Хосе Аргедас Лопес, Хосе Морено Арая, Алехандра Очоа Паломінос, Хуан Валеріо Рохас, Маріанела Альварадо Салазар, Іваннія Чаваррія Сото, Маріо Кастільо Санчес, Меліса Хіменес Моралес, Андрес Акунья Роман, Хосе Томас Літено

Фонд соціального забезпечення Коста-Рики, Служба гастроентерології. Лікарня Сан-Рафаель-де-Алахуела. Алахуела, Коста-Ріка.

представлення

Acta Gastroenterol Latinoam 2019; 49 (4): 378-380
Отримано: 06.06.2018/Затверджено: 24.06.2019/Опубліковано на www.actagastro.org 17/12/2019

Резюме

Ми представляємо два випадки пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії та Служби внутрішньої медицини, у яких розвинулось дуже рідкісне ускладнення ентерального харчування, таке як медикаментозний безоар на рівні стравоходу. Ми наводимо механізми, задіяні в його патогенезі, щоб уникнути цього. Факторами ризику є: шлунково-стравохідний рефлюкс, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, вживання дієт, що містять казеїн або багато нерозчинних клітковин, та деяких лікарських засобів, таких як гідроксид алюмінію, сукральфат, ніфедипін, аспірин та проносні засоби. У цьому огляді наведено рекомендації щодо його запобігання та управління.

Ключові слова. Безоар, ентеральне харчування, закупорка стравоходу, носогастральний зонд, казеїн.

Непрохідність стравоходу фармакобезоарами: представлення двох випадків та огляд літератури

Резюме

Ми представляємо два випадки прийому пацієнтів до відділення інтенсивної терапії та медичної служби, у яких дуже рідкісне ускладнення ентерального харчування, як і препарат безоара на рівні стравоходу, буде наведено механізми, що беруть участь у його патогенезі, щоб уникнути цього. Факторами ризику є: гастроезофагеальний рефлюкс, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, вживання дієт, що містять казеїн або багато нерозчинних клітковин, та деяких ліків, таких як гідроксид алюмінію, сукральфат, ніфедипін, аспірин та проносні засоби. Будуть наведені рекомендації щодо профілактики та лікування.

Ключові слова. Безоар, ентеральне харчування, закупорка стравоходу, носогастральний зонд, казеїн.

Одним з найбільших досягнень медицини є можливість надання харчової підтримки, яка використовується у двох основних ситуаціях: 1) для досягнення адекватного споживання їжі під час відновлення після хвороби або травми, коли здатність суб'єкта приймати або засвоювати поживні речовини недостатня, і 2) як підтримка організму під час системної реакції на запалення, травму чи інфекцію під час тривалої критичної хвороби. 1

Обструкція стравоходу внаслідок затвердіння ЕН дуже рідкісна. Навчання та лікування безоарів варіюється залежно від типу безоара. Безоари пов’язані зі зміною моторики шлунка, що пов’язано з основним захворюванням, таким як цукровий діабет, ваготомія та вживання в їжу великої кількості клітковини. Більшість безоарів можна вирішити шляхом їх фрагментації ендоскопічно за допомогою щипців або петель, впорскування води під тиском та газованих напоїв з подальшою рідкою дієтою.

Звіт про справу

Випадок 1. 40-річний пацієнт чоловічої статі з наркоманією в анамнезі без інших супутніх захворювань. Він потрапляє до екстреної служби поранення ножового поранення живота, це ускладнюється розподільним шоком та респіраторним дистрес-синдромом, для чого його переправляють до відділення інтенсивної терапії, де йому розпочинають вентиляцію та гемодинамічну підтримку, а також антибіотик лікування поширеного спектру.

На 14 день госпіталізації, коли він отримував ентеральне харчування через носогастральний зонд, він показав непрохідність зонда, яка була вилучена, але її не вдалося переставити. Потрібна ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, і зафіксовано тверді білуваті залишки від середньої третини стравоходу до шлунково-стравохідного з’єднання. Робиться спроба запатентувати стравохід у дві ендоскопічні стадії, використовуючи такі пристрої, як пентапоп та кошик дормії. На другій ендоскопічній стадії його рясно промивали і безоар переносили в шлункову камеру. На наступний день після процедури вона виявила лихоманку, лейкоцитоз та підвищені маркери запалення, для чого підозрювали перфорацію стравоходу та вимагали комп’ютерну торакоабдомінальну томографію, яка показала 4-мм перфорацію стравоходу на рівні дистальної третини стравоходу, без колекцій та даних про медіастиніт або пневмомедіастинум.

Пацієнта оцінює ендоскопіст. Поставляється стравохідний стент. На 13 день після введення у неї спостерігалася кровотеча з верхніх відділів травлення; Була проведена ще одна ендоскопія, яка продемонструвала часткову міграцію стента в шлунок, на додаток до шлункової контактної виразки. Було вирішено змінити позицію стенту, який видалили через місяць без ускладнень.

Його переводять до загальної палати для дотримання процесу толерантності при пероральному харчуванні. На шостий день хворий перебував у стані виписки.

Випадок 2. 58-річний пацієнт чоловічої статі з алкоголізмом, курінням, артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця та хронічною обструктивною хворобою легень без належного контролю над своїми хронічними патологіями.

Він потрапив до лікарні швидкої допомоги через декомпенсацію хронічної обструктивної хвороби легенів, пов'язаної з гострою інфекцією нижніх дихальних шляхів. Розпочато охоплення антибіотиками широкого спектра, незважаючи на те, що вона розвиває дихальну недостатність і потребує допоміжної штучної вентиляції легенів, для чого для початку ентерального харчування встановлюється носогастральний зонд.

За 36 днів перебування в лікарні було задокументовано неможливість проходження ентерального харчування через НГС, для чого було запропоновано ендоскопію верхньої частини травної системи, де спостерігались тверді білуваті залишки, що утворюють чужорідне тіло, яке займає весь просвіт стравоходу (рис. 1). Залишки подрібнюються щипцями пентапопи і частково екстрагуються сплячим кошиком; проводиться рясне промивання Coca Cola ®. Стравохід проникає без супутніх ускладнень. Пацієнт еволюціонує адекватно і в стані виписки.

Фігура 1. Ендоскопічне зображення, що демонструє закупорку стравоходу безоаром.

Обговорення

Безоари - це колекції неперетравленого матеріалу, які накопичуються в травному тракті. Описано три типи безоарів відповідно до їх складу: фітобезоар (рослинні волокна), трихобезоар (волоски) або фармакобезоар (препарати).

Літератури про стравохідні безоари, спричинені ентеральним харчуванням, дуже мало; однак при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зафіксовано 0,3% випадків шлункових безоарів.

Серед патогенезу безоарів ми наводимо: гастроезофагеальний рефлюкс, який сприяє носогастральній трубі, оскільки він викликає розслаблення нижнього стравохідного сфінктера; декубітальне положення пацієнтів, які тривалий час потрапляли до відділення інтенсивної терапії, що обумовлює утворення конкрементів, порушення анатомії та моторики шлунково-кишкового тракту; використання седативних, знеболюючих та антихолінергічних препаратів, які можуть спричинити гіпомотильність гладком'язової клітковини та, як наслідок, затримку евакуації шлунка.

Крім того, деякі ліки, такі як холестирамін, антациди, що містять алюміній, сукральфат, ніфедипін, аспірин, проносні та опіати, пов’язані з утворенням безоарів. Сукральфат має властивості зв’язування білків і може зв’язуватися з компонентами ентерального харчування, утворюючи нерозчинні комплекси.

Щодо НЕ, важливо враховувати молочний білок, який використовується для його приготування, який поділяють на дві фракції, визначені відповідно до його розчинності: 1) сироватка (розчинна частина) та 2) казеїн (нерозчинна фракція). Білок бичачого молока містить 18% сироватки (розчинної), а 82% білка відповідає казеїну (нерозчинному), на відміну від грудного молока, у якого його нерозчинна фракція менша у відсотках, що становить 30%. 2 Рефлюкс шлункової кислоти в просвіт стравоходу призводить до осадження білків у ентеральній формулі. У пацієнтів інтенсивної терапії, іммобілізованих та багатьох з них з механічною вентиляцією легенів, повторюване осадження білка може створити перешкоди в просвіті стравоходу, вторинних щодо EN.

У описаних пацієнтів можна було задокументувати фактори ризику утворення фармакобезоарів, такі як тривалий відпочинок, вживання фентанілу, мінеральної олії, казеїну, морфіну та попереднє вживання кокаїну в одного з пацієнтів.

Як висновок ми пропонуємо, як і інші автори, особливо у пацієнтів інтенсивної терапії, контролювати кількість шлункових залишків та вживати антирефлюксних заходів, таких як підняття голови ліжка до 30º. У випадку, коли необхідно вводити гідроксид алюмінію або сукральфат, будьте суворіші при промиванні СНГ водою. Останнє слід також враховувати при дієтах, збагачених клітковиною, особливо якщо останні нерозчинні. Коли це можливо, назодуоденальну або тонусну кишку слід вводити тим пацієнтам з факторами ризику, а пацієнтам, які потребують тривалого харчування, розглянути можливість проведення черезшкірної гастростомії. 3-6

Деякі заходи профілактики, згідно з Лабораторією стандартів та ліків Фонду соціального забезпечення Коста-Рики:

  • Продукт не слід змішувати з будь-якою їжею/ліками, якщо його вводити в трубці.
  • Продукт не можна зберігати протягом 8 годин у мішку для ентерального годування.
  • Продукт необхідно перевіряти кожні 2 години та гомогенізувати, щоб запобігти утворенню кремового ефекту, вторинного по відношенню до жиру продукту.
  • Якщо в мішку для ентерального введення є осад, продукт слід негайно викинути.

Завершення

Фармакобезоари, вторинні по відношенню до NE, незвичні; однак існують добре задокументовані фактори ризику. Ця стаття пропонує профілактичні заходи, щоб уникнути цього ускладнення.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Фінансовий внесок. У нашій роботі ми не використовували стипендії та будь-яку іншу фінансову підтримку, крім тієї, яку надавав костариканський фонд соціального страхування всім своїм зареєстрованим пацієнтам.

Список літератури

  1. Асоційований епідеміолог. Посібник з метаболічної та харчової підтримки - Аспен - Код: GSMN 001. лютого 2016 р .; 001: 6-7.
  2. Річард Дж. Шенлер. Останнє оновлення за цією темою: 11 липня 2018 р. Харчовий склад жіночого молока для доношених дітей. Доступно в Інтернеті: https://www.uptodate.com/contents/nutritional-composition-of-human-milk-for-full-term-infants?source=history_widget
  3. Ітуралде Яніз Дж., Осеес Мунарріз І, Рольдан Рамірес Дж., Лойназ Бордонабе М, Барадо Хуальде Ж, Зозая Урмента Дж. Непрохідність стравоходу в безоарах, пов’язана з ентеральним харчуванням. Інтенсивна медицина 2000; 24: 81-84.
  4. Esther-Lee M, Arnon R, Sheynkman A, Caine YG, Lysy J. Обструкція стравоходу внаслідок безаару ентерального харчування: Звіт про випадок та огляд літератури Світова ендоскопія шлунково-кишкового тракту 2010; 2: 352-356.
  5. Фернанда Гіл-Альмагро, Франсіско Хав'єр Кармона-Монж. Безоар стравоходу як ускладнення ентерального харчування у критично хворих. Два тематичні дослідження. Інтенсивна та критична допомога 2016 року; 32: 29-32.
  6. Квайба Амір Тауфік, ​​Прадіпта Бхакта, Рохіт Раман Дата, Прадіп Кумар Шарма. Формування стравохідного безоара внаслідок застигання ентерального корму, що вводиться через неправильно розміщений назогастральний зонд: звіт про випадок та огляд літератури Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2012; 50: 188-190.

Листування: Хосе Аргедас Лопес
Служба гастроентерології, лікарня Сан-Рафаель-де-Алахуела, Алахуела, Коста-Рика./Тел .: +506 8334-7224
Електронна адреса: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2019; 49 (4): 378-380