Клінічна віньєтка:

розрив

50-річний чоловік звернувся до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль у центрі грудної клітки та задишку, яка почалася після епізоду блювоти. Фізичний огляд виявив зменшення звуків дихання біля основи лівої легені та температури 38 ° C. Рентген грудної клітки (стоячи) показав невеликий плевральний випіт зліва. Був поставлений початковий діагноз пневмонії, і пацієнт почав приймати антибіотики внутрішньовенно.

Наступного ранку його клінічний стан погіршився, і новий рентген грудної клітки показав збільшення плеврального випоту та ознак пневмомедіастинуму. Комп’ютерна томографія з оральним та внутрішньовенним контрастуванням показала наявність контрасту в лівій плевральній порожнині, що дозволило встановити діагноз розриву стравоходу. Пацієнт стабілізувався і згодом пройшов торакотомію, промивання, встановлення стравохідного стента та єюностомію для годування.

Що таке спонтанний розрив стравоходу?

Спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) - це повне порушення стінки стравоходу за відсутності раніше існуючої патології, що виникає внаслідок раптового підвищення внутрішньо стравохідного тиску, як правило, під час блювоти. Лівий нижній задньолатеральний стравохід - область, яка найчастіше уражається, приблизно на 2-3 см від шлунково-стравохідного з’єднання.

Наскільки спонтанним є розрив стравоходу?

• Докази обмежені, але дослідження з Ісландії показало стандартизовану за віком захворюваність 3,1/1 000 000 на рік навчання 1

• Згідно зі статистикою епізодів госпіталів, протягом 2005-2006 рр. В Англії було 340 госпіталізацій з приводу розриву стравоходу 2, але інформації про етіологію не зафіксовано.

• Попередні дослідження припускали, що третина розривів стравоходу є спонтанними, що означає, що в Англії щороку можуть приймати близько 110 пацієнтів із таким станом. 3

Чому втрачається діагноз спонтанного розриву стравоходу?

Симптоми розриву стравоходу часто неспецифічні, оскільки вони точно імітують інші більш поширені патології. У ретроспективному огляді пацієнтів зі спонтанною перфорацією стравоходу, які проходили лікування у вищій лікарні, початковий діагноз був правильним лише у 17 з 51 пацієнта (33,3%), причому симптоми найбільш часто помилково приписуються пневмонії, спонтанному пневмотораксу, інфаркту міокарда, легеневій емболії, або інших шлунково-кишкових шляхів. 4

Історично завжди було важко встановити діагноз (з 5

Систематичний огляд 726 пацієнтів показав, що затримки лікування, що перевищують 24 години, були пов'язані із подвоєнням смертності.6 Якщо не лікувати, смертність наближається до 100%. 7

Помилковий діагноз (наприклад, легенева емболія) з початком лікування (наприклад, антикоагулянти) може призвести до затримок у отриманні відповідного лікування.

Як діагностується спонтанний розрив стравоходу?

Клініка
Класична історія розриву стравоходу починається з нудоти та блювоти після надмірного прийому їжі або алкоголю з подальшим сильним болем у грудній клітці. Однак це відбувається лише приблизно в половині випадків. Біль може бути одностороннім, іррадіювати в ліве плече або руку або плевритом. 8

Однак блювоту в анамнезі не можна використовувати як точний діагностичний критерій, оскільки цей симптом був відсутній у 23% випадків при огляді 47 пацієнтів з розривом стравоходу. 9

Результати фізикального обстеження: тахікардія, тахіпное, лихоманка та шок. Ознаки підшкірної емфіземи спостерігаються у двох третинах випадків, і тому повинні попередити клініцистів про можливість цього стану. 10

Дослідження
A рентген грудної клітки стоячи може виявити плевральний інфільтрат або випіт у приблизно 90% пацієнтів, частіше спостерігається з лівого боку через переважання перфорацій, які виникають у лівій задньолатеральній стінці стравоходу. 11 Однак ці ознаки не є виключними для діагностики розриву стравоходу, а комп'ютерна томографія також рекомендується грудна клітка та живіт з розчином у воді водорозчинного контрасту. 12

ендоскопія Діагностику можна також розглянути в досвідчених руках, особливо якщо місце розташування перфорації чітко видно із зображень. Докази щодо діагнозу цього захворювання обмежуються невеликими ретроспективними оглядами, а отже, прогнозних значень цих досліджень бракує.

Як управляється спонтанним розривом стравоходу?

Початкове лікування включає заміщення рідини, введення внутрішньовенних антибіотиків та протигрибкових препаратів, врахування потреби в підтримці органів (що може потребувати інтенсивної терапії) та негайне звернення до центру, що спеціалізується на хірургії стравоходу та шлунку. Консервативне лікування, як правило, не пропонується через високу смертність, пов'язану з цим підходом. 7

Існує кілька варіантів хірургічного лікування, але головними принципами є: осушити місце забруднення та запобігти подальшому витоку. Якщо стравохід нежиттєздатний, може знадобитися езофагектомія, хоча вона нечаста.

Багато центрів є прихильниками стратегії торакотомії та дренажу, 13 хоча нещодавно досліджували розміщення стравохідного стента як альтернативу. 1 Яке б лікування не було обрано, харчування повинно бути завжди цілеспрямованим, а отже, під час хірургічного втручання слід проводити годувальну ієюностомію.

• Слід враховувати розрив стравоходу у пацієнтів із сильний біль у грудях без серцевого діагнозу та з ознаками, що свідчать про пневмонію, без переконливої ​​історії цього захворювання, особливо якщо в анамнезі є блювота або підшкірна емфізема, яка була виявлена ​​при фізичному огляді.

• По можливості виконуйте a рентген грудної клітки, що стоїть у відділенні невідкладної допомоги, оскільки він виявляє інфільтрат або випіт у приблизно 90% пацієнтів, хоча ці дані не є виключними для розриву стравоходу

• Комп'ютерна томографія грудної клітки та живота з оральним контрастом необхідний для постановки діагнозу та підтвердження місця перфорації.

• Негайне перенаправлення на a спеціалізований центр Це важливо, оскільки затримка між початком інтоми та лікуванням збільшує смертність.