Навіть у першій лінії лікування цього нейродегенеративного захворювання в 2014 році з’явилися нові препарати. Для яких пацієнтів вони призначені? Ми зв’язалися з неврологом, проф. MUDr. Omubomír Lisý, доктор медичних наук., з кафедри неврології медичного факультету СЗУ в Університетській лікарні Братислави - Ружинов.

новини

Професоре, як змінилося лікування розсіяного склерозу?

В даний час ми все ще маємо доступні перший і другий рядки лікування. У першому рядку - препарати, що містять інтерферон бета або глатирамелацетат, до яких додано два нових препарати. У другому рядку - препарат, що містить моноклональну речовину наталізумаб і препарат з діючою речовиною фінголімод. Ця лінія лікування призначена для пацієнтів з дуже активною формою розсіяного склерозу, і їх захворювання погіршується, незважаючи на вже встановлене лікування (перша лінія).

В обох рядках це ліки, які дають пацієнтам протягом тривалого часу. Вони повністю покриваються медичними страховими компаніями, і лікарі призначають їх відповідно до встановлених критеріїв показань, які визначають, у яких випадках пацієнт отримуватиме лікування першої або другої лінії. Звичайно, існують також такі терапії, які показані пацієнтам на короткий проміжок часу, у випадках гострого запалення та раптового погіршення самопочуття. З січня 2015 року будуть доступні два нові препарати у формі таблеток: диметилфумарат та теріфлуномід. Обидва препарати будуть включені в першу лінію розсіяного склерозу.

Яка ефективність нового лікування?

Показано (в клінічних дослідженнях), що диметилфумарат є більш ніж на 50% ефективним у зменшенні кількості нападів порівняно з плацебо. Терифлуномід приблизно на 32% ефективний у зменшенні кількості нападів порівняно з плацебо, що на рівні поточного лікування першої лінії. Однак мушу наголосити, що дані є результатами клінічних досліджень, на основі яких ліки можна було зареєструвати. Вони говорять про середні результати у більшості пацієнтів. Однак лікар приймає рішення на основі індивідуальної оцінки конкретного пацієнта та його труднощів. Нам важливо не тільки зменшити активність нападу, але й те, чи не погіршується стан пацієнта з часом. Це означає, що ми зацікавлені як мінімізувати запальну активність, так і уповільнити дегенеративний процес. Ідеально, коли ліки впливають на всі компоненти цієї хвороби - вогнищеве запалення, а також дифузний енцефаліт та поточні дегенеративні процеси.

Це справжній виклик для нових підходів до лікування. Поточні оцінки більше зосереджуються на тому, чи немає вогнищ та чи є у пацієнта клінічні напади, і це не завжди корелює з тим, чи погіршується стан пацієнта в довгостроковій перспективі. Але це вже питання подальшого розвитку лікування, кращих знань про хворобу, пошуку біомаркерів та дослідження підтипів хвороби. На даний момент, здається, рішення буде комбінованим лікуванням - паралельним протизапальним та антигенеративним. Що принесе майбутнє, ми можемо побачити у другій половині цього десятиліття.

Про ризики лікування, яке проводилося до цього часу, ми вже писали кілька разів у журналі Neuro. Однак які ризики мають ці нові препарати?

У разі диметилфумарату може спостерігатися порушення травлення - у вигляді болю в шлунку, і у деяких пацієнтів протягом першого місяця може розвиватися діарея. На щастя, ці труднощі поступово стихають, і тому це вирішується пацієнтами, які отримують половину дози першого тижня лікування та поступово переходять на повне дозування. Останній, теріфлуномід, досить добре переноситься пацієнтами, і, схоже, ризик полягає в тому, що він не підходить для маленьких пацієнтів, які намагаються вступити в репродуктивний цикл, тобто мати дитину. Отже, він класифікується у категорії X, яка представляє вищий ризик з точки зору тератогенного впливу на плід. Тому він призначений для пацієнтів, які перебувають поза репродуктивним циклом та очікують народження дитини. Це зручна альтернатива ін’єкційному лікуванню - для тих, у кого після ін’єкцій виникають болючі та неприємні реакції.

Таблетована форма лікування розсіяного склерозу обговорюється давно. Ви трохи підказали, чому пацієнти покладають на неї такі надії. Однак ін’єкція менш приємна, ніж здатність ковтати таблетку. Однак при різних інших неврологічних захворюваннях терапевтична терапія виявилася менш ефективною, оскільки препарат проходить через шлунково-кишковий тракт, де частина його дії може бути втрачена або ускладнена, залежно від того, що їдять пацієнти. Це також може бути при розсіяному склерозі?

Ми не передбачаємо ніякої залежності від споживання їжі для цих препаратів. Жодна взаємодія не відома з точки зору всмоктування та дії.

Звичайно, якби у нас була можливість вибрати між ін’єкцією та таблеткою, багато хто вибрав би менш інвазивну. Буде визначено, якому пацієнту пропонується робити ін’єкції, а кому - таблетування?

Пацієнтам завжди було проблемою порівняти лікування та вимагати, щоб його, наприклад, їх сусід по кімнаті був у приймальні. Однак лікар приймає рішення не в конкурентній боротьбі з виробниками ліків, а на основі таких важливих факторів, як активність захворювання та тяжкість нападу. Активність хвороби оцінюється за кількістю запальних відкладень у мозку або за кількістю нападів у пацієнта. Обов’язково слід враховувати вік пацієнта та його здатність дотримуватися схеми лікування.

Рішення про лікування повинно, звісно, ​​відповідати діючим в нашій державі індикаційним обмеженням. Пацієнтам, які зараз отримують ін’єкційну терапію, не потрібні таблетки?

Імуномодулююче лікування підлягає затвердженню медичними страховими компаніями. Це також стосуватиметься нових ліків. Лікування необхідно регулярно переоцінювати, у разі недостатньої ефективності розглядається можливість використання іншого препарату. Надходження нових препаратів розширює наші можливості лікування. Однак у деяких окремих випадках можна розглянути можливість зміни лікування. Відомо, що після введення інтерферонів у деяких пацієнтів розвиваються грипоподібні стани, з якими не всі з них добре справляються, і тому вони відмовляються від цього лікування. Однак вони шкодять своєму здоров’ю. Або, наприклад, у разі непереносимості препарату після ін’єкцій. У цих випадках необхідно спілкуватися зі страховими компаніями та надати необхідну документацію, напр. підтвердження дерматолога про непереносимість ін’єкційного лікування.

Яке управління лікування новими таблетованими препаратами?

Ліки даватимуть один-два рази на день. З точки зору комфорту пацієнта це зручно. Звичайно, якщо ми не враховуємо той факт, що при тривалому вживанні наркотиків пацієнти можуть приймати їх автоматично, а отже, можуть забути, приймали вони препарат чи ні, що може не статися з ін’єкцією. Тому для лікаря є завдання контролювати ефективність лікування. Лише один виробник має пристрій, здатний контролювати впорскування. Однак слід сказати, що таблетована форма лікування є великим комфортом для пацієнтів - саме тому, що вона більш непомітна і швидша.

Варто пояснити, що перехід від одного препарату до іншого не такий простий, як обмін вітамінами. У цьому випадку зміну потрібно спланувати, затвердити, добре продумати ...

Зміна лікування в межах першої лінії можлива порівняно швидко. У другому рядку встановлюються приблизно двомісячні, так звані періоди вимивання, протягом яких рівень ліків в організмі поступово знижується, поки він повністю не зникне. Однак слід мати на увазі, що якщо ми закінчимо один вид лікування і дочекаємось іншого, пацієнт вступає в глухий період, коли він ризикує активувати хворобу. Це може раптово початися відносно швидко, а іноді пацієнт може отримати більш серйозні напади. Ми ніколи не можемо передбачити, як відбудуться зміни. Як і при перебігу хвороби, ми можемо оцінити це лише ретроспективно - на основі тривалого спостереження.

Ми досить довго чекали нових препаратів для лікування розсіяного склерозу, і раптом це було наче мішок, який разом із ними порвали. Що це?

Зараз багато препаратів проходять випробування для лікування розсіяного склерозу, безумовно, понад 50. Перевірка їх ефекту та безпеки вимагає багатьох років, перш ніж препарат можна буде подати до Американської або Європейської Комісії. Останнім часом очікується, що ліки прийдуть за новим принципом дії, який діятиме більш вибірково. Сьогодні ми знаємо, що розсіяний склероз - це суміш різних імунологічних захворювань, і на основі поточних обстежень ми не можемо точно визначити, який тип пацієнта.

В майбутньому пацієнти повинні отримувати лікування на основі біомаркерів, що визначають тип захворювання, та підбирати індивідуальне лікування. Ми розглядаємо розсіяний склероз як епігенетичне захворювання. Це означає, що на генетику припадає лише третина хвороби, а дві третини - це різні інші фактори, що спричинили захворювання.

Що стосується індивідуалізованого лікування, ми вчимося у онкологів та ревматологів, які вже використовують таку терапію. Ми покладаємо на це великі надії, оскільки таким чином ми можемо уникнути багатьох побічних ефектів лікування, а також неефективності лікування. Сьогодні ми покладаємось на середні результати у більшості пацієнтів, у яких розсіяний склероз розглядається як одне однорідне захворювання.

Проф. MUDr. Omubomír Lisý, доктор медичних наук., працює на кафедрі неврології медичного факультету СЗУ в Братиславі. На початку 90-х років обіймав посаду головного експерта Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки з питань неврології (1990 - 1992). Протягом 12 років був головою Словацького неврологічного товариства. Він захищав свою професуру в Чеській Республіці, і його присвоїв Вацлав Гавел. Він отримав почесне громадянство американського міста Джорджія. Він відповідав за створення Європейської федерації неврологічних товариств у Марселі, Франція. Пройшов кілька навчальних перебувань за кордоном. Він представляв Словацьке неврологічне товариство у Всесвітній неврологічній федерації, а також у Європейській федерації неврологічних товариств. Він спеціалізується на електрофізіологічній діагностиці в неврології, а також у спорті. Він описав невідомі досі рефлекторні зв’язки нервових шляхів із зоною скелетних м’язів. В даний час він працює в основному в галузі нейрогенетики та нейроімунології. Володіє кількома світовими мовами, на яких також читає лекції. Він є членом редакційних рад основних періодичних видань та автором понад 300 публікацій та фахових статей.

Ця стаття була опублікована у минулорічному номері журналу Neuro 3-4. Якщо вас цікавить весь журнал, ви можете замовити його, натиснувши на зображення.


Залишити відповідь Скасувати відповідь

Вибачте, ви повинні увійти, щоб залишити коментар.