, з дифузною проліферацією зрілих лімфоцитів та імунобластів, яка знищує синусоїди (рис. 1-3).

порожнині очеревини
 		Малюнок 1. - Фотографія при меншому збільшенні, розріз селезінки показує білу пульпу і червону пульпу з помітною скупченістю (стрілки). H.E 200x
Малюнок 2. - На фотографії показані синусоїдальні канатики селезінки з наявністю численних мононуклеарних клітин із помітними атаніями. Також видно плазматичні та лімфоїдні клітини. H-E 400x
Рисунок 3. - Фотографія селезінкових канатиків з наявністю імунобластів, мононуклеарних клітин та плазматичних клітин. H-E 400x.

Частота, початкові клінічні прояви, діагностична оцінка та подальше медичне та хірургічне лікування заслуговують на обговорення, щоб допомогти мінімізувати захворюваність та смертність від цього незвичного, але важкого стану (3). Цей розрив може мати спонтанний початок або він може відбутися після багаторазової пальпації, чого слід якомога більше уникати (13). Інші автори визначають спонтанний розрив, який утворюється на нормальній селезінці, а патологічний - на утвореному на патологічній тканині селезінки (1,5) .

Стандартним методом лікування цього типу пацієнтів є спленектомія (8,10,11,16); однак, ми вважаємо, що слід вибрати більш консервативний підхід до збереження селезінки при невеликих розривах капсули і якщо це не зазнає впливу гемодинаміка пацієнта, це пов'язано з важливими гематологічними та імунологічними функціями зазначеного органу (3). Є автори, які повідомляють про невдачі при консервативному лікуванні та необхідність проведення екстреної лапаротомії у пацієнтів з важкою анемією та нестабільністю гемодинаміки. У клініці Майо (11) критеріями спленектомії є подразнення очеревини та необхідність переливання крові. У вибраних стабільних пацієнтів без подразнення очеревини може бути розглянуто консервативне лікування (1,8,9,11). Пневмококова вакцина була введена нашому пацієнту, як записано іншими авторами (2,3) перед спленектомією. Інші посилаються на додаткове розміщення вакцини проти Haemophilus influenzae типу b (2) .

Серед ускладнень після спленектомії наш пацієнт представив панкреатит як ускладнення самої хірургічної процедури. Це ураження може не проявлятися під час операції, але наявність плеврального випоту, ателектазів або гіперамілаземії є показниками ураження підшлункової залози (2,3,16). У літературі великі серії повідомляють про захворюваність від 1 до 3% (2). Також описана незрозуміла лихоманка після спленектомії, яка, як правило, зумовлена ​​ателектазами, сечової інфекцією, субфренічним абсцесом або панкреатитом; хоча це також можна віднести до циркулюючих лейкоаглютинаційних антитіл (2) .

З четвертого по шостий тиждень діяльність спленектомізованих пацієнтів завершена. У довгостроковій перспективі хороші результати спостерігались як у оперованих пацієнтів, так і у тих, хто лікувався консервативно (1) .

Повідомляється про випадки спонтанного розриву селезінки у пацієнта з інфекційним мононуклеозом, що є першим пацієнтом, про який повідомляється в перуанській літературі. Хоча це ускладнення є дуже рідкісним, воно може призвести до летального результату, саме тому його слід запідозрити у всіх пацієнтів з лихоманкою, спленомегалією та сильними болями в животі з гемодинамічною декомпенсацією. Спонтанний розрив селезінки може статися з першого тижня хвороби, і його медичне або хірургічне лікування буде залежати від величини розриву та гемодинамічного статусу пацієнта.