Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

одиночна

Клінічні шляхи - це інструменти якісного проектування, що протоколізують цілі процеси або широку їх частину, включаючи клінічні та організаційні рішення та дії для всіх залучених фахівців. Клінічні шляхи та карти допомоги були визначені Zander 1 як інструменти клінічного управління, які організовують та визначають послідовність та тривалість втручань усіх типів медичного персоналу та відділів для конкретного типу випадку або його частини.

Примітивні клінічні шляхи були розроблені медсестрами як плани догляду для вдосконалення сестринської допомоги 2,3, але їх подальша еволюція перетворила їх на мультидисциплінарні інструменти, які інтегрують комплекс заходів усіх фахівців, що займаються охороною здоров'я.

ТАБЛИЦЯ 1. Матриця часу

З моменту введення лапароскопічної холецистектомії це лікування було вибором симптоматичного жовчнокам’яної хвороби. Швидке відновлення після втручання призвело до дедалі коротшого періоду госпіталізації. Його застосування нещодавно було опубліковано в режимі великої амбулаторної хірургії 5-7, хоча ця практика не була загальноприйнятою 6 .

Лапароскопічна холецистектомія в нашій лікарні є частим процесом (140-160 на рік), дуже передбачуваним та з великою мінливістю у післяопераційній клінічній допомозі. Це спричинило погано відрегульоване післяопераційне перебування та складне планування роботи та ліжок, що використовуються хірургічною службою. З цих причин ми вирішили розробити та впровадити клінічний шлях лапароскопічної холецистектомії.

Метою даної роботи є представити оцінку клінічного шляху лапароскопічної холецистектомії з моменту її імплантації в нашу службу та порівняти результати з попередньою серією пацієнтів з таким самим процесом до розвитку клінічного шляху.

ТАБЛИЦЯ 2. Критерії оцінки

У березні 2002 р. Клінічний шлях лапароскопічної холецистектомії був впроваджений в хірургічній службі J.M. Моралес Месегер з Мурсії.

Критеріями включення в клінічний шлях були наступні: а) пацієнти з діагнозом жовчнокам'яна хвороба; b) показання до хірургічного втручання та c) прийом, призначений Генеральною хірургічною службою.

Критеріями виключення були: а) висока підозра на холедохолітіаз; б) термінове втручання; в) інтраопераційне виявлення гострого холециститу, і г) наявність супутніх основних хірургічних процесів, вирішення яких буде здійснено в тому ж хірургічному акті.

Клінічний шлях включає наступні конкретні протоколи для цього процесу:

1. Протокол лікування та догляду в найближчий післяопераційний період, який включає:

- Початок пероральної толерантності через 6 год після закінчення хірургічного втручання.

- Сидіння через 6 год після операції.

- Стандартизована схема знеболення з використанням 2 г внутрішньовенно (в/в) метамізолу магнію кожні 8 год або 1 г в/в парацетамолу. кожні 6 год у пацієнтів з алергією на піразолони.

- стандартизована схема протиблювотного режиму з метоклопрамідом 10 мг в/в. кожні 8 годин та ондансетрон 4 мг, якщо виникає нудота або блювота, незважаючи на лікування.

2. Протокол тромбоемболічної профілактики:

–Пацієнти з низьким ризиком тромбоемболічної хвороби: низькомолекулярний гепарин, еноксапарин 20 мг підшкірно (с. К. Д.) За 12 год до операції.

–Пацієнти з помірним або високим ризиком тромбоемболічної хвороби: панчохи з антитромбозом та низькомолекулярний гепарин, еноксапарин 40 мг с.к. За 12 год до операції.

3. Критерії виписки з лікарні:

- Біль контролюється незначними знеболюючими засобами.

- Рани в хорошому стані.

- Адекватна пероральна толерантність.

- Відсутність основних ускладнень.

4. Основні документи:

- Тимчасова матриця, яка відображає послідовність подій та включає в себе вказівки щодо медичних та сестринських заходів, прийому ліків, фізичної активності, дієти та інформації для пацієнта або членів його родини (Таблиця 1).

–Торгова інформація та пояснювальні графічні креслення процесу. Це інформативний документ та деякі креслення, які графічно пояснюють, якою буде послідовність медичних дій, а також діяльність, дієта та очікуваний час виписки з лікарні.

–Варіаційний лист. Він збирає зміни, які можуть мати місце щодо того, що планується у тимчасовій матриці. Вказується рішення, прийняте для кожного конкретного випадку, і коди присвоюються варіаціям, які вважаються найбільш актуальними.

–Показники результатів. Він визначає показники якості, визначені для оцінки результатів клінічного шляху, на основі зазначених стандартів.

–План догляду за кожним етапом догляду за пацієнтами.

-Опитування про задоволення. Він включає вимір сприйманої якості в аспектах охорони здоров'я, лікування та отриманої інформації, аспекти прийому та гостинності, а також відповідність результату очікуванням пацієнта або їх родичів.



Оцінка клінічного шляху була проведена за показниками, створеними спеціально для цього клінічного шляху, та опубліковані та визнані стандарти для аналізу цього процесу (Таблиця 2). Оцінювали ступінь дотримання режиму перебування та порівнювали результати середнього перебування в лікарні з результатами серії до імплантації клінічного шляху за допомогою t-критерію Стьюдента. У нашій лікарні перебування пацієнта вважається таким, коли його приймають о 13:00; отже, день перебування не вважається за день до втручання, оскільки пацієнт приймається о 19:00. Як показники ефективності клінічної допомоги були вивчені побічні явища у пацієнтів серії та кількість повторних госпіталізацій. Як показник задоволеності оцінювали опитування щодо задоволеності пацієнтів та сім'ї, збираючи результати запитань "Чи задовільним було надання допомоги під час прийому?" і "чи здався вам достатнім час, який ви потрапили до лікарні?" Опитування було проведене в день виписки з лікарні та зібрано анонімно у вікні пропозицій на поверсі госпіталізації.

Нарешті, для вимірювання ступеня ефективності клінічного шляху ми використали дані, надані відділом управління нашої лікарні, де аналітичний облік здійснюється за статтями, в яких витрати залежать від персоналу, операційної, матеріалу, лабораторії, тощо, за процесами. Таким чином, ми порівняли середні витрати на процес до та після імплантації клінічного шляху, використовуючи тест t Стьюдента.

Була проаналізована серія із 160 послідовних пацієнтів, оперованих протягом року до початку розвитку клінічного шляху та які відповідали прийнятим критеріям включення. Середнє перебування становило 3,27 ± 2,18 дня. Виникли наступні ускладнення: 1 випадок гемоперитонеуму, який потребував повторної операції, та 2 пацієнти з післяопераційним кишечником, який пройшов консервативно. У серії не було смертності.

Клінічний шлях лапароскопічної холецистектомії був імплантований до нашої лікарні в березні 2002 року. Результати оцінювали з моменту імплантації до лютого 2003 року; За цей період було прооперовано 140 пацієнтів, включених у клінічний шлях. Середнє перебування цих пацієнтів становило 2,2 ± 1,4 доби із статистично значущими різницями (р а) залежно від пацієнта, непереносимості порожнини рота (11 випадків) та неконтрольованого болю (7 випадків); б) залежно від персоналу лікарні порядок лікування не відповідає зазначеному в клінічному шляху (11 випадків), а лікар не виписується із лікарні, коли пацієнт відповідає критеріям (11 випадків) (таблиця 3).

ТАБЛИЦЯ 3. Причини недотримання лікарняних

Протягом цього періоду кількість побічних явищ оцінювали як показник ефективності клінічної допомоги. Результатом цієї оцінки стало представлення 2 випадків крововиливів: в 1 з них була необхідна хірургічна повторна операція, а інша лікується консервативно; 1 пацієнт із самообмеженим біліарним дренажем; 1 випадок декомпенсації серцевої недостатності та 1 випадок гіпоксії. Жоден пацієнт не потребував реадмісії до лікарні. Смерти не було.

Як показник задоволеності оцінювали опитування щодо відношення до пацієнта, зібране під час виписки з лікарні. Покриття становило 71%. 97% пацієнтів ствердно відповіли на запитання "Чи задовільна допомога, отримана під час прийому?" і 78% визнали тривалість перебування в лікарні адекватною.

Як показник ступеня ефективності середню витрату процесу порівнювали у серії пацієнтів до та після використання клінічного шляху. До імплантації клінічного шляху середня вартість однієї процедури становила 2149 ± 768 євро, а після імплантації - 1845 ± 618 євро, що є статистично значущою різницею (p Обговорення

Клінічні шляхи є особливо корисними інструментами у частих процесах, що зазнають необґрунтованої мінливості. Лапароскопічна холецистектомія - це також процес із передбачуваним клінічним перебігом, що полегшує його підготовку та імплантацію, і є ідеальним процесом для початку імплантації системи клінічного шляху в загальній хірургічній службі.

Клінічні шляхи повинні бути розроблені на основі раціонального поєднання досвіду професіоналів та найкращих доступних наукових доказів. Однак лише 15-20% діагностичних або терапевтичних рішень ґрунтуються на доказах 9. Це пов’язано з тим, що немає доказів щодо багатьох клінічних рішень, таких як найкращий середній термін перебування, оптимальний час для видалення стоків, час для початку пероральної толерантності чи найкращий час для початку амбулації. З цієї причини ми рухаємось по місцевості, позначеній порівнянням між лікарнями та демонстрацією того, що захворюваність не збільшується з кожним інноваційним заходом, запровадженим у глобальному оперативному курсі 10. У клінічному шляху, який ми представляємо, протокол надання допомоги у безпосередньому післяопераційному періоді, який включає час початку пероральної толерантності або сидіння, базується на досвіді та клінічному спостереженні, не маючи жодних доказів, що підтверджують ці домовленості. Інші пункти протоколу, такі як схема знеболення та протиблювотного ефекту, базуються на дослідженнях з рівнем доказовості B 11, тоді як протокол антитромбозу базується на дослідженнях із доказами A 12 .

Командна робота особливо важлива при розробці та впровадженні клінічних шляхів. Наш клінічний шлях робить фундаментальний внесок, додаючи доданий план сестринської допомоги, який дозволяє стандартизувати проблеми, цілі та заходи для досягнення цілей та вирішення супутніх проблем. Розробка стандартизованих планів догляду є ще одним етапом процесу стандартизації сестринської допомоги, тобто вона являє собою більш просунутий крок у розробці керівництв, що полегшують сестринську роботу та містять чіткі вказівки 2,3. Стандартизований план допомоги - це конкретний протокол надання допомоги, який підходить для пацієнтів, які мають звичні або передбачувані проблеми, пов’язані з певним процесом 13,14 .

Дотримання професіоналів є фундаментальним питанням для успіху його впровадження. Професіонали часто сприймають клінічний шлях як загрозу професійній автономії. З цієї причини дуже важливо, щоб це був гнучкий інструмент, який збирає всі можливі варіації, які можуть виникнути в клінічному перебігу процесу. Крім того, вони передбачають зміну інерції нормальної роботи та, часто, збільшення бюрократії. Для протидії цим проблемам важливо підвищити обізнаність про правову безпеку, яку передбачає клінічна діяльність в тій чи іншій службі, та полегшити роботу, замінивши звичайні документи іншими, які легше заповнити, замість того, щоб додавати нові документи. може здаватися. У результатах оцінки клінічного шляху, який ми представляємо, ми виявляємо, що важлива частина причин недотримання строків перебування безпосередньо пов’язана з відсутністю прихильності професіоналів (41%). Тому ми вважаємо, що це буде важливою можливістю вдосконалення для професіоналів відчути участь у підготовці та впровадженні для покращення відповідності критеріям оцінки.

Що стосується показників ефективності клінічної допомоги, спостерігається рівень ускладнень, який не перевищує стандартів цього процесу, і, що більш важливо, не було реадмісії, яка могла б попередити про планове перебування менше, ніж бажане.

Опитування, на які відповіли 71% пацієнтів, оцінювались як показники задоволеності. Ми знаємо, що це не дуже високий рівень охоплення, беручи до уваги те, що опитування було зібрано до виписки з лікарні, і також слід враховувати, що це, як правило, передбачає більш сприятливий рівень відповіді, ніж коли на це опитування відповідають з певною часовою відстанню щодо процесу госпіталізації. Незважаючи ні на що, відсоток позитивних відповідей на загальне питання задоволеності є дуже високим (97%). Відсоток позитивних відповідей щодо тривалості перебування в лікарні склав 78%, результат, який, на нашу думку, не є вищим через недостатню обізнаність пацієнтів та їхніх родичів про виписку на наступний день після втручання. Однак жоден пацієнт не відмовився від виписки, як це можна бачити в причинах недотримання режиму перебування (Таблиця 3).

В якості висновків можна сказати, що лапароскопічна холецистектомія є ідеальним процесом для започаткування систематизації клінічних шляхів в хірургічній службі та в лікарні завдяки своїй високій частоті та високій передбачуваності. Включення стандартизованих планів сестринської допомоги є додатковою цінністю для клінічного шляху, який допомагає систематизувати сестринський догляд та догляд. Результати зуміли значно зменшити час перебування в лікарні без збільшення захворюваності та з високим ступенем задоволеності пацієнтів.

Листування: д-р Віктор Сорія Аледо. Буенос-Айрес, 17, 2. о. 30150 La Alberca. Мурсія. Іспанія. Електронна адреса: med018949 @saltalia. com [email protected]

Отримано 1-9-2004 та прийнято 7-12-2004.