| кістозний фіброз | |
| Клінічний прояв муковісцидозу | |
| дефект хлоридного каналу, мутація в CFTR ген (успадкування AR) | |
| клінічна підозра, визначення концентрації хлориду в поті, молекулярно-генетичне обстеження | |
| список робочих місць | |
| 1/8000 - 1/10000 (Європа) [1] | |
| E84 | |
| D003550 | |
| 219700 | |
| ORPHA586 | |
| 000107 | |
| 1001602 | |
Кістозний фіброз (МВ) або кістозний фіброз є мультисистемним генетичним станом, який у своїй класичній формі проявляється хронічними прогресуючими захворюваннями дихальних шляхів та легенів, недостатністю зовнішньої секреції підшлункової залози, високою концентрацією електролітів у поті та порушенням репродукції чоловіків.
Зміст
- 1 Виникнення та спадковість
- 2 Патогенез
- 3 Клінічна картина
- 4 Діагностика та диференціальна діагностика
- 5 Терапія
- 6 Цікаво
- 7 Список використаної літератури
- 7.1 Посилання
- 7.2 Ресурси
- 7.3 Список літератури
- 7.4 Зовнішні посилання
Виникнення та спадковість редагувати джерело]
Кістозний фіброз є найпоширенішим небезпечним для життя спадковим захворюванням білої раси. Захворюваність в Чехії оцінюється в 1: 2500, тому щороку народжується 35–45 дітей з МВ (але не всі випадки діагностуються).
Це аутосомно-рецесивне (AR) спадкове захворювання. Дефектний ген CFTR (трансмембранний регулятор провідності муковісцидозу) розташований на довгому плечі хромосоми 7 (7q31.2). Цей ген кодує хлористий канал. Про мутації цього гена відомо близько 2015 року [2] (у 68% мутація становить ΔF508).
Патогенез редагувати джерело]
Причиною захворювання є порушення транспорту іонів через апікальну мембрану клітин (хлоридний канал, регульований цАМФ). В результаті мутації CFTR ген, в поті присутня висока концентрація хлоридів та натрію. У дихальних шляхах, шлунково-кишковому тракті та репродуктивній системі підвищена концентрація хлорид-аніонів призводить до надмірної реабсорбції натрію. За натрієм пасивно слідує вода, яка зневоднює слиз і тим самим збільшує його в’язкість. Згущення слизу спрощує більшість клінічних проявів МВ. Перициліарна рідина, як правило, повинна бути гіпотонічною, при МВ вона є ізотонічною, що погіршує здатність бактерициду та дію антимікробних пептидів (дефензинів). Це пояснює початкову бактеріальну колонізацію. Інфекція стимулює клітини виробляти більше слизу, тим самим погіршуючи обструкцію дихальних шляхів.
Жирні кислоти відіграють ще одну роль - існує розбіжність між кислотами в організмі. арахідон (більше) і докозагексаєно. Це відіграє роль головним чином у регуляції запалення.
Клінічна картина редагувати джерело]
Клінічна картина залежить від віку, в якому з’являються перші симптоми:
- Для новонароджених характерні меконієвий ілеус, тривала жовтяниця та той факт, що вони не досягають ваги при народженні протягом 1 місяця. Крім того, гіпопротеїнемія з набряками та метаболічним розладом - метаболічний алкалоз.
- Для немовлят характерні нездатність до процвітання з підвищеним апетитом, стеаторея, яка створює враження непереносимості коров’ячого молока або целіакії та випадання прямої кишки.
- У дітей старшого віку спостерігається відмова від росту, періодичний синусит (часто його приймають за астму) і пальці, що мають палички.
- Азооспермія виникає у зрілому віці, що може бути єдиним симптомом деяких мутацій. Найпоширеніші проблеми з диханням включають хронічний кашель, тахіпное, кровохаркання, бронхоектатичну хворобу, поліпи в носі та хрипи.
вони можуть проявлятися на будь-якому етапі життя. У немовлят це, як правило, критично, при тяжкому бронхіоліті. Також трапляються ателектази та пневмонія. У подальшому житті найпоширенішим проявом є кашель (сухий, дратівливий або продуктивний, пов’язаний з гнійним відхаркуванням). Це викликано загостренням легеневих інфекцій. Маленькі діти ковтають і зригують мокротиння. Деякі все ще кашляють, у інших період без кашлю. Рідко загострення супроводжуються підвищенням температури. Чутливим показником погіршення пошкодження дихальних шляхів є тахіпное.
Найчастіше зустрічаються інфекції дихальних шляхів S. aureus, Гемофілус, Псевдомонада подія. Бурхолдерія (дуже стійкий до ATB). Псевдомонада це зазвичай відбувається у зовнішньому середовищі, і пацієнти в основному населяються його слизовою формою. Поширеність псевдомонадних інфекцій зростає з віком. Їх часто переносять від одного пацієнта з МВ, тому рекомендується суворе відділення хворих на МВ. Псевдомонада не небезпечна для здорових людей. Деякі племена Бургольдерія цепація викликають т. зв синдром цепації (септичний з дисперсною пневмонією), який швидко призводить до смерті від абсцедуючої пневмонії та сепсису. Грибкові ускладнення не рідкість (Aspergillus). Ці інфекції викликають серйозні хронічні зміни - постійне пошкодження капілярів і стінок дихальних шляхів. Хронічний бронхіт ускладнюється бронхоектазами, ателектазами та емфіземою або хронічним пансинуситом, що часто супроводжується поліпозом носа. Палички пальців розвиваються рано.
Серйозні респіраторні ускладнення МВ включають пневмоторакс, кровохаркання, глобальну дихальну недостатність. В іншому випадку часткова дихальна недостатність є досить поширеною, що призводить до легеневої гіпертензії та розвитку cor pulmonale. Розвиток глобальної недостатності з гіперкапнією є попереджувальним знаком.
проявляється головним чином відсутністю процвітання, і це згодом негативно впливає на перебіг респіраторних інфекцій. Основна причина - недостатність зовнішньої секреції підшлункової залози, тобто їжа недостатньо розщеплюється. Діти мають піднятий на повітряній кулі живіт, який контрастує з кінцевими паличками. Стілець громіздкий, жирний і неприємно пахне. У дітей хороший апетит, але він не підвищується (непропорційно тому, що вони їдять). Найчастіше це відбувається під час переходу на штучне харчування, але недостатність підшлункової залози може бути відсутня і проявляється пізніше, або якщо є високий апетит, неспроможність компенсувати може бути компенсована.
Також спостерігається дефіцит вітамінів A, D, E, K, мінералів та мікроелементів.
Випадання прямої кишки іноді може бути першою ознакою захворювання. Пізніше він присутній переважно у дітей із поганим лікуванням або постійним кашлем. Часті болі в животі можуть мати багато причин, наприклад, розширення петель за вмістом, метеоризм, біль у м’язах від постійного кашлю тощо. Синдром дистальної кишкової непрохідності, тобто перевантажена кишкова непрохідність, т. Зв еквівалент меконієвої кишки може мати місце як NPB, в якому бере участь дегідратація тощо. Близько 10-15% хворих на МВ страждають на меконієвий ілеус (кишкова непрохідність у перші години життя).
проявляються в різному ступені важкості. Вони викликані закупоркою жовчних проток. Вони можуть призвести до цирозу та портальної гіпертензії. Іноді це проявляється як холестатична жовтяниця, поширені жовчнокам’яна хвороба та ГЕР. Повторний панкреатит в основному описується у пацієнтів без дефекту секреції.
Інші прояви
- Цукровий діабет пов'язаний з МВ становить близько 10%.
- Розширена кардіоміопатія.
- Хронічні інфекції, які, як вважають, викликають багато аутоімунних процесів.
- Остеопороз, який є майже у чверті дорослих пацієнтів.
- 98% чоловіків безплідні через обструкцію сім’явивідної протоки (обструктивна азооспермія).
Діагностика та диференціальна діагностика редагувати джерело]
Діагноз заснований на:
- клінічна підозра,
- визначення концентрації хлориду в поті,
- молекулярно-генетичне тестування.
Клінічна підозра це виникає внаслідок наявності основних симптомів МВ, які повинні викликати підозру: хронічний синусо-легеневий синдром, ключкові пальці, дані про псевдомонаду, типовий рентген, проблеми з травленням, сім’ї, в яких стався МВ, та азооспермія.
Принцип тест на піт - стимуляція потовиділення за допомогою іонофорезу пілокарпіну, збору поту та кількісного визначення хлоридів. Нормальні показники хлоридів у поті становлять 10–30 ммоль/л, при МВ - вище 60 ммоль/л. Іонофорез пілокарпіну використовує струм постійного струму 4 мА. За допомогою цього струму пілокарпін (парасимпатоміметик) проникає через шкіру до потових залоз, де стимулює потовиділення. Піт виходить після іонофорезу на місці позитивного електрода (анода). [3] Аналіз генотипу слід проводити у всіх пацієнтів із позитивним тестом.
Генетичне тестування Найчастіше це проводиться з лейкоцитів з венозної крові у дітей та дорослих, або з клітин навколоплідних вод або клітин хоріона в рамках пренатальної діагностики. Необхідно підтвердити діагноз, це дозволить розкрити носіїв у сім'ї високого ризику, на основі чого можна запропонувати їм цілеспрямовану пренатальну діагностику.
Обстеження функції підшлункової залози він не є необхідним для діагностики МВ, але необхідний для прийняття рішень щодо замісного лікування. Застосовується кількісне дослідження втрати жиру у фекаліях. Дослідження калу на наявність еластази методом ІФА.
Моніторинг стану поживності - зріст, вага, співвідношення ваги до зросту та окружність руки (у процентилях). Мікробіологія секреції дихальних шляхів слід проводити при кожному огляді, щоб своєчасно виявити інфекцію. Рентген легені характерно, це робиться при підозрі на інфекційне ускладнення і регулярно раз на рік. Бронховаскулярний малюнок помножений, гілістично збільшений. Гнійні бронхоектази та емфізематозні були свідчать про серйозні пошкодження. Важливими є ознаки емфіземи (особливо на бічному зображенні), що виникають переважно ретростернально та ретрокардіально. HRCT можна використовувати для кращої діагностики бронхоектазів. Обстеження функції легенів - ранній прояв - це обструкція периферичних дихальних шляхів, пізніше гіперінфляція та обструкція центральних дихальних шляхів збільшуються. Ми також регулярно виступаємо дослідження газів крові для раннього виявлення дихальної недостатності. Пульсова оксиметрія також є показовою (якщо насиченість опускається нижче 92%, ми вказуємо на Аструпу). В іншому випадку їх регулярно контролюють маркери запалення, Два рази на рік печінкові проби, раз на рік ЕКГ, рівні вітамінів А та Е. У дітей віком старше 10 років ми досліджуємо толерантність до глюкози глюкози, костного віку та УЗД печінки.
Диференціальна діагностика розглядається при повторному запаленні дихальних шляхів, синобронхіальному синдромі, події. бронхіальна астма. При шлунково-кишкових проявах целіакії.
З жовтня 2009 року тест на муковісцидоз в Чехії є частиною скринінгу новонароджених.
Терапія редагувати джерело]
Лікування повинно бути інтенсивним і комплексним, дитині потрібно виписувати (в ідеалі раз на місяць, принаймні щоквартально).
Лікування респіраторних проявів полягає головним чином у боротьбі з інфекцією та догляді за прохідністю дихальних шляхів. Це важливо профілактика, такі як вакцинація, особливо проти грипу, та сприяння відхаркуванню, наприклад з використанням «Флаттера», який є «кулькою», яка вібрує при видиху і тим самим покращує рух слизу в бронху. При загостренні респіраторної інфекції ми починаємо цілеспрямовано, інтенсивна антибіотикотерапія. Щоб досягти терапевтичної концентрації в сироватці крові, пацієнт із МВ потребує вищих доз. При першому захопленні псевдомонади ми розгортаємо перорально ципрофлоксацин (30 мг/кг/добу) та шляхом вдихання колістин. Фторхінолони застосовуються в педіатрії лише рідко, оскільки пошкоджують зростаючий хрящ. Вони призначаються лише при МВ і за життєвим показанням. У дітей, хронічно заражених псевдомонадою, ми даємо 3-4 рази на рік протягом 14 днів i. в. АТБ незалежно від клінічного стану (комбінація - аміноглікозид + бета-лактам, можливо. котримоксазол). Ми настійно уникаємо монотерапії, оскільки це часто призводить до резистентності.
Протизапальне лікування полягає головним чином у призначенні НПЗЗ (кортикоїди ефективні, але мають багато НПЗЗ). Подається ібупрофен у дозі 20-30 мг/кг двічі на день.
Прохідність дихальних шляхів, тобто розрідження секрету, забезпечується вдиханням муколітичний (N-ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол). Гнійна секреція дуже добре розчиняє рекомбінантну дезоксирибонуклеазу людини (розчиняє ДНК із розпалися ПМН).
Бронходилататори зустрічаються рідше, ніж інші хронічні обструктивні захворювання, оскільки іноді можуть спричинити колапс бронхів. Вони призначені виключно пацієнтам із позитивним бронходилатаційним тестом.
Домашня киснева терапія застосовується у пацієнтів із стійкою гіпосатурацією.
Трансплантація легенів є крайнім засобом для пацієнтів, які не сподіваються жити більше 2 років. Це показано, коли неможливо вплинути на курс звичайним лікуванням, зниженням ОФВ1 нижче 30 та на прохання пацієнта. Зазвичай проводиться двобічна послідовна трансплантація легенів від трупних донорів. Частки легенів від живих родичів починають пересаджувати (2 донори - по половині легені). 70–80% переживають перший рік після трансплантації, 50–55% переживають 5 років. Більшість пацієнтів значно покращили якість життя після трансплантації.
Важливо подбати про хороший стан харчування, починаючи з перших днів діагностики. Пацієнту потрібно приблизно на 40% більше енергії (з них 35-45% - на покриття жирів, переважно рослинних жирів). Акцент робиться на ситних сніданках та закусках, других вечерях, достатньому запасі рідини та солі. Якщо стан не коригується перорально, ми вибираємо носогастральний зонд або черезшкірну гастростому. Ми вводимо жиророзчинні вітаміни (вітамін К - до одного року - 2-5 мг на тиждень).
Заміщення підшлункової залози у вигляді мікротаблеток, покритих кислотостійким шаром, які розчиняються лише в дистальній частині дванадцятипалої кишки - вони містять різні концентрації ферментів підшлункової залози (переважно ліпази). Ліки подають перед кожним прийомом їжі (крім фруктів).
Прогноз значно покращився за останні десятиліття. Тривалість виживання визначається швидкістю прогресування захворювання легенів. Сучасні народження сподіваються пережити 40 років.
Цікавість [редагувати | редагувати джерело]
Відносно висока частота мутацій генів G551D та CFTRdel21kb CFTR у хворих на муковісцидоз в Чехії може бути пов'язане з представництвом нащадків слов'янської та кельтської етнічних груп у сучасному чеському населення. [4] [5] Серед лінгвістів та істориків, які не знаходять підтримки для такої інтерпретації генетичних досліджень у своїх дисциплінах, спостерігається більше скептицизму щодо інтерпретацій, описаних вище. [6]