реферат
Оцініть клінічні результати трансплантації рогівки на важкі ускладнення сухості очей у реципієнтів з пересадкою кісткового мозку.
методи
З 2000 по 2005 рік було проліковано одинадцять очей у дев'яти пацієнтів з важкими ускладненнями на рогівці хронічної хвороби трансплантат проти господаря. = 2 очі) при глибоких постіспальних рубцях строми без аномалій ендотелію. У пацієнтів спостерігали виживання трансплантата, гостроту зору та післяопераційні ускладнення.
результат
Протягом досліджуваного періоду (середнє значення = 21, 6 місяців) дев'ять трансплантатів (82%) залишалися чіткими або майже повністю чіткими і отримали більше двох логарифмічних одиниць із найкращою виправленою гостротою зору. Потрібні були два пересадки, оскільки первинні трансплантати помутніли через 9 та 11 місяців. Стійкі дефекти епітелію мали місце у семи очей (64%), катаракти - у шести (55%), очної гіпертензії - у п’яти (45%), дегенерації рогівки у двох (18%), втрати чіткості у двох (18%) та стерильних виразка в одному (9%).
висновок
Трансплантація рогівки була ефективною для відновлення чіткості рогівки та поліпшення зорової функції у цієї серії пацієнтів. Хоча рівень ускладнень був високим, і деякі пацієнти потребували трансплантації, більшість пацієнтів показали клінічне покращення.
Матеріали і методи
учасників
У всіх випадках як верхні, так і нижні слізні плями закупорювались колагеновими пункціями або припіканням (у чотирьох пацієнтів без рефлекторного розриву Ширмер I оцінив з 1 по 2). Лікування проводилось відповідно до принципу Гельсінкської декларації. Письмова інформована згода була отримана від усіх випробовуваних до операції. Для цього ретроспективного огляду та аналізу даних пацієнтів було отримано схвалення Інституційної комісії з огляду.
Іммуносупресія після трансплантації
Стандартним лікуванням першої лінії СГГВ у всіх пацієнтів був циклоспорин щодня та преднізон через день. Циклоспорин вводили у дозах від 2 до 4 мг/кг/день, починаючи з дня до ІМТ до 50-го дня, а потім повільно до 6-12 місяців після ІМТ. Преднізон (0,5 мг/кг) вводили через день, починаючи з 8-го дня, а потім повільно зменшували у відповідь. Невдача лікування першої лінії визначалася як відсутність поліпшення cGVHD через 3 місяці попереднього лікування або як прогресування cGVHD через 6 тижнів. Після невдалої терапії першої лінії у трьох пацієнтів циклоспорин припиняли і починали приймати такролімус у пероральній дозі 0,12 мг/кг/добу. Крім того, чотири пацієнти отримували низькі дози метотрексату, які вводили внутрішньовенно у дозі 15 мг/м2 на 1 день, а потім 10 мг/м2 на 3, 6 та 11 день після ІМТ.
Протягом періоду спостереження (середнє значення = 21, 6 місяців), один із трьох пацієнтів, які отримували другу лінію, припинив лікування такролімусом і перебував у повній ремісії, інший вважався клінічно стабільним, але не міг припинити лікування такролімусом. Другий пацієнт помер через 15 місяців після ІМТ.
Хірургічна техніка
Операція проводилася під загальним наркозом. Хірургічна техніка була однаковою в кожній з двох груп, і всі процедури виконував один хірург (РЕ).
Проникна кератопластика
В очей прийому рогівка, включаючи всю патологічно змінену область, була уражена за допомогою трезину Гесбурга-Баррона діаметром від 7,5 до 8 мм. У разі перфорації проводили передній та/або задній синехіоліз. Кнопка-донор була натиснута великим ручним ударом на 0,5 мм і пришита нейлоновими переривчастими стібками 10/0 (дев'ять стібків), комбінованими прогонами та перерваними стібками (одне око) або подвійними стібками (одне око). Звичайні шви використовували на двох очах з відносно хорошим візуальним прогнозом для запобігання високоякісного астигматизму. На двох очах ПК поєднували з екстракцією катаракти та імплантацією ІОЛ. В одному з цих очей після завершення процедури кератопластики був проведений кератолімбоаллотрансплантат з трансплантацією амніотичної оболонки через відсутність лімбальних стовбурових клітин.
Глибока передня пластинчаста кератопластика
У приймаюче око рогівка потрапила на глибину до 70% за допомогою трефіну Гесбурга-Баррона діаметром 7,5 мм. Строму розділили на чотири квадранти за допомогою ножа 15 ° згідно Tsubot et al., 8 і розрізали шар за шаром серпоподібним ножем в центральній області діаметром приблизно 5 мм, включаючи область зіниці, до рівня десцеметової мембрана. Потім тунель пробурили шпателем. Розсічення найглибших стромальних ламелей проводили впорскуванням в'язкопружної речовини через тунель в стромальні волокна.
Рогівку донора пришивали до еталонного блоку, а мембрану Десцемета разом з ендотелієм видаляли пінцетом. Потім кнопку натиснули великим ручним натисканням на 0,5 мм, покладеному на ліжко одержувача, і пришили нейлоновим стібком 10/0. 9
Післяопераційна процедура
Пацієнтів оцінювали в клініці протягом 1 тижня, 2 тижнів, 1 місяця, а потім через 2 місяці. Усі місцеві очні краплі з фторхінолоном отримували (п’ять разів на тиждень, а частоту потім зменшували) та місцеві очні краплі преднізолону ацетату (0.5%) чотири рази на день протягом одного року з поступовим зменшенням доз. Всім пацієнтам потрібно було часто змащувати штучними сльозами без консервантів та/або аутологічними краплями сироватки, що вводяться кожні 15-30 хвилин. 10, 11 У всіх випадках на момент операції проводили точкову оклюзію колагеновими пробками або припікання. Введення колагенової пробки повторювали через 3 - 4 місяці з урахуванням клінічного стану пацієнта. Пацієнтам, які залишались симптоматичними, згодом зробили припікання в обох слізних точках кожного ока.
Післяопераційна системна терапія cGVHD була продовжена за рекомендацією гематолога та включала імунодепресанти: преднізон (5-30 мг на день) у всіх пацієнтів та циклоспорин у сироватковому рівні 100-250 нг/мл або такролімус 0,3-0,6 мг/кг. у пацієнтів, які не реагують на лікування циклоспорином. Двох пацієнтів лікували преднізолоном, такролімусом та мікофенолатом мофетилом, а одного пацієнта - преднізолоном, такролімусом та метотрексатом. Протягом наступних 4 - 12 місяців дози повільно зменшувались. Системні антибіотики в ранньому післяопераційному періоді вводили всім пацієнтам для контролю інфекцій, які, швидше за все, спричинені серйозною імунною дисфункцією.
Звичайні аналізи крові, аналізи сечі та функції нирок та печінки проводили щомісяця. Всі рішення щодо ліків приймались у тісній співпраці з гематологом.
Збір даних
Передопераційні дані, клінічні результати та ускладнення оцінював один автор (DT). Зафіксовані гострота зору, рефракція, бали за Ширмером I та II та внутрішньоочний тиск. Основними результатами були виживання трансплантата, гострота зору та розвиток післяопераційних ускладнень. Тест на чутливість рогівки проводили на початковому рівні, торкаючись центральної зони рогівки пацієнта кінчиком ватного тампона. Чутливість рогівки вважалася нормальною, якщо при торканні рогівки спостерігався рефлекс моргання. Якщо пацієнт відчував контакт, але не мав рефлекторного ефекту, діагностували гіпоестезію рогівки, а якщо реакції не було, діагностували анестезію рогівки. Функція сльози представлена як бали Ширмера I та II (Таблиця 1). Прозора рогівка показала успішний прогрес. Регенерацію поверхні рогівки визначали як епітелізацію рогівки з фенотиповим епітелієм рогівки. Незворотна недостатність трансплантата визначалася як втрата прозорості трансплантата в центральних 3 мм внаслідок набряків або поверхневих порушень із васкуляризацією або без неї.
Стіл в натуральну величину
результат
Передопераційна функція сліз та чутливість рогівки
Очі з лейкомою та набряком рогівки (чотири ока, 36%) суттєво знизили бали за Ширмером I та II внаслідок РТПХ із залученням слізної залози. 13 В очах з перфорацією рогівки тести Ширмера можуть бути ненадійними, але показник завжди зменшувався у супроводжуючому оці. У одного пацієнта з великою двосторонньою перфорацією (рис. 1) тест Ширмера був двостороннім неможливим. У всіх пацієнтів спостерігалася субнормальна передопераційна чутливість рогівки (гіпестезія).
Перфорація великої рогівки, яка сталася через 4 місяці після ВМТ у 18-річного чоловіка (випадок 10). Рогівка закріплена контактними лінзами.
Повнорозмірне зображення
Хірургічні результати
Під час спостереження (у середньому: 21, 6 місяців, 8–58 місяців) дев’ять первинних трансплантатів (82%) залишались чіткими або частково чіткими (з чіткою центральною зоною) (рис. 2), і ці пацієнти отримували більше двох логарифмічних одиниць з найкращою візуальною корекцією. різкість (BCVA) (рис. 3). Гострота зору амбулаторно, визначена Соломоном та співавт. 14 як BCVA -20/200, була досягнута на дев'яти очах. Вісім очей також отримали корисні функції зору поблизу (0, 5/0, 5–3, 0/0, 5 на карті Снеллена для зору ближнього зору).
Аналіз Каплана-Мейєра на виживання трансплантата. Одна кнопка рогівки стала непрозорою 9, а інша - через 11 місяців після операції.
Повнорозмірне зображення
Візуальний результат. Передопераційна та післяопераційна BCVA. Дев'ять очей отримали дві логарифмічні одиниці BCVA, а одне око отримало одну одиницю. Поліпшення зору на одному оці не спостерігалося.
Повнорозмірне зображення
Кератопластика не вдалась на двох очах (18%) через 9 та 11 місяців (випадки 3 та 6). Один із невдалих трансплантатів (випадок 3) залишався чистим протягом дев'яти місяців; потім трансплантат і кришталик швидко помутніли, ймовірно, внаслідок токсичності лікарських засобів (під час лікування абсцесу легенів). Реплантація, проведена на цьому оці, у поєднанні з екстракцією катаракти та імплантацією ІОЛ залишалася прозорою протягом 8-місячного спостереження. Потрійна процедура (ПК з екстракцією катаракти та імплантацією ІОЛ), проведена для дегенерації кальцію в оці колеги того самого пацієнта, була ефективною (випадок 9; рис. 4а та b). Під час 12-місячного спостереження трансплантат залишався чітким з BCVA 0,4 (20/50), хоча у цього ока розвинувся парацентральний рецидивуючий епітеліальний розлад, який ще не вирішений.
(а) Передопераційна фотографія, що демонструє дегенерацію кальцію (випадок 9). (b) Післяопераційний вигляд після ПК, екстракапсулярна екстракція катаракти та імплантація ІОЛ.
Повнорозмірне зображення
Проведено другу трансплантацію з приводу відмови трансплантата через стерильну виразку, яка сталася через 11 місяців після операції (випадок 6), з наступною повної товщиною дегенерацією кальцію в рогівці. Цей другий трансплантат залишався чітким протягом 6-місячного спостереження. Перероблені рогівки не були включені в аналіз даних.
У одного пацієнта з важким порушенням лімбальної ефективності (випадок 5) успішну процедуру ФК поєднували з кератолімбоаллотрансплантатом із трансплантацією амніотичної оболонки, і рогівка залишалася чистою протягом 18 місяців спостереження.
ускладнення
Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями були: ПЕД у семи очей (64%), катаракта у шести (55%), очна гіпертензія у п’яти (45%), дегенерація кальцію в рогівці в одному (9%) та стерильна виразка в одному (9%) ). %).
У шести перфорованих очей розвинулася катаракта, яку в подальшому післяопераційному періоді видалили хірургічним шляхом у чотирьох очей. Очна гіпертензія спостерігалась у п’яти очах і успішно лікувалася за допомогою ліків для чотирьох очей. Одне око, яке вимагало проведення трабекулектомії для зниження внутрішньоочного тиску, мало стабільну прозору рогівку протягом 58 місяців спостереження з отриманою гостротою зору 0,3 (20/60) (рис. 5).
(Випадок 1) В правому оці, через 11 місяців після ФК, ми спостерігали збільшення стійкості до ВГД ВГД. Трабекулектомія була ефективною, але через 6 місяців екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ потрібна була зорова реабілітація. Під час 58-місячного спостереження рогівка залишалася стабільною та прозорою, що призвело до найкращої виправленої гостроти зору 0,3 (20/60).
Повнорозмірне зображення
обговорення
Ми повідомляли про ефективність кератопластики при лікуванні ускладнень рогівки, які мали місце під час СГШВ після БМТ. Наскільки нам відомо, це перше дослідження з оцінки клінічних результатів кератопластики у цих пацієнтів.
Очні симптоми можуть виникати на будь-якій стадії РТПХ, часто спричиняючи сліпоту. Такі порушення зору можуть суттєво вплинути на діяльність пацієнта та ускладнити контроль основного захворювання, оскільки пацієнти потребують частих подальших візитів до клініки трансплантації протягом першого року після ІМТ. Найбільш серйозною проблемою у пацієнтів з очними проявами сГВГД є сильна сухість очей. Сухість очей після ВМТ спостерігається лише у реципієнтів з алотрансплантатом і не спостерігається у реципієнтів з аутотрансплантатом. Сильна сухість очей має тенденцію швидко розвиватися. Більш серйозні очні ускладнення пов'язані з важкою системною СГГВ та гіршою виживаністю. 2, 3 На момент прийому у всіх пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні, були системні симптоми СГГВС. Двоє пацієнтів у віці 18 та 51 років померли після 8 та 46 місяців спостереження (через серцевий напад та артеріальну емболію).
Деякі незначні субклінічні зміни кон’юнктиви, ймовірно, спричинені первинним захворюванням або режимом кондиціонування трансплантації 16, тоді як більш виражені відхилення вважаються сукупним результатом токсичності лікарських засобів та РТПХ. Гістопатологічні особливості слізної залози на сухому оці у складі cGVHD включають фіброз інтерстиціальної системи, збільшену кількість CD34 (+) фібробластів стромальних фібробластів, зв’язаних з різними запальними клітинами, і надмірну продукцію компонентів позаклітинного матриксу. 17
Усі алогенні реципієнти BMT, особливо при лікуванні важкої форми СГВГД, потребують ретельного моніторингу очей, щоб тримати ранні ускладнення, такі як кератокон'юнктивіт sicca, під контролем, оскільки пізні ускладнення часто важкі та непідробні для медичного лікування. Хоча ефективність плямистої оклюзії при лікуванні сухості очей загальновідома, його використання не широко поширене. У цьому дослідженні жоден пацієнт до поступлення в офтальмологічне відділення не проводив точкової оклюзії, незважаючи на часті мастила. У всіх випадках ми закривали слізну точку лише під час операції.
Лавід та ін. 22 повідомляють про два випадки рідкісної патології, дегенерації рогівки кальцію (відкладення кальцію, включаючи повну товщину рогівки) при сильній сухості очей: один випадок вторинний після РТПХ, а другий вторинний - ревматоїдного артриту. Шлоцер-Шрехардт та ін. 23 повідомляють про подібний випадок дегенерації кальцію в стромі рогівки після місцевої терапії стероїдними фосфатами при хронічному кератокон’юнктивіті після синдрому Стівенса-Джонсона. У нашій серії гістологічне дослідження видаленої тканини підтвердило передопераційний діагноз дегенерації кальцію в обох рогівках. Одна трансплантована рогівка також показала докази такої дегенерації через 2 місяці після ПК. У цьому випадку передопераційна та післяопераційна дегенерація кальцію в одному і тому ж оці бали Шірмера I та II були надзвичайно низькими (2 та 0).
Реципієнти БМТ із РТПХ - це особлива група пацієнтів через мінімальний ризик відторгнення трансплантата рогівки, оскільки всі вони отримують системну імуносупресивну терапію. З іншого боку, у порівнянні з пацієнтами без імунодепресії, пацієнти з ІМТ із РТПХ мали набагато вищий ризик зараження (включаючи інфекції очей) в результаті важкої імунної дисфункції. Додавання системних антибіотиків у ранньому післяопераційному періоді ефективно запобігало дуже ймовірним післяопераційним інфекціям очей.
Амбулаторна гострота зору за Соломоном та співавт. 14 була досягнута у дев'яти пацієнтів. Хоча найкраща післяопераційна гострота зору не перевищувала 20/50, більшість пацієнтів отримували корисні функції зору поблизу. Крім того, погіршення зору на відстань часто було спричинене співіснуванням катаракти та астигматизмом, спричиненими труднощами очищення донорського ложа при терміновій кератопластиці (перфорації). Нерегулярність та асиметрія поверхні рогівки у пацієнтів із сухістю очей внаслідок аномалій товщини та гладкості слізної плівки, незважаючи на агресивне мастило для заміщення сліз, є ще одним фактором, який порушує роботу оптичної системи і, таким чином, зменшує гостроту зору в післяопераційному періоді. 24
Прозорі або майже повністю прозорі рогівки у 82% очей набрали кращі результати, ніж повідомляли результати термінової кератопластики або кератопластики, проведеної на сухості ока. Очікується, що погіршення стануть з часом, але у випадку сильної сухості очей прогноз виживання трансплантата є поганим, незважаючи на максимальне лікування сліз. Поганий прогноз також обумовлений відсутністю харчових факторів та факторів росту, що містяться в нормальних сльозах, що є важливим для належної функції стовбурових клітин лімбал. Ймовірність збереження прозорої рогівки зі здоровим епітелієм протягом тривалого періоду не є хорошою, але для цих пацієнтів кілька місяців корисного зору (у кількох з них це було 2-5 років) неоціненна з психологічних причин.
Один пацієнт, 18-річний чоловік, який пройшов двобічну кератопластику з інтервалом в 1 тиждень при великих двосторонніх перфораціях рогівки, що швидко відбувалися через 6 місяців після ІМТ, помер від артеріальної емболії через 9 місяців після операції. Місяцем раніше, після 8-місячного спостереження, його трансплантат був прозорим з обох сторін, а гострота зору покращилася в обох очах з 0,002 до 0,1, 1. Цей випадок був дуже важким, і швидко розвивається перфорація рогівки підтвердила попередні спостереження, що більш серйозні очні ускладнення пов'язані з гіршою виживаністю пацієнтів. 2, 3, 27
висновки
Трансплантація рогівки була ефективним засобом відновлення розбірливості рогівки та поліпшення зорової функції у цієї серії пацієнтів. Кілька факторів сприяють зниженню рівня успіху, такі як схильність до системної та очної інфекції, системна токсичність препарату, але перш за все відсутність слізної плівки. Хоча частота ускладнень була високою, і деяким пацієнтам може знадобитися повторна трансплантація, подальше лікування у більшості пацієнтів призвело до клінічного поліпшення.