За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), серцево-судинні захворювання - одна з провідних причин смерті у світі, що становить понад 1,9 мільйона смертей на рік у Європейському Союзі, хоча одним із найважливіших факторів ризику можна легко керувати.

лікування

Одним із факторів ризику захворювання є високий рівень холестерину, який найбільш серйозно впливає на пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, їх кількість в Угорщині становить 38-50 000.

В Угорщині серцево-судинна смертність приблизно на 45 відсотків перевищує середній показник по ЄС, приблизно. 65 000 смертей - через порушення кровообігу. Найскладніша ситуація у пацієнтів з дуже високим ризиком із високим рівнем холестеринового захворювання, спричиненого спадковою схильністю. Це найпоширеніша моногенно успадкована метаболічна хвороба, проте дуже мало пацієнтів діагностували.

Генетично успадкована хвороба високого холестерину означає, що людина із захворюванням успадковує нормально структурований ген рецептора ЛПНЩ від одного з батьків, але отримує функціонально неактивну пару мутантних генів від іншого з батьків. Отже, добре функціонуючий рецептор ЛПНЩ сповільнюється, що призводить до надзвичайно високих рівнів холестерину ЛПНЩ вище 8 ммоль/літр, тоді як рівень тригліцеридів є нормальним, а рівень захисного фактора ЛПВЩ-холестерин може бути нормальним.

Існує два типи спадкового високого рівня холестерину, більш поширеним є так звана гетерозиготна форма. Європейські дослідження вказують, що загальна кількість людей, які постраждали від цієї хвороби, становить 20-50 000, із захворюваністю 350-400 людей на одного пацієнта.

У пацієнтів з дуже високим ризиком гіперхолестеринемії цільовий рівень ЛПНЩ-холестерину був встановлений на рівні 1,8 ммоль/л. Згідно з останніми результатами досліджень, угорська практика значно відстає від цього, у лікарів загальної практики цільове значення було нижче 20 відсотків, тоді як у спеціалізованих практиках рівень досягнення був нижчим за 30 відсотків при використанні традиційних терапевтичних методів лікування.

Застосування інгібітора PCSK9 впливає на всю ліпідну панель, і попередні дослідження показали, що досягнення цільового співвідношення при такому лікуванні становить близько 60-70%, і спостерігаються сприятливі ефекти за межами зниження рівня холестерину.

Якщо рівень холестерину перевищує 6,5 ммоль/літр у дітей і вище 7,8 ммоль/літр у дорослих без збільшення рівня тригліцеридів та інших показників ліпідів, важливо врахувати спадкове захворювання з високим рівнем холестерину, особливо якщо серцеві та судинні захворювання у чоловіків у сім'ї до у віці 55 років та у жінок до 60 років.

Раннє виявлення та лікування хвороби рятує життя пацієнта. У разі спадкової хвороби з високим рівнем холестерину лікування слід розпочинати якомога раніше, оскільки «Холестерин не спить!». Щоденні затримки, коли недостатньо послідовно лікують високий рівень холестерину, дають можливість розпочати атеросклероз, і для розвитку нестабільних бляшок може бути досить короткого часу. Хоча ми знаємо, що багато разів причиною інфаркту є не значне звуження судин, а розрив менших, але нестійких багатих холестерином бляшок.

Зниження рівня холестерину: коли і з ким це виправдано?

У 1985 р. Були опубліковані перші звіти науково обгрунтованих клінічних випробувань щодо профілактичного ефекту зниження рівня холестерину при атеросклерозі. Тоді Роберт Леві, директор Національного інституту серця, легенів і крові, оцінив, що питання холестерину полягає вже не в необхідності знижувати високий рівень холестерину, а в тому, коли, в яких випадках і якими способами.

Через 30 років у цій галузі розробився широкий спектр терапії. Дослідження серед груп населення з меншим ризиком також виявили, що зниження рівня холестерину ЛПНЩ може запобігти розвитку серцево-судинних захворювань, пов'язаних з атеросклерозом (ASCVD), головним чином із застосуванням статинів. Можуть бути задіяні ширші верстви населення. Однак залишаються справді критичні питання: хто, коли і як ефективно знижувати рівень холестерину.

Відповідно до рекомендацій ACC/AHA (Американський коледж кардіологів/Американська асоціація серця) щодо холестерину рекомендується розглянути питання зниження рівня холестерину за 4 клінічними сценаріями:

1. Клінічно доведена ASCVD, інфаркт, стенокардія, попередня коронарна реваскуляризація

2. Немає клінічно підтвердженого ASCVD, але рівень ЛПНЩ вище 190 мг/дл і не має вторинної причини

3. Немає клінічно підтвердженого ASCVD у віковій групі 40-75 років, крім діабету, а значення ЛПНЩ становить 70-189 мг/дл

Пов’язаний вміст

Рівень холестерину падає в західних країнах, але він зростає серед населення Азії

Дослідження побічних ефектів статинів виявило несподіваний сприятливий ефект

Буде необхідний нижчий рівень холестерину ЛПНЩ?

4. У віковій групі 40-75 років немає клінічно доведеного АССЗЗ, а також не існує рівня ХС ЛПНЩ 70-189 мг/дл при діабеті, а 10-річний ризик АССЗЗ становить 7,5% і вище

У перших 3 випадках рекомендація щодо зниження рівня холестерину вважалася загальновизнаною, оскільки вона базується на вагомих, надійних клінічних даних.

Однак четверта рекомендація на даний момент видається досить суперечливою. На думку однієї групи авторів, нове об’єднане когортне рівняння ACC/AHA завищило ризик у деяких популяціях, тоді як інші стверджують, що таким чином оцінка ризику є набагато точнішою у правильно відібраних популяціях.

Оскільки у цьому питанні виникають сумніви, це також може означати, що мільйони (!) Людей можуть перелікуватися.?

Кілька клінічних досліджень показали, що статини знижують ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) як первинну профілактику навіть у осіб із низьким ризиком із відносно низьким рівнем ХС ЛПНЩ. Хоча 10-річний поріг ризику ASCVD у Директиві, 7,5%, здається справді низьким, більшість випадків серцево-судинних захворювань все ще трапляються у популяції з низьким ризиком.

Роуз першою описала це як парадоксальний, проте правильний, що відносно менше випадків ASCVD трапляється у осіб із високим ризиком, оскільки вони вже представлені в невеликій кількості серед населення. Запобігання великій кількості випадків ASCVD може бути раціональним лише тоді, коли ми дійсно розглянемо вживання статинів у осіб з низьким ризиком, навіть якщо потенційно мільярди людей можуть приймати статини.

Переваги терапії статинами перевищують ризики

Згідно з аналізом дослідників з Оксфордського університету, профілактичний ефект статинів у запобіганні інфаркту та інсульту значно перевищує ризик можливих побічних ефектів, і існує серйозний ризик зменшення ліків через страх перед побічними ефектами.

Мета аналізу - допомогти клініцистам, пацієнтам та широкій громадськості прийняти рішення щодо статичної терапії. Результати показують, що такі побічні ефекти, як біль у м’язах, справді трапляються, але у відносно невеликої кількості пацієнтів можна пов’язати виключно з ліками. Критики терапії статинами, однак, кажуть, що здорові люди приймають препарат без потреби, щоб запобігти інфаркту та інсульту.

Дані рандомізованих клінічних випробувань демонструють, що лікування статинами знижує ризик серйозних судинних подій (наприклад, коронарної смерті або інфаркту міокарда, інсульту або коронарної реваскуляризації) на 25 відсотків при кожному (!) Зниженні рівня ЛПНЩ на рік до його постійного прийому. Абсолютна користь терапії статинами залежить від оклюзійного судинного ризику та зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Наприклад, зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 2 ммоль/л за допомогою ефективного і недорогого статину (наприклад, аторвастатину 40 мг на добу) протягом 5 років у 10000 пацієнтів зазвичай запобігає великим судинним подіям приблизно у 1000 пацієнтів з оклюзійною хворобою в анамнезі. (вторинна профілактика - 10% абсолютна користь) та 500 пацієнтів із більш високим ризиком, але ще не страждають судинною подією (первинна профілактика, 5% абсолютна користь).

В результаті лікування статинами ризик судинних змін постійно зменшується під час терапії, тобто внаслідок тривалого лікування швидкість профілактики буде вищою, що буде зберігатися в довгостроковій перспективі.

Ці дуже сприятливі ефекти значно переважають серйозні побічні ефекти, які, як було доведено, спричинені тривалим лікуванням статинами, міопатією (за визначенням, м’язовим болем або слабкістю та значним підвищенням рівня креатинкінази), новим цукровим діабетом та геморагічним інсульт.

Як правило, лікування 10000 пацієнтів протягом 5 років аторвастатином у дозі 40 мг щодня призведе до 5 випадків міопатії, один з яких може погіршитися (рабдоміоліз), якщо лікування не припиняти, або 50-100 нових випадків діабету та 5-10 випадків геморагічний інсульт. Однак несприятливий вплив цих побічних ефектів на серцево-судинні події вже було враховано при оцінці абсолютної користі.

Терапія статинами може викликати симптоматичні симптоми (наприклад, м’язовий біль, м’язова слабкість) у 50-100 пацієнтів, що є абсолютним недоліком від 0,5 до 1% на 10000 пацієнтів протягом 5 років лікування. Проте, плацебо-контрольовані, рандомізовані дослідження чітко продемонстрували, що симптоми болю в м'язах та суглобах, що приписуються терапії статинами, дуже рідко є наслідком лікарської терапії.

Як результат, подальші результати, пов’язані із терапією статинами, істотно не змінять співвідношення користь-ризик, тому існує тривожна тенденція перебільшувати рівень побічних ефектів і, отже, нести відповідальність за неадекватні ліки у осіб із підвищеним ризиком. Це пов’язано з тим, що міопатія та інші симптоми опорно-рухового апарату зазвичай швидко зникають після припинення лікування, але наслідки серцевого нападу або інсульту через невиправдане припинення терапії можуть бути фатальними.